目的：由于丘腦枕位置深在，周圍重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)和動(dòng)靜脈血管關(guān)系復(fù)雜，顯露此處仍是挑戰(zhàn)。本研究對(duì)顯露丘腦枕部不同部位的手術(shù)入路進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)內(nèi)鏡輔助外科顯微鏡顯露該區(qū)域的有效性。

方法：觀察5個(gè)入路對(duì)6例福爾馬林固定的成人尸頭進(jìn)行丘腦枕顯露：4例幕上入路，1例幕下入路，每個(gè)入路同時(shí)使用手術(shù)顯微鏡和0°及45°的硬質(zhì)內(nèi)鏡。

結(jié)果：丘腦枕的表面被其后方環(huán)繞的穹隆和脈絡(luò)膜裂分成側(cè)腦室面和內(nèi)側(cè)的腦池面。而內(nèi)側(cè)腦池面所在部位進(jìn)一步分為上下兩部，頂上小葉入路適于顯露腦室和腦池上部的病變。經(jīng)縱裂楔前葉和后方經(jīng)胼胝體入路適于顯露構(gòu)成房部前界的丘腦枕和相鄰腦池部的病變。經(jīng)后縱裂經(jīng)天幕入路適于顯露腦池下部的病變，經(jīng)幕下小腦上入路適于顯露腦池內(nèi)下部的病變。顯微鏡能夠?qū)η鹉X枕的腦室和腦池表面及鄰近的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行滿意顯露，內(nèi)鏡能對(duì)丘腦枕和毗鄰結(jié)構(gòu)進(jìn)行多角度和更為廣泛的顯露。

結(jié)論：內(nèi)鏡結(jié)合顯微外科技術(shù)能夠滿意顯露丘腦枕部。

丘腦枕是丘腦最后方的最大核團(tuán)，也是腦部手術(shù)最難以到達(dá)區(qū)域之一。該處可以發(fā)生海綿狀血管畸形、動(dòng)靜脈畸形和腦膠質(zhì)瘤等病變。丘腦枕毗鄰縱裂，部分位于側(cè)腦室，部分位于小腦幕切跡后部的腦池。由于丘腦枕所在區(qū)域解剖復(fù)雜，顯露該處的手術(shù)適應(yīng)癥具有爭(zhēng)議，手術(shù)入路一直面臨挑戰(zhàn)。然而，這一區(qū)域諸如邊界清楚的膠質(zhì)瘤、出血?jiǎng)屿o脈畸形和海綿狀血管畸形等病變適于采用手術(shù)治療。文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)鏡具有手術(shù)切口較小、解剖損傷較少、牽拉較輕、局部顯露更細(xì)微等優(yōu)點(diǎn)，因此對(duì)于深部的解剖顯露，較顯微鏡操作更具優(yōu)勢(shì)。然而，內(nèi)鏡顯露丘腦枕的入路尚無報(bào)道。

方法

對(duì)6例福爾馬林固定并且灌注彩色硅膠的成人尸頭進(jìn)行丘腦枕的解剖和手術(shù)入路觀察。幕上入路包括頂上小葉入路、后縱裂經(jīng)楔前葉入路、后縱裂經(jīng)胼胝體入路、后縱裂經(jīng)小腦幕入路。采用手術(shù)顯微鏡和硬質(zhì)內(nèi)鏡對(duì)到達(dá)丘腦枕各部位的所有入路進(jìn)行相關(guān)可見的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)觀察。在本研究中，丘腦枕被穹隆和脈絡(luò)膜裂分成腦室部和腦池部?jī)蓚€(gè)部位。在放大3-40倍的術(shù)野下進(jìn)行手術(shù)顯微鏡（Carl Zeiss AG公司）下解剖。

采用18cm的Hopkins內(nèi)鏡（Karl Storz GmbH & Co公司），選擇直徑4mm的0°和45°光學(xué)鏡和直徑2.7mm的30°光學(xué)鏡進(jìn)行解剖，內(nèi)鏡帶有固定臂，連接氬氣光源及高清照相機(jī)。

結(jié)果

丘腦枕的顯微外科解剖

丘腦枕有一個(gè)側(cè)腦室面和一個(gè)面對(duì)四疊體池和環(huán)池的腦池面，兩個(gè)面被環(huán)繞丘腦枕上、后、下表面的穹隆腳和脈絡(luò)膜裂分開（圖1-3）。腦池部又分為上下兩部。幕上或幕下的手術(shù)入路的選擇取決于病變部位。

丘腦是一個(gè)卵圓形的核團(tuán)，大體位于基底節(jié)和中腦之間的小腦幕切跡處（圖1-3）。丘腦枕由丘腦向后突入側(cè)腦室房部、臨近的側(cè)腦室體部和顳角，以及四疊體池內(nèi)。丘腦枕的前上界為一條假想的垂直于松果體前緣的水平線（圖2A）。前下界為內(nèi)外側(cè)膝狀體的前緣。內(nèi)囊后肢以及沿尾狀核和丘腦之間的丘腦紋狀體溝走行的終紋形成丘腦枕的外側(cè)界。丘腦枕的內(nèi)下表面正對(duì)環(huán)池和四疊體池（圖1C）。上下丘位于丘腦枕的內(nèi)下方（圖2和3）。 

經(jīng)后縱裂到達(dá)丘腦枕的入路將遇到胼胝體壓部后緣，丘腦枕位于壓部的下方。沿入路指向壓部的前下方，在中線以及成對(duì)丘腦枕下半部的內(nèi)側(cè)面，將遇到松果體（圖2B）。在四疊體池的外側(cè)，丘腦枕稍向后方的松果體后端方向突起。在四疊體池的外側(cè)壁僅能顯露少許丘腦枕腦池面的下內(nèi)側(cè)部分。大部分的腦池面的外側(cè)部隱藏于枕葉前方，只有通過牽拉才能顯露。由于壓部跨過丘腦枕的上方和后方，因而沿較高的入路將指向壓部的上表面，沿較低的入路將經(jīng)過壓部的后部。

穹隆腳和脈絡(luò)膜裂在丘腦枕的腦池面和腦室面之間環(huán)繞其上、后和下面（圖1,2B, 3C, 和3D）。脈絡(luò)膜裂是一個(gè)位于穹窿腳和丘腦之間的狹窄“C”型裂隙，脈絡(luò)叢附著于這一裂隙。丘腦枕的腦池面對(duì)著四疊體池，如果手術(shù)入路經(jīng)過側(cè)腦室體部后方和房部，可以通過打開脈絡(luò)膜裂來進(jìn)行顯露腦池面。與之相關(guān)的另一重要解剖結(jié)構(gòu)是距狀溝，在丘腦枕下緣水平，距狀溝走行的前端與扣帶回峽部和海馬旁回的連接處相交。在枕葉前緣和丘腦枕的腦池面之間，四疊體池的裂隙向外側(cè)延伸至腦池面和腦室面之間的被穹隆環(huán)繞的丘腦枕部。海馬旁回和扣帶回峽部的連接處構(gòu)成了面對(duì)丘腦枕腦池部的上述腦池裂隙的后界（圖1-3）?？蹘锨岸饲腥氩⑶覍⒖蹘Щ睾秃ｑR旁回部分隔離的部位即上述連接處。穹隆腳的后內(nèi)側(cè)緣向后延伸并且融入與扣帶回峽部交界的枕葉皮層。

脈絡(luò)膜后動(dòng)脈依次從下，后，上方經(jīng)過丘腦枕的腦池面，同時(shí)依次于穹隆傘部、腳部和體部水平在脈絡(luò)膜裂內(nèi)走行，依次為側(cè)腦室顳角，房部，體部的脈絡(luò)叢供血。脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈起源于大腦后動(dòng)脈近端的后內(nèi)側(cè)面，繞過丘腦枕腦池面進(jìn)入脈絡(luò)膜裂，進(jìn)一步向腹側(cè)走行（圖3B）。脈絡(luò)膜后外側(cè)動(dòng)脈從位于四疊體池和環(huán)池的大腦后動(dòng)脈發(fā)出，在脈絡(luò)膜裂中繞過丘腦枕的后內(nèi)側(cè)面，為房部的脈絡(luò)叢和丘腦枕供血（圖3B）。

環(huán)繞丘腦枕的重要靜脈包括大腦內(nèi)靜脈、基底靜脈和枕內(nèi)靜脈及Galen靜脈的其他分支。大腦內(nèi)靜脈沿大腦半球內(nèi)側(cè)面走行，引流大腦半球深部的血液。枕內(nèi)靜脈經(jīng)過丘腦枕腦池面的后方，引流距狀溝前部區(qū)域的血液（圖2C, 3B, and 3D）。大腦后動(dòng)脈分叉后形成頂枕動(dòng)脈和距狀動(dòng)脈，在丘腦枕下方發(fā)出環(huán)繞中腦并且經(jīng)過四疊體池外側(cè)部的分支。

圖1丘腦枕的神經(jīng)關(guān)系 A：后面觀經(jīng)過枕葉的冠狀切面顯露側(cè)腦室房部和四疊體池。被穹隆腳分隔的丘腦枕的腦室部和腦池部均被顯露。通過切除海馬旁回和扣帶回峽部顯露丘腦枕的腦池部。松果體位于壓部的下方。上丘位于丘腦枕的下內(nèi)側(cè)。 B和C：逐步顯露右側(cè)丘腦枕的腦池部。經(jīng)過右枕葉的冠狀切面（B）。丘腦枕的腦室面于側(cè)腦室房部顯露。丘腦枕的腦池部被穹窿腳和扣帶回峽部遮擋。距狀溝的前端在海馬旁回和扣帶回峽部之間向前延伸。穹隆腳的后內(nèi)側(cè)緣融入扣帶回峽部。扣帶回峽部所在區(qū)域切除之后的右枕葉冠狀切面（C）。丘腦枕外側(cè)位于房部前壁，內(nèi)側(cè)位于四疊體池。外側(cè)膝狀體，丘腦枕的組成部分之一，從丘腦枕的下表面向下延伸至環(huán)池的頂部。D和E：逐步顯露右側(cè)半球的后內(nèi)側(cè)部。顯露丘腦枕腦池部的下內(nèi)側(cè)緣，直至松果體的右側(cè)。距狀溝從枕極開始向前延伸，沿著丘腦枕和松果體的下緣，到達(dá)海馬旁回和扣帶回峽部之間。綠色虛線沿著距狀溝延伸（D）。打開枕葉的內(nèi)側(cè)面顯露側(cè)腦室房部（E）。

圖2 丘腦枕的解剖關(guān)系 A上面觀保留左側(cè)穹隆和脈絡(luò)叢，切除右側(cè)相應(yīng)組織。丘腦枕從側(cè)腦室后部沿著側(cè)腦室房部前壁到達(dá)包含了膝狀體的丘腦枕較低的腦池面。丘腦枕的腦室部（藍(lán)色陰影）位于脈絡(luò)膜裂外側(cè)。丘腦枕的腦池部深藏于穹隆的內(nèi)側(cè)面（紅色陰影）。B丘腦枕的后上面觀松果體位于丘腦枕內(nèi)側(cè)面的下部之間，突出于上丘上部。右側(cè)穹隆腳從脈絡(luò)膜裂分離移除，脈絡(luò)膜裂即劃分丘腦枕的腦池面（紅色陰影）和腦室面（藍(lán)色陰影）的邊界。C：右側(cè)丘腦枕的后外側(cè)觀。由穹隆腳分界的丘腦枕的腦室部（藍(lán)色陰影）和腦池部（紅色陰影）被顯露。于四疊體池顯露大腦內(nèi)靜脈和枕靜脈。D：右側(cè)大腦半球的內(nèi)側(cè)面觀。胼胝體和穹隆的體部已被切除。穹隆腳環(huán)繞著丘腦枕對(duì)應(yīng)房部的腦室面。丘腦枕突入側(cè)腦室房部和四疊體池。胼胝體壓部的后方跨過丘腦枕和松果體的后緣。距狀溝的前端在丘腦枕的后下緣將扣帶回峽部和海馬旁回分開。E：下面觀外側(cè)膝狀體的前緣位于丘腦枕的下外側(cè)緣。丘腦枕面對(duì)著四疊體池和環(huán)池。

圖3 丘腦枕的解剖關(guān)系 A:內(nèi)側(cè)面觀右側(cè)房部和丘腦枕的腦池面已經(jīng)顯露。沿著松果體前緣 (綠色虛線) 的冠狀面向丘腦枕的前上緣延伸。松果體位于丘腦枕下部的內(nèi)側(cè)以及壓部后緣的前方。B:下面觀在四疊體池和環(huán)池顯露丘腦枕的腦池部。大腦后動(dòng)脈的距狀溝支經(jīng)過該腦池。右側(cè)基底靜脈、左側(cè)大腦內(nèi)靜脈以及起源于大腦后動(dòng)脈的脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)動(dòng)脈均被顯露。C：上面觀右側(cè)大腦半球經(jīng)過側(cè)腦室體部水平的軸位截面。脈絡(luò)叢，穹隆腳，和脈絡(luò)膜上靜脈已被顯露。穹隆腳環(huán)繞丘腦枕的后面，向上內(nèi)側(cè)凸向壓部。脈絡(luò)膜裂是穹隆腳和丘腦枕腦室部之間的一個(gè)狹窄的裂縫，脈絡(luò)叢附著于脈絡(luò)膜裂。D：放大的上面觀打開脈絡(luò)膜裂，向內(nèi)側(cè)移開穹隆，顯露松果體、丘腦枕的腦池部和脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈。大腦內(nèi)靜脈經(jīng)過丘腦枕內(nèi)側(cè)。

到達(dá)丘腦枕的入路

頂上小葉入路

頂上小葉入路到達(dá)側(cè)腦室房部上方和體部后方之間的丘腦枕表面以及丘腦枕腦池面的上部。該入路首先顯露側(cè)腦室體部的后方和鄰近的房部，接著依次打開脈絡(luò)膜裂、同側(cè)穹隆或者穹窿后方房部的內(nèi)側(cè)面，最后到達(dá)丘腦枕的腦池面（圖4B和C）。內(nèi)囊后肢是這一顯露的外側(cè)界。在四分之三俯臥位，臉朝向地面，使頂部處于最高位置，打開硬膜，蒂部朝向上矢狀竇，沿頂上小葉至側(cè)腦室體部后方和房部的方向切開皮層（圖4A），內(nèi)鏡路徑同顯微鏡。該入路的缺點(diǎn)在于有可能損傷視放射和語(yǔ)言傳導(dǎo)通路，在非優(yōu)勢(shì)半球的損傷引發(fā)空間視覺障礙，在優(yōu)勢(shì)半球的損傷引起失語(yǔ)。

顯微鏡下視野

首先顯露的是位于側(cè)腦室體部后方和房部的丘腦枕表面、脈絡(luò)叢、脈絡(luò)膜裂和穹隆腳（圖4B）。為了避免損傷穹隆同時(shí)保證足夠的手術(shù)空間，必須充分打開脈絡(luò)膜裂以便在穹窿和丘腦枕之間向前方和側(cè)方顯露。然后，向內(nèi)側(cè)和后方牽拉穹窿后，可以顯露同側(cè)大腦內(nèi)靜脈和基底靜脈、腦池段大腦后動(dòng)脈和脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、松果體、四疊體池以及環(huán)池后部（圖4C）。該入路較難顯露對(duì)側(cè)大腦內(nèi)靜脈，滑車神經(jīng)，小腦幕緣和外側(cè)膝狀體。顯微鏡下丘腦枕的腦室面以及丘腦枕的腦池部上表面和外側(cè)表面均能獲得滿意的顯露。中間帆構(gòu)成三腦室頂，在松果體的前方經(jīng)過中間帆能夠顯露大腦內(nèi)靜脈和脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的的走行。顯微手術(shù)適用于侵及四疊體池的腫瘤，同時(shí)適于向腦外生長(zhǎng)進(jìn)入腦池的腫瘤，如果腫瘤長(zhǎng)入側(cè)腦室體部后方和房部也適用。

內(nèi)鏡下視野

采用0°內(nèi)鏡能很好地觀察丘腦枕腦池部和腦室部的上部，接著向內(nèi)側(cè)經(jīng)過脈絡(luò)膜裂移動(dòng)0°內(nèi)鏡來觀察脈絡(luò)膜后動(dòng)脈、大腦內(nèi)靜脈、上丘和松果體（圖4D）。無需進(jìn)一步牽拉即可觀察對(duì)側(cè)大腦內(nèi)靜脈。經(jīng)過脈絡(luò)膜裂向前移動(dòng)45°內(nèi)鏡的尖端沿穹隆能很好地觀察四疊體池內(nèi)的上丘。向內(nèi)側(cè)移動(dòng)45°內(nèi)鏡顯露松果體、大腦內(nèi)靜脈和脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，同時(shí)較顯微鏡能更好地觀察松果體、大腦內(nèi)靜脈、上丘和面對(duì)三腦室后方的丘腦枕表面。向外側(cè)移動(dòng)成角內(nèi)鏡能更好地觀察毗鄰脈絡(luò)膜裂的四疊體池，尤其是脈絡(luò)膜后動(dòng)脈。在丘腦枕的下方向外側(cè)移動(dòng)45°內(nèi)鏡，能很好地觀察外側(cè)膝狀體，而這一結(jié)構(gòu)在顯微鏡下很難觀察到（圖4E）。0°和45°內(nèi)鏡能向外側(cè)、內(nèi)側(cè)和下方拓展對(duì)丘腦枕腦池部的觀察。盡管提供視野與顯微鏡相同，內(nèi)鏡還有兩個(gè)優(yōu)勢(shì)。一個(gè)優(yōu)勢(shì)是更好地觀察丘腦枕的腦池表面的內(nèi)側(cè)和外側(cè)邊界。另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是在脈絡(luò)膜后動(dòng)脈環(huán)繞枕丘腦枕時(shí)控制其近端。Morcos和Kaibara報(bào)道一些丘腦枕背側(cè)的動(dòng)靜脈畸形有來自脈絡(luò)膜裂的動(dòng)脈供血。在顯微鏡和內(nèi)鏡下整個(gè)丘腦枕的腦室部都能觀察。

圖4 頂上小葉入路 A：插圖顯示頭皮切口（紅色曲線）。皮層切口跨過頂上小葉（黑色虛線）。B：顯微鏡觀察側(cè)腦室穹隆腳的外側(cè)緣、脈絡(luò)膜裂以及跨過丘腦枕腦室部的內(nèi)側(cè)緣的脈絡(luò)叢。丘腦枕的腦池部隱藏于穹隆腳的下方。C：顯微鏡下打開脈絡(luò)膜裂，向內(nèi)側(cè)牽拉穹隆，顯露丘腦枕的腦池面。D：0°內(nèi)鏡下打開脈絡(luò)膜裂。丘腦枕腦池面的上和內(nèi)側(cè)表面、大腦內(nèi)靜脈、脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和松果體均被顯露。E：45°內(nèi)鏡向外側(cè)在丘腦枕的下面經(jīng)過脈絡(luò)膜裂，指向外側(cè)膝狀體和上丘。

后縱裂經(jīng)楔前葉入路

后縱裂經(jīng)楔前葉入路打開枕葉內(nèi)側(cè)面的楔前葉（圖5A），接著在比頂上小葉入路稍低和更后方的水平進(jìn)入房部?jī)?nèi)側(cè)壁。這條入路要求打開脈絡(luò)膜裂顯露鄰近的丘腦枕腦池面。由于入路指向半球的內(nèi)側(cè)面，丘腦枕腦室面在打開房部以前即可顯露。入路中，病變側(cè)的楔前葉可以通過向下推移而離開大腦鐮。該入路需要進(jìn)一步的牽拉枕葉內(nèi)側(cè)面，提供狹窄的手術(shù)通道和入路的角度。一個(gè)可以減少牽拉的方法是使丘腦枕置于倚靠楔前葉的位置，這樣在引流腦脊液后同側(cè)枕葉下沉即遠(yuǎn)離大腦鐮而避免牽拉。如同顯微鏡入路一樣，內(nèi)鏡路徑經(jīng)楔前葉表面的皮層切開處指向側(cè)腦室體部后方和房部。然而，對(duì)于內(nèi)鏡來說，一旦進(jìn)入房部，進(jìn)一步的腦牽拉是不需要的。

顯微鏡下觀察經(jīng)過楔前葉解剖首先顯露的結(jié)構(gòu)是丘腦枕的房部表面和沿著脈絡(luò)膜裂走行的結(jié)構(gòu)（圖5B）。從房部打開脈絡(luò)膜裂顯露上部和鄰近后部的丘腦枕腦池面，但是由于路徑方向由外向內(nèi)，下方和內(nèi)側(cè)表面的顯露將受限（圖5C）。在經(jīng)過縱裂的入路中，顯露房部?jī)?nèi)側(cè)壁之前可以先顯露丘腦枕腦池面。同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈、上丘和脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈同樣能顯露。第三腦室、滑車神經(jīng)和外側(cè)膝狀體較難顯露。經(jīng)過腦室的路徑從內(nèi)向外，因此即使打開脈絡(luò)膜裂或者鄰近的大腦半球內(nèi)側(cè)面，環(huán)池和四疊體池內(nèi)的結(jié)構(gòu)也顯露有限。顯微鏡相比內(nèi)鏡的一個(gè)主要局限是只能提供狹窄的路徑和操作角度。

內(nèi)鏡下觀察 0°內(nèi)鏡能滿意顯露側(cè)腦室體部后方、房部和鄰近的丘腦枕腦池面（圖5D）。從房部經(jīng)過脈絡(luò)膜裂前移0°內(nèi)鏡來顯露松果體、脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈和大腦內(nèi)靜脈（圖5D）。向內(nèi)側(cè)移動(dòng)45°內(nèi)鏡能增加上丘的顯露。在丘腦枕下方向外側(cè)移動(dòng)45°內(nèi)鏡顯露外側(cè)膝狀體，在處理血管病變時(shí)，能實(shí)現(xiàn)在近端控制環(huán)池和四疊體池內(nèi)的大腦后動(dòng)脈和脈絡(luò)膜后動(dòng)脈（圖5E）。0°和45°內(nèi)鏡都能滿意顯露丘腦枕腦池部上方的外側(cè)和內(nèi)側(cè)表面。

圖5 后縱裂經(jīng)楔前葉入路 A：切開右側(cè)楔前葉皮層（黑色虛線）進(jìn)入房部。插圖示皮膚切口（紅色曲線）。B：顯微鏡下觀察側(cè)腦室。穹隆腳、脈絡(luò)膜裂、脈絡(luò)叢和丘腦枕的腦室部被顯露。與上面圖3所示的頂上小葉入路相比，該入路進(jìn)入側(cè)腦室的角度稍低并且由內(nèi)側(cè)向外側(cè)顯露。C：顯微鏡下打開脈絡(luò)膜裂顯露丘腦枕的腦池面和上丘。D：0°內(nèi)鏡視野下顯露丘腦枕腦池部的后面和內(nèi)側(cè)面以及上丘。E：45°內(nèi)鏡的鏡面向外顯露位于脈絡(luò)膜后外側(cè)動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈前下緣的外側(cè)膝狀體。

未完待續(xù)---