附子 , 大辛 , 大熱, 有毒 ,歸心 、腎 、脾而善通十二經(jīng)。《傷寒論》用附子者凡 36 見 ,涉及條文33 條 , 方證20 個(gè) , 方后加減法3處 ,施治多種病證 。其配伍精當(dāng) 、園機(jī)活法,足為臨證師表 。筆者對(duì)其運(yùn)用 , 初探如下。

1 　溫里散寒 回陽救逆
    四逆湯以附子為君并伍干姜 、炙甘草而成, 在《傷寒論》少陰病寒化證中運(yùn)用甚多 。如 323 條 : “少陰病 , 脈沉者, 急溫之 , 宜四逆湯”。凡汗 、吐 、下后見 “下利清谷”、“厥逆”、“脈微欲絕”或虛陽外越之發(fā)熱等陽氣大傷 、陰寒內(nèi)盛者均以四逆湯回陽救逆 。表里證相兼而里陽虛衰者 , 先用四逆湯急救其里。此外 , 還見于陽虛而寒飲不化 (324 條) , 陽衰陰盛致厥 (353、 354 條) 以及霍亂亡陽(388、389 條) 等 ?？傊?, 四逆湯為回陽救逆之總方, 附子大辛大熱 , 為補(bǔ)益命門真火之第一要藥, 走而不守 , 能迅達(dá)內(nèi)外以溫陽逐寒, 力挽沉疴 。而“附子無姜不熱”, 故配干姜守而不走 , 溫中復(fù)陽, 更佐炙甘草溫養(yǎng)扶正 , 三藥并驅(qū), 可見仲景處方之精當(dāng) 。
　　在四逆湯基礎(chǔ)上 , 仲景另制四逆湯類方隨證選用。如四逆加人參湯 , 用于霍亂后“惡寒脈微而復(fù)利, 利止亡血”之亡陽脫液證 (385條) , 以四逆湯回陽救逆 , 并加人參益氣生津。如里寒太甚 , 格陽于外之真寒假熱證 , 見“下利清谷”、“里寒外熱”、“汗出而厥”等 (317、370 條) , 證勢(shì)較重 , 則于四逆湯中加重附子用量 , 倍用干姜, 即通脈四逆湯 , 急散內(nèi)寒、以拯陽氣 。通脈四逆湯加豬膽汁而成通脈四逆加豬膽湯 , 用于吐利交作致陽氣衰 、陰液竭之“汗 出 而 厥 , 四 肢 拘 急 不 解 , 脈微 欲 絕 者”(390 條) , 以通脈四逆湯重劑回陽 , 加豬膽汁苦寒和陰 , 且有引陰入陽的反佐之妙。如為少陰病虛寒下利證 (314 , 315 條) , 則用白通湯 ,以蔥白通陽散寒 , 姜附回陽救逆。病情發(fā)展 ,不僅“利不止”, 且出現(xiàn) “厥逆無脈, 干嘔煩者” (315 條) , 為陽亡陰竭之重證 , 且陰邪與陽藥格拒, 則加入豬膽汁 、人尿而成白通加豬膽汁湯 , 既有益陰之效, 又有咸寒苦降反佐之意 , 以解格拒之局。如汗下后陰陽兩虛 、煩躁者 (69 條) , 則用茯苓四逆湯 , 以姜附逐陰回陽 , 茯苓、人參 、炙甘草補(bǔ)氣陰寧心安神 。另有干姜附子湯 , 用于下后復(fù)汗 、陽氣暴虛之“晝?nèi)諢┰瓴坏妹?, 夜而安靜 , 脈沉微”者(61 條) , 姜附并用急挽亡散之陽 , 且一次頓服 , 使藥力集中, 收效迅速 。以上諸方 , 皆以附子、干姜加味 , 隨證施用 , 雖證型有異, 治法有別 , 但總以回陽為主旨, 故附子挽重癥之危 , 于此可見。

2 　散寒除濕 溫經(jīng)止痛
    附子溫經(jīng)助陽 , 散寒止痛而被用于風(fēng)濕痹證。《傷寒論》 174、 175 條桂枝附子湯 , 白術(shù)附子湯 , 甘草附子湯, 三者俱為 “風(fēng)濕相搏”而設(shè) , 方中皆用附子 , 隨主證不同, 其用量配伍有異 。其中桂枝附子湯用于表陽虛而風(fēng)邪偏盛 , 鑒于風(fēng)濕相持于表, 故用附子三枚利于速戰(zhàn) , 伍桂枝溫經(jīng)通陽, 祛風(fēng)解肌 ; 白術(shù)附子湯則用于表陽虛、風(fēng)邪微而濕邪盛 , 故用附子一枚半 , 伍白術(shù)“并走皮內(nèi) , 逐水氣” (見方后注) ; 甘草附子湯用于表里陽氣俱虛 , 風(fēng)濕俱盛 , 且留滯更深, 故以炙甘草為君 , 附子兩枚意在緩攻, 伍白術(shù) 、桂枝使風(fēng)濕皆去 。少陰陽虛 , 寒濕不化, 浸漬凝滯于骨節(jié)經(jīng)脈所致身體
痛 、骨節(jié)痛 、背惡寒 、手足寒、脈沉者 (見304、 305 條) , 仲景施以附子湯溫陽化濕 , 鎮(zhèn)痛祛寒。方中以附子重用扶真陽 、消陰寒 、止痹痛 , 并伍人參溫補(bǔ)元陽 , 伍術(shù)、苓健脾以除寒濕 , 佐芍藥而和營(yíng)血 ……以上凡所見證, 皆陽氣不充 , 寒濕留著, 故重用炮附子以溫通經(jīng)絡(luò) , 驅(qū)散寒邪, 兼以鎮(zhèn)痛 。附子在方中的作
用 , 總屬溫經(jīng)通陽散寒勝濕, 尤能止痛 。

3 　扶助衛(wèi)陽 固護(hù)肌表
   人體肌腠全賴衛(wèi)陽充布密固而起防御固攝之能, 衛(wèi)陽不固則其人肌表疏松 , 易冒風(fēng)寒。而衛(wèi)陽激發(fā)有賴于下焦 , 仲景據(jù)此將溫陽之附子置于相應(yīng)方中助腎陽 、以充衛(wèi)陽而固護(hù)肌表。如 20 條桂枝加附子湯證系因太陽病汗不如法或藥不對(duì)證致陽虛漏汗而表不解, 仲景以桂枝湯解表邪 、和營(yíng)衛(wèi) , 加附子以溫經(jīng)復(fù)陽,使表固汗止 , 且陽生陰長(zhǎng), 津液漸復(fù) 。 22 條所論為太陽病誤下致表邪不解而胸陽損傷, 治以桂枝去芍藥加附子湯 , 其意仍在解肌祛風(fēng),溫經(jīng)復(fù)陽 。 155 條系熱痞兼衛(wèi)陽虛 , 治以附子瀉心湯 , 大黃、芩 、連麻沸湯漬之 , 取其藥性輕揚(yáng)清淡 , 專瀉痞熱于上。附子則別煮取汁 ,使其辛熱之藥醇厚之性直入下焦以發(fā)揮其溫經(jīng)復(fù)陽固表之效。該方寒熱異氣 , 生熟異性 , 藥雖同行, 但各自為功 。正如李士材云 : “以三黃之苦寒 , 清中濟(jì)陰 , 以附子之辛熱, 溫經(jīng)固陽 , 寒熱互用, 攻補(bǔ)并施而不悖 , 此仲景之妙用如神也?！?(《百大醫(yī)家合注傷寒論》) 68 條“發(fā)汗 , 病不解, 反惡寒者 , 虛故也”所用芍藥甘草附子湯 , 以附子大辛大熱補(bǔ)火助陽 , 且附子辛熱得甘草而緩, 芍藥性寒 , 則得附子而和。三味合用 , 共奏陰陽并補(bǔ)之功 。

4 　溫助腎陽 化氣利水
   《傷寒論》中 , 仲景以真武湯作為陽虛水泛之主方, 用于 “太陽病 ……心下悸 , 頭眩 ,身　動(dòng), 振振欲擗地者” (82 條) 或 “少陰病……其人或咳 , 或小便利 , 或下利, 或嘔者”(316 條) 。前者系陽虛外感發(fā)汗不當(dāng)致汗多 ,損傷心腎之陽, 后者系少陰病至四五日邪入已深 , 寒邪內(nèi)傷腎陽, 致陽氣衰微不能化氣行水 , 水邪泛溢為患。究其二者 , 同是腎陽虛 ,水泛為患, 故予真武湯以溫腎陽 , 散水氣。方中以熟附子溫振腎陽 , 腎陽充則水得以化 , 陰寒去則水得以消。而熟附配生姜 , 于主水之中寓有散水之功 , 配茯苓、白術(shù)培土健脾 , 則于制水之中有利水之意 , 芍藥和血滋陰, 配附子養(yǎng)筋脈止　動(dòng) 。如汪苓友言 : “真武湯 , 專治少陰里寒停水 , 君主之藥當(dāng)是附子一味, 為其能走腎溫經(jīng)而散寒也 ……”對(duì)于方后加減諸法中去附子一說, 汪又認(rèn)為“若去附子 , 恐不成真武湯矣”, 見解甚是 。

5 　益火扶土 溫運(yùn)脾陽
   太陰病 , 系脾陽不運(yùn), 寒濕內(nèi)盛所致“腹?jié)M而吐 , 食不下, 自利益甚 , 時(shí)腹自痛”,“自利不渴”, 仲景明示 “當(dāng)溫之 , 宜服四逆輩”(見273、 277 條) , 四逆輩即理中四逆之類 ,取其益火扶土, 溫運(yùn)脾陽之妙 。因脾胃居中焦 , 賴陽氣化生氣血, 溫養(yǎng)周身 , 若中焦虧損、虛寒內(nèi)生 , 則或嘔或利 、或腹?jié)M腹痛 。附子主一身之陽 , 可暖中焦脾土, 入烏梅丸用于“蛔厥者”, 取其辛可伏蛔 , 熱可溫中祛寒, 在方中起重要作用 。再如小青龍湯證之“或噎”,四逆散證之 “或腹中痛”, 理中丸證之 “腹?jié)M
者”, 皆加附子一枚 , 以益火扶土, 溫運(yùn)中焦脾陽 , 陽復(fù)而氣行, 則除滿止痛 。

6 　助陽解表 發(fā)中有補(bǔ)
   素體腎陽虛衰感受風(fēng)寒, 單純發(fā)汗易犯“虛虛”之戒 , 必當(dāng)表里兼顧 , 扶陽可助解表,發(fā)中不忘顧正。如太少兩感證 , 病初起表證重者用麻黃細(xì)辛附子湯(301 條) , 以麻黃發(fā)太陽之汗以解在表之寒邪 , 附子溫少陰之里以補(bǔ)腎中之陽氣 , 細(xì)辛溫里達(dá)表并逐表里之寒。三藥合用, 發(fā)中有補(bǔ)、表里同治 , 溫經(jīng)散寒, 以散寒為主。病至二、三日 , 表證輕, 證勢(shì)緩 , 則用麻黃附子甘草湯(302 條) , 即麻黃細(xì)辛附子湯去細(xì)辛之辛散走竄 , 而加炙甘草之和平甘緩 , 即欲其溫經(jīng)解表而不欲其辛散太過, 且益氣和中保護(hù)正氣 , 三藥合用, 溫經(jīng)微汗 , 以溫經(jīng)為主。
綜上述 , 仲景運(yùn)用附子之處甚多, 所組之方各異 , 施治病癥廣泛, 無不體現(xiàn)《傷寒論》

“觀其脈證 , 知犯何逆, 隨證治之”的精髓所在 。仲景用附子視病情有輕重之別, 且溫陽用炮 , 回陽用生。鑒于生者有毒 , 故今人不可拘泥 , 并對(duì)此有待進(jìn)一步考究。