 Virologica 導(dǎo)讀 為紀(jì)念乙肝病毒發(fā)現(xiàn)者--已故諾貝爾獎得主巴魯克·布隆伯格，世界衛(wèi)生組織2010年5月決定，從2011年開始將每年的世界肝炎日從5月19日變更為7月28日--布隆伯格的誕辰日。2017年7月28日世界肝炎日主題為“消除肝炎”（No Hep），世衛(wèi)組織將借此機(jī)會進(jìn)一步推動世衛(wèi)組織第一份《2016-2021年全球衛(wèi)生部門病毒性肝炎戰(zhàn)略》所作的各種努力，并幫助會員國實現(xiàn)消除肝炎的最終目標(biāo)。 肝炎即肝臟炎癥，病毒、細(xì)菌、寄生蟲、化學(xué)毒物、藥物、酒精、自身免疫因素等都是肝炎的發(fā)病原因。其中以病毒性肝炎最為常見，甲型肝炎、乙型肝炎和丙型肝炎又占了病毒性肝炎的絕大部分。為了讓大家充分了解并認(rèn)識到病毒型肝炎的危害，VS團(tuán)隊在世界肝炎日推出了這一期科普文章，就病毒性肝炎的概念、傳播途徑、常見病毒性肝炎的流行、病毒形態(tài)特征、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)防手段做詳細(xì)的講解。
1. 病毒性肝炎的分類和傳播途徑有哪些？ 由各種肝炎病毒引起的以肝臟損害為主的全身性傳染病。包括甲型病毒性肝炎（簡稱甲型肝炎）、乙型病毒性肝炎（簡稱乙型肝炎）、丙型病毒性肝炎（簡稱丙型肝炎）、丁型病毒性肝炎（簡稱丁型肝炎）、戊型病毒性肝炎（簡稱戊型肝炎）等。 甲型肝炎和戊型肝炎的傳染源是急性期患者和亞臨床感染者，以糞-口傳統(tǒng)為主要途徑。乙、丙、丁型肝炎的傳染源為急、慢性患者和病毒攜帶者。乙、丙、丁型肝炎的主要傳統(tǒng)途徑為經(jīng)血液和血制品傳播，如輸血，共用未經(jīng)消毒或消毒不徹底的注射器、針頭、口腔治療器械等，針灸，紋身，共用剃須刀等；經(jīng)性途徑傳播；母嬰垂直傳播。  圖1 各類肝炎病毒的傳播途徑
2. 肝炎病毒長啥樣？ 目前被公認(rèn)的有甲乙丙丁戊五種肝炎病毒，分別簡稱為HAV、HBV、HCV、HDV、HEV。除乙型肝炎病毒外，其余均為RNA病毒。 圖2 5種肝炎病毒結(jié)構(gòu)示意圖
2.1 甲肝（HAV）病毒 甲肝病毒呈球形，直徑約為27nm。衣殼由60個殼微粒組成，呈20面體對稱，有HAV的特異性抗原（HAVAg），每一個殼微粒由四種不同的多肽即VP1、VP2、VP3和VP4組成，無包膜。在病毒核心部位，為單股正鏈RNA，基因組大小為7.5kb。
2.2 乙肝病毒 乙肝病毒是一種DNA病毒，屬嗜肝脫氧核糖核酸病毒。目前HBV只對人和猩猩有易感性，引發(fā)乙型病毒性肝炎，乙肝病毒由外膜和內(nèi)核兩部分組成，完整的HBV顆粒直徑約為為42nm，成20面體對稱，其外膜厚7nm，有蛋白質(zhì)和膜脂質(zhì)組成，稱作乙型肝炎表面抗原（HBsAg），病毒中心部分直徑為28nm，為病毒核心，其中包括核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg）。內(nèi)核中心為含有病毒基因和DNA多聚酶，乙肝病毒基因組為部分雙鏈環(huán)狀DNA，基因組大小3.2kb。
2.3 丙肝病毒 HCV病毒體呈球形，直徑小于80nm，為單股正鏈RNA病毒，基因組大小約為9.4kb，在核衣殼外包繞含脂質(zhì)的囊膜，囊膜上有刺突。病毒潛伏期約為30~83天，發(fā)病多緩慢。
2.4 丁肝病毒 1977年意大利學(xué)者在乙型肝炎病人的肝細(xì)胞核內(nèi)發(fā)現(xiàn)的一種新病毒抗原，并命名為δ因子，即丁型肝炎病毒，定型肝炎病毒為缺陷病毒，并須在HBV的輔助下才能復(fù)制增殖，HDV體形細(xì)小，直徑35-37nm，核心含單股負(fù)鏈共價閉合的環(huán)狀RNA和HDV抗原（HDAg），基因組大小約為1.7kb，其外包以HBV的HBsAg。
2.5 戊肝病毒 1955年印度因水源污染發(fā)生了第一次戊型肝炎，1989年東京國際HNANB正式命名戊型肝炎，其病原體即為戊型肝炎病毒。HEV是單股正鏈RNA病毒，基因組長 7.6kb，病毒呈球形、直徑27～34nm無囊膜，核衣殼呈二十面體立體對稱。
3. 病毒性肝炎的全球分布 世衛(wèi)組織《全球肝炎報告》中首次介紹了2015年全球和區(qū)域病毒性肝炎的估計數(shù)字：在2015年底，近3.25億人患有慢性肝炎，2015年全球估計2.57億人患有乙型肝炎感染，世衛(wèi)組織各區(qū)域之間的乙肝數(shù)量差異很大，非洲區(qū)域和西太平洋區(qū)域攜帶人數(shù)最多。  圖3 2015年世衛(wèi)組織統(tǒng)計的乙型肝炎流行率
目前，衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)不安全注射和注射吸毒被認(rèn)為是丙肝最常見傳播途徑。2015年，近175萬人新感染了丙肝病毒，使全球丙型肝炎感染者總數(shù)達(dá)到7100萬。按世衛(wèi)組織區(qū)域排列的丙肝流行情況為： 地中海區(qū)域：占人口的2.3%（1500萬） 歐洲區(qū)域：占人口的1.5%（1400萬） 非洲區(qū)域：占人口的1%（1100萬） 美洲區(qū)域：占人口的1%（700萬） 西太平洋區(qū)域：占人口的1%（1400萬） 東南亞區(qū)域：占人口的0.5%（1000萬）
新的肝炎感染病例繼續(xù)增加，其中主要是丙型肝炎。2015年，有175萬例新發(fā)成人丙型肝炎感染，主要是因為注射吸毒以及某些國家衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中的注射做法不安全所致。  圖4 2015年世衛(wèi)組織統(tǒng)計的丙型肝炎流行率
病毒性肝炎在2015年造成134萬人死亡，與結(jié)核病死亡人數(shù)相當(dāng)，超過了艾滋病毒死亡人數(shù)。肝炎死亡在日益增加。  圖5 肝炎、艾滋病毒、結(jié)核和瘧疾全球年度死亡率 4. 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 急性型 1. 急性黃疸型肝炎 甲、戊型肝炎起病較急，可有畏寒、發(fā)熱，消化道癥狀更為明顯；乙、丙、丁型肝炎多緩慢起病，丙型肝炎起病更隱匿。常出現(xiàn)乏力、食欲不振、厭油膩、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、右季肋部脹痛等。隨之出現(xiàn)尿色加深，鞏膜、皮膚黃染，可有大便顏色變淺、皮膚瘙癢等梗阻性黃疸的表現(xiàn)。肝大，有觸痛或叩擊痛，部分病例有輕度脾大。 2. 急性無黃疸型肝炎 遠(yuǎn)較急性黃疸型肝炎常見，占急性肝炎病例的90%以上。無黃疸出現(xiàn)，其余表現(xiàn)同急性黃疸型肝炎，但癥狀較輕。僅有肝大和肝功能異常，一般不易診斷。 慢性型 乙、丙、丁型肝炎可以遷延不愈，形成慢性肝炎。 重型肝炎 各型病毒性肝炎均可引起重型肝炎，我國以乙型肝炎最多，各型間的同時感染或重疊感染更易誘發(fā)重型肝炎。 1. 急性肝衰竭（急性重型肝炎） 也稱爆發(fā)性肝炎，常有過度勞累、酒精、妊娠、合并感染、藥物性肝損傷等誘因；起病急，癥狀重；14天內(nèi)迅速出現(xiàn)明顯黃疸；肝進(jìn)行性縮??；出血傾向、腹水、急性腎衰竭（肝-腎綜合征）；不同程度的肝性腦病。 2. 亞急性肝衰竭（亞急性重型肝炎） 急性黃型肝炎起病15日至24周，肝炎癥狀急劇加重，并出現(xiàn)出血、腹水和肝性腦病表現(xiàn)，存活者約1/3發(fā)展為肝炎后肝硬化。 3. 慢加急性肝衰竭 在慢性肝病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝衰竭。 4. 慢性肝衰竭（慢性重型肝炎） 在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的亞急性重型肝炎。 5. 淤膽型肝炎 肝內(nèi)膽管梗阻所致，消化道癥狀輕、轉(zhuǎn)氨酶升高程度輕、凝血異常程度輕，而黃疸重。 6. 肝炎肝硬化 肝炎肝硬化分為代償性和失代償性兩種 5. 肝炎的藥物治療 5.1 甲肝和戊肝 一般不會變?yōu)槁愿嗡ソ?，主要是支持療法和對癥治療。而慢性乙肝、丙肝需采取抗病毒治療?？共《舅幬锶绺蓴_素等主要是干擾HBV-DNA的合成，對HDV-RNA的合成無抑制作用，關(guān)鍵在于預(yù)防。 5.2 慢性乙型肝炎的抗病毒治療 慢性乙型肝炎抗病毒治療的適應(yīng)證：①HBV-DNA≧105copies/ml（HBeAg陰性者為104copies/ml）；②ALT≥2倍正常上限值；③肝組織學(xué)顯示Knodell HAI≥4，或≥G2炎癥壞死。具有①并有②或③的患者應(yīng)接受抗病毒治療。目前有α干擾素和核苷酸類似物兩大類： α干擾素 有廣譜的抗病毒作用。作用機(jī)制是通過產(chǎn)生抗病毒蛋白，可以抑制病毒的復(fù)制，對病毒病無直接的殺滅作用； 不良反應(yīng)：主要包括流感樣癥候群、骨髓抑制、精神異常、甲狀腺功能異常、自身免疫性疾病和少見的腎損害（間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭）、心血管并發(fā)癥（心律失常、缺血性心臟病和心肌病等）、視網(wǎng)膜病變、聽力下降等。治療過程中應(yīng)嚴(yán)密進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)生少見的不良反應(yīng)時，應(yīng)停止干擾素的治療。 核苷酸類似物 目前抗乙肝的核苷酸類似物有拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋。 5.3 慢性丙型肝炎的抗病毒治療 慢性丙型肝炎抗病毒治療的適應(yīng)證：目前慢性丙型肝炎抗病毒治療的適應(yīng)證較為寬泛，血HCV-RNA檢測陽性的患者均應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。目前常用的抗丙型病毒肝炎的藥物：
除藥物治療外，抗炎保肝治療也極其重要：目前常應(yīng)用甘草酸制劑、水飛薊類制劑、B族維生素，多烯酸磷脂烯膽堿膠囊、葡醛內(nèi)酯、谷胱甘肽等保肝護(hù)肝。 6.肝炎病毒的預(yù)防 據(jù)世界衛(wèi)生組織最新發(fā)布的全球肝炎報告，通過有效擴(kuò)大乙肝疫苗接種規(guī)模，全球應(yīng)對病毒性肝炎的工作已經(jīng)取得了早期成果。2015年，全球嬰兒三劑次乙肝疫苗接種率達(dá)到84%。這大大減少了5歲以下兒童的乙肝病毒感染率，使兒童乙肝病毒感染流行率降到1.3%。但是，出生劑次乙肝疫苗的接種率仍然只有39%。2017年世界肝炎日這天，世衛(wèi)組織將公布28份病毒性肝炎高負(fù)擔(dān)國家概況，顯示盡管面臨諸多挑戰(zhàn)，全球消除肝炎的努力正在日益取得進(jìn)展，到2030年實現(xiàn)消除目標(biāo)并非好高騖遠(yuǎn)。在消除病毒肝炎的攻堅戰(zhàn)中，正確有效的預(yù)防在病毒性肝炎防治中極為重要。
 圖6 慢性乙肝WHO區(qū)域累計發(fā)病率（5歲以下兒童）
參考文獻(xiàn)： 1.http://www./campaigns/hepatitis-day/2017/zh/ 2. https://en./wiki/Viral_hepatitis 3. World Health Organization. Global hepatitis report 2017: executive summary[J]. 2017. （本文由中南大學(xué)康懷興博士供稿） |
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