郭威醫(yī)師簡介：學習中醫(yī)近十載，醉心方脈之技，推崇仲景之學。本科求學于孔孟之鄉(xiāng)，初窺門徑，又拜師民間中醫(yī)嶺南經(jīng)方流派之陳登科，學得傷寒氣化理論，碩士游學于京城，師從東直門醫(yī)院呼吸科主任張立山，學得經(jīng)方方證妙要，同時跟隨張師之師、第三屆國醫(yī)名師武維屏教授侍診抄方。崇古而不泥古，亦愿學于諸家。現(xiàn)就職山東省中醫(yī)院呼吸科，愿踐行經(jīng)典，求索不息，除病患之苦，揚岐黃之光！

前文已初步分析了小柴胡湯方證、柴胡桂枝湯之用藥配伍以及加減變化，現(xiàn)再就柴胡類方中的大柴胡湯之證治、方義、配伍進行一淺析，以期前后對比而彰其真意。

先列條文。

《傷寒論》辨太陽病篇

103、太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。

136、傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱。無大熱者，此為水結在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。 

165、傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。

辨發(fā)汗后病篇

28、傷寒發(fā)熱。汗出不解。心中痞鞕。嘔吐而下利者。屬大柴胡湯。

辨可下病篇

3、陽明病。發(fā)熱。汗多者。急下之。宜大柴胡湯。（一法用小承氣湯）

6、少陰病。下利清水。色純青。心下必痛?？诟稍镎摺？上轮Ｒ舜蟛窈蟪袣鉁?。

13、病腹中滿痛者。此為實也。當下之。宜大承氣大柴胡湯。

15、腹?jié)M不減。減不足言。當下之。宜大柴胡。大承氣湯。

16、傷寒后脈沉。沉者。內(nèi)實也。下之解。宜大柴胡湯。

17、傷寒六七日。目中不了了。睛不和。無表里證。大便難。身微熱者。此為實也。急下之。宜大承氣大柴胡湯。

18、太陽病。未解。脈陰陽俱停。（一作微）必先振慄汗出而解。但陰脈微（一作尺脈實）者。下之而解。宜大柴胡湯。（一法用調(diào)胃承氣湯。）

21、病人無表里證。發(fā)熱七八日。雖脈浮數(shù)者。可下之。宜大柴胡湯。

27、汗（一作臥）出讝語者。以有燥屎在胃中。此為風也。須下者。過經(jīng)乃可下之。下之若早者。語言必亂。以表虛里實故也。下之愈。宜大柴胡大承氣湯。

28、病人煩熱汗出則解。又如瘧狀。日晡所發(fā)熱者。屬陽明也。脈實者?？上轮Ｒ舜蟛窈蟪袣鉁?。

35、傷寒發(fā)熱。汗出不解。心中痞鞕。嘔吐而下利者。屬大柴胡湯。

36、傷寒十余日。熱結在里。復往來寒熱者。屬大柴胡湯。

辨發(fā)汗吐下后病篇：56、太陽病。過經(jīng)十余日。反二三下之。后四五日。柴胡證仍在者。先與小柴胡。嘔不止。心下急。（一云。嘔止小安。）郁郁微煩者。為未解也。可與大柴胡湯。下之則愈。

《金匱要略》腹?jié)M寒疝宿食病篇

12、按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。

大柴胡湯方

柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升(洗)，生姜五兩(切)，枳實四枚(炙)，大棗十二枚(擘)。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯。

大柴胡條文較多，但是前后籠統(tǒng)觀之，總屬下法，此處就需先明確一個問題，大柴胡到底是否屬于下法？此問亦決定了組成是否有大黃。

或曰，少陽證不可汗、吐、下，此仲景明示之定律也，大柴胡豈可為下？又或曰，此為少陽陽明合病，既有陽明，是兼下法而不是純下法，少陽自可受之。

其實此問題還是出于想當然耳，首先即對于少陽之定義與用方有誤，前在小柴胡湯一文中已有分析（今天只講一首經(jīng)方丨關于小柴胡湯，我是這樣理解的（上）），少陽主方是否為小柴胡湯都有待探討，豈有見柴胡就定為少陽證之理？且看大柴胡之分布，有一條在少陽病篇乎？

或曰仲景文有散軼，錯簡回文，但通過行文來看，大柴胡之條文癥狀與少陽關系實際并不強，若非以錯簡定位此問題，不嫌牽強附會乎？其次再看少陽陽明合病之說，仲景所曰合病、并病、必有其理也，大柴胡湯條文有一條謂之“合病”乎？既然沒有，又是如何就確定大柴胡就是少陽陽明合?。?strong>所以此說問題在于從根本上的定義就是“偽定義”。

所以經(jīng)過上述論證，結論應為：大柴胡即不能硬歸為少陽病，也不能歸為少陽陽明合病，大柴胡就是大柴胡，如果一定要歸類，其甚至可以歸為可下病，即“可下病方”，而不是少陽方或少陽陽明方，那么下與不下的問題自然也有了答案：大柴胡毫無疑問就是下法。

那么是否加大黃的問題也迎刃而解，應加，《金匱》中的方劑組成直接就有大黃從另一面驗證了此問題。既然明確了此問題后就能更順利的理解其他條文。

太陽病篇中：103條，太陽病過經(jīng)后，雖經(jīng)下法，邪氣引入三焦，后柴胡證仍在者，先與小柴胡湯，但仍嘔不止，乃脾胃氣結，心下急，乃中焦郁甚，郁郁微煩者，陽熱郁而上逆，此即為未解，此時就需大柴胡湯下之，可見仲景也認同其是“下”法，而大柴胡正是下中、下焦郁結之水、熱、痰等實邪結氣。

136條即明確點出病機“熱結在里”，再兼往來寒熱者，營衛(wèi)郁于三焦之里也，故治以大柴胡湯之通泄。165條曰傷寒發(fā)熱，出汗仍不解，知熱不在表，心中痞硬，嘔吐而下利者，知熱在中下二焦，脾胃郁結，水熱迫腸也，故予大柴胡湯攻之，通因通用也。

發(fā)汗后病篇僅一條，與太陽病165條相同。可下病篇較多，但總有一個規(guī)律，即需下之時用之，且常常大柴胡湯、大承氣湯并舉，可見其二者之功能上的相似性。

如陽明病需下者，可考慮大柴胡，少陰病，熱結旁流需急下之時，可考慮大柴胡，日晡潮熱，如瘧狀者，屬陽明可下，可考慮大柴胡湯，腹?jié)M痛需下者，可考慮大柴胡，內(nèi)實需下者，可考慮大柴胡湯，胃中有燥屎者，可考慮大柴胡湯，目中不了了者，亦屬實熱內(nèi)擾，亦可考慮大柴胡湯。如上之類，均是大承氣、大柴胡均可用之之狀。

后文中有一些特殊類型，如無里證，但發(fā)熱者，脈即使浮數(shù)，也可用下法，但此時仲景未用大柴胡、大承氣并舉，全因此時之下，因脈浮之故，還需有柴胡、生姜解外之能，故而用大柴胡而不用大承氣。其與條文亦與太陽病篇相同，汗吐下病篇條文亦與太陽病篇相同，不做贅述。

再看金匱，條文位列腹?jié)M寒疝宿食病篇，曰“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”，此即典型腹證，醫(yī)者按患者心下，反應滿痛，此可判斷為實，實在中焦，可下，以大柴胡湯主之，亦證明其屬下法。

綜上可知，大柴胡之證總屬可下之證，不能歸為少陽、亦不能歸為少陽、陽明合病，病機實為邪氣結聚，結實在心下，甚或中下二焦，邪氣性質(zhì)為熱、水、痰、燥屎等，其病理表現(xiàn)因邪在三焦之因，可內(nèi)（吐利）可外（寒熱），治法則即以通下為主，兼調(diào)三焦，行陽氣，清郁熱，以大柴胡湯為治。

至于大柴胡湯具體組成，及與大承氣之區(qū)別、臨床應用，留在下次再講。