酮癥酸中毒是糖尿病的種嚴(yán)重急性并發(fā)癥。代謝紊亂發(fā)展至脂肪分解加速、血清酮體超過(guò)正常(2毫摩爾/升)時(shí)為酮血癥,當(dāng)酮酸積聚而發(fā)生代謝性酸中毒時(shí)稱為酮癥酸中毒。此時(shí)除尿糖呈強(qiáng)陽(yáng)性外,血酮常在5毫摩爾/升以上,如病情嚴(yán)重發(fā)生昏迷時(shí)則稱為糖尿病性昏迷。在胰島素問(wèn)世前,酮癥酸中毒是糖尿病主要死亡原因,死亡率高達(dá) 60%~70%,目前仍在 1%~5%, 特別是老年病人,容易脫水引起血容量不足,血壓下降甚至循環(huán)衰竭等嚴(yán)重后果。

患者在發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒昏迷前是有先兆的,表現(xiàn)為疲倦、明顯厭食、惡心、嘔吐、極度口渴、尿量顯著多于平時(shí);還常出現(xiàn)頭暈、頭痛、表情淡漠、嗜睡、煩躁,呼吸加深加快;呼出的氣體中帶有爛蘋果味。病情進(jìn)一步惡化,則尿量減少、皮膚干燥、眼球下陷、脈搏細(xì)弱快速而且不規(guī)整、血壓下降、四肢冰冷。少數(shù)病人可出現(xiàn)腹部劇痛,常被誤診為急腹癥。誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的主要原因主要為感染、飲食或治療不當(dāng)及各種應(yīng)激因素。

急性感染 是糖尿病酮癥酸中毒的重要誘因,呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚感染常見,且以冬春季發(fā)病率較高。急性感染又是糖尿病酮癥酸中毒的合并癥,二者互為因果,形成惡性循環(huán)。

治療不當(dāng) 如中斷藥物(尤其是胰島素)治療、藥量不足及抗藥性產(chǎn)生等,尤其是1型糖尿病病人停用或減少胰島素劑量,?？梢鹛悄虿⊥Y酸中毒。2型糖尿病病人長(zhǎng)期大量服用苯乙雙胍,尤其肝、腎功能不佳時(shí)易誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒;也有報(bào)道大劑量噻嗪類利尿劑誘發(fā)者。

飲食失控和(或)胃腸道 如飲食過(guò)量 、過(guò)甜(含糖過(guò)多)、酗酒、嘔吐、腹瀉等。

其他應(yīng)激 嚴(yán)重外傷、麻醉、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或腦血管意外等造成的升糖激素水平升高,交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的增加,加之飲食失調(diào),均易誘發(fā)酮癥酸中毒。糖尿病酮癥酸中毒是可以預(yù)防的,尤其是1型糖尿病不能隨意中斷胰島素治療或減少胰島素劑量,且胰島素必須注意妥善保存(2℃~8℃),尤其是夏季高溫季節(jié)以免失效。2型糖尿病病人,應(yīng)防止各種誘因的發(fā)生,尤其是感染和應(yīng)激反應(yīng)等。不論是1型還是2型糖尿病,即使在生病期間如發(fā)熱、厭食、惡心、嘔吐等,也不能因進(jìn)食少而停用或中斷胰島素治療。糖尿病合并輕度感染,應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖、血酮或尿酮體;合并急性心肌梗死、急腹癥手術(shù)及重度感染時(shí),應(yīng)及時(shí)給予胰島素治療。重度2型糖尿病用口服降血糖藥物失效者,應(yīng)及時(shí)換用胰島素治療,以防酮癥酸中毒的發(fā)生。

對(duì)昏迷、脫水兼酸中毒、休克的患者,特別對(duì)原因不明、呼吸有酮味、血壓低而尿量仍較多的病人,均應(yīng)警惕糖尿病酮癥酸中毒存在的可能性。嚴(yán)重的糖尿病酮癥酸中毒,會(huì)有胰腺的血液循環(huán)障礙,血淀粉酶、脂肪酶不同程度地升高,胰腺CT沒(méi)有胰腺炎的表現(xiàn)卻有急性腹痛。

另外,脫水導(dǎo)致腸道缺血、缺氧;酸中毒本身及酸中毒時(shí)的低鉀也會(huì)引起腹痛。有的為糖尿病合并糖尿病酮癥酸中毒單獨(dú)存在;有的為糖尿病合并尿毒癥、腦血管意外等其他疾病所致昏迷;有的或因其他疾病昏迷后又誘發(fā)了酮癥酸中毒等。對(duì)于輕度的酮癥酸中毒患者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食進(jìn)水,用足胰島素,以利血糖的下降和酮體的消除;中度或重度酮癥酸中毒應(yīng)用小劑量胰島素療法,必要時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡,不僅有利于酮癥酸中毒的治療及緩解,且可預(yù)防酮癥酸中毒復(fù)發(fā)。

潘軍 / 文 陳海 / 圖