1 高血壓患者
1.1 高血壓患者實(shí)施牙周治療的基本原則
1.1.1 1級(jí)高血壓
輕度，收縮壓 140~159 mmHg和（或）舒張壓 90~99 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），牙周治療同健康者，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓[1-2]。
1.1.2 2級(jí)高血壓
中度，收縮壓 160~179 mmHg和（或）舒張壓 100~109 mmHg，可選擇性進(jìn)行牙周治療，包括常規(guī)檢查、預(yù)防性潔治、牙周非手術(shù)治療；每次就診時(shí)測(cè)量血壓[1-2]。
1.1.3 3級(jí)高血壓
重度，收縮壓≥ 180 mmHg和（或）舒張壓≥ 110 mmHg，立即內(nèi)科治療，牙周僅行急癥處理[1-2]。
1.2 牙周治療計(jì)劃
高血壓患者在每次治療前均應(yīng)檢測(cè)血壓。血壓檢測(cè)時(shí)患者應(yīng)采取垂直坐位，在靜息狀態(tài)下進(jìn)行。如果初次檢查收縮壓>160 mmHg或舒張壓>100 mmHg，可讓患者休息5~10 min后再行檢測(cè)。
高血壓患者的牙周治療計(jì)劃應(yīng)避免過(guò)于復(fù)雜，盡量避免手術(shù)治療。治療應(yīng)盡量安排在上午進(jìn)行，每次治療時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。
1.3 疼痛控制
減少治療中和治療后的疼痛是避免患者血壓升高最重要的措施之一，另外，高血壓患者通常伴有心臟疾病，口腔治療中患者的高度緊張可能誘發(fā)心絞痛或者充血性心力衰竭[3]。因此，疼痛控制是高血壓患者牙周治療時(shí)需要特別關(guān)注的內(nèi)容。
1.4 麻醉藥物
對(duì)血壓已經(jīng)控制的高血壓患者進(jìn)行牙周治療時(shí)，使用的局麻藥中腎上腺素的濃度不應(yīng)超過(guò)1∶100 000，且腎上腺素的總量不超過(guò)0.034 mg（臨床上不超過(guò)2支麻藥）[4]。對(duì)于正在使用非選擇性β受體阻滯劑和洋地黃類(lèi)強(qiáng)心劑的患者，應(yīng)限制腎上腺素的使用量。對(duì)于3級(jí)高血壓患者，不能使用腎上腺素。不能為了控制局部出血而使用血管收縮劑。須特別注意避免將含有血管收縮劑的麻藥推入血管[4]。
1.5 焦慮控制
焦慮和精神壓力都會(huì)誘發(fā)血壓升高，嚴(yán)重的焦慮和疼痛甚至可以誘發(fā)高血壓危象（收縮壓>200 mmHg或舒張壓>100 mmHg），增加出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，減輕焦慮和精神壓力對(duì)于高血壓患者的牙周治療非常重要。建立融洽的醫(yī)患關(guān)系、盡量減少治療前的等待時(shí)間、進(jìn)行良好的術(shù)前溝通和術(shù)中有效的疼痛控制有助于減輕患者的焦慮[3]。
1.6 藥物性牙齦肥大
任何類(lèi)型的鈣通道阻滯劑類(lèi)降壓藥都可能引起藥物性牙齦肥大，硝苯地平和氨氯地平引起的牙齦肥大較多見(jiàn)[4]。對(duì)部分藥物性牙齦肥大患者，可通過(guò)非手術(shù)治療使牙齦恢復(fù)健康，是否更換降壓藥應(yīng)由內(nèi)科醫(yī)師決定，必要時(shí)可進(jìn)行手術(shù)治療。
1.7 體位性低血壓
多種降壓藥都可以誘發(fā)體位性低血壓，因此，不宜使患者長(zhǎng)時(shí)間保持平躺體位，治療中患者起身漱口或治療結(jié)束時(shí)應(yīng)使患者體位緩慢升高，并要求患者靜坐幾分鐘后再起身。一旦發(fā)生體位性低血壓，應(yīng)立刻將患者抬放到空氣流通處，或?qū)⒒颊哳^部放低，松解衣領(lǐng)，適當(dāng)保溫，密切監(jiān)測(cè)生命體征，同時(shí)按照醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案通知相關(guān)人員。
2 糖尿病患者
2.1 糖尿病患者牙周治療的基本原則
治療前應(yīng)告知糖尿病患者自身具有較高的牙周炎易感性，尤其是血糖控制不佳的患者，其牙周炎癥更難控制，且易出現(xiàn)牙周急性炎癥[5]。另外，未經(jīng)控制的牙周炎可能會(huì)增加血糖控制的難度，同時(shí)也可能誘發(fā)心血管疾病、腎病等其他并發(fā)癥。
糖尿病患者一旦出現(xiàn)任何急性口腔或牙周感染時(shí)，應(yīng)立即對(duì)癥治療。
對(duì)糖尿病伴牙齒缺失的患者應(yīng)建議控制炎癥后盡早修復(fù)，以保證患者能行使正常的咀嚼功能及充分的營(yíng)養(yǎng)攝取。
臨床檢查時(shí)應(yīng)注意糖尿病患者是否合并其他口腔并發(fā)癥，如口干、灼口綜合征、念珠菌感染等[5]。
對(duì)患糖尿病但尚未出現(xiàn)牙周炎的患者，建議采取積極的牙周預(yù)防措施，并定期監(jiān)測(cè)牙周組織的變化[5]。兒童和青少年糖尿病患者，推薦從6歲開(kāi)始每年進(jìn)行牙周檢查。
臨床醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)培養(yǎng)逆向診斷意識(shí)，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)牙周膿腫者，應(yīng)警惕伴有糖尿病的可能，可建議患者做進(jìn)一步的內(nèi)科檢查[6]。
2.2 不同糖代謝狀態(tài)下的牙周治療
糖尿病患者的牙周治療應(yīng)根據(jù)血糖控制情況及其健康狀況實(shí)施。
血糖控制理想的患者[空腹血糖4.4～6.1 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）<6.5%]，牙周治療同全身健康者。
血糖控制良好的患者（空腹血糖為6.1～7.0 mmol/L，HbA1c 6.5%～7.5%），牙周治療同全身健康者。如需行大范圍牙周手術(shù)，應(yīng)合理使用抗生素，術(shù)后飲食可咨詢(xún)內(nèi)科醫(yī)師，注意減輕患者的手術(shù)焦慮。
血糖控制差（空腹血糖>7.0 mmol/L，HbA1c>7.5%），甚至存在并發(fā)癥或者使用大劑量胰島素的患者，建議血糖控制良好后再行牙周治療。如牙周治療無(wú)法推遲，則僅行牙周基礎(chǔ)治療，可預(yù)防性使用抗生素，慎用含腎上腺素的局麻藥，不建議進(jìn)行牙周手術(shù)。
血糖控制極差的患者（空腹血糖>11.4 mmol/L），建議僅做對(duì)癥急診處理，待血糖得到有效控制后再行牙周治療。
2.3 治療時(shí)機(jī)和時(shí)間控制
牙周治療推薦安排在上午早飯后和服用降糖藥物后約1.5 h，治療時(shí)動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔，治療時(shí)間應(yīng)控制在2 h以?xún)?nèi)，避免影響患者的正常飲食[1]。
2.4 焦慮控制
嚴(yán)重焦慮患者可考慮使用全麻或靜脈鎮(zhèn)靜，如果手術(shù)會(huì)影響糖尿病患者的飲食，應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)師協(xié)商是否需要調(diào)整胰島素的用量[1，3，5]。
2.5 口腔健康教育
強(qiáng)調(diào)日?？谇蛔o(hù)理和牙周基礎(chǔ)治療。
2.6 警惕低血糖癥和應(yīng)激性高糖血癥
在糖尿病患者的臨床診療中，應(yīng)密切觀察患者的全身狀態(tài)，當(dāng)患者出現(xiàn)異常表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)警惕低血糖癥和應(yīng)激性高糖血癥的發(fā)生。
3 老年患者
對(duì)老年患者人群，應(yīng)警惕全身系統(tǒng)性疾病的相關(guān)并發(fā)癥。
3.1 不伴全身系統(tǒng)疾病的老年患者
患者可能不了解自己的健康狀況或未告知醫(yī)師，因而更應(yīng)注意對(duì)全身情況的詢(xún)問(wèn)、觀察與管理。
對(duì)預(yù)后差的牙齒需要盡早拔除，以消除危害健康的潛在感染源。老年牙周炎患者的治療與年輕人無(wú)太大差別。老年人耐受力較差，治療應(yīng)注意減輕患者壓力，減輕刺激強(qiáng)度；注意一次就診時(shí)間不宜太長(zhǎng)，應(yīng)適當(dāng)安排復(fù)診次數(shù)和間隔時(shí)間；需耐心做好宣教，幫助患者控制好環(huán)境因素，維持療效。
3.2 伴全身系統(tǒng)疾病的老年患者
首先了解患者的全身系統(tǒng)疾病史與治療史。涉及的系統(tǒng)疾病主要包括心腦血管疾?。ǜ哐獕骸⑿呐K病、心血管疾病手術(shù)后、腦卒中等）、腎病、肺病、肝病、血液病和糖尿病等。
在牙周炎治療時(shí)，應(yīng)遵循上述相對(duì)健康老年患者的治療原則，并需要患者對(duì)相應(yīng)的全身系統(tǒng)疾病進(jìn)行配合治療。
當(dāng)患者身體狀況不佳時(shí)，可行姑息治療。
3.3 血壓監(jiān)測(cè)
臨床醫(yī)師應(yīng)了解老年患者是否罹患高血壓以及血壓的控制情況；對(duì)于不了解自身血壓狀況的老年患者，可在治療前酌情監(jiān)測(cè)患者血壓，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)調(diào)整治療計(jì)劃或者建議患者到內(nèi)科就診。
3.4 口腔衛(wèi)生差、炎癥重、出血多的高齡患者
此類(lèi)患者更應(yīng)強(qiáng)調(diào)自身口腔衛(wèi)生的重要性，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)老年患者的家屬協(xié)助進(jìn)行口腔護(hù)理；牙周潔治前可予含漱類(lèi)藥物輔助控制菌斑。
潔治術(shù)也可酌情分次進(jìn)行，先去除大塊結(jié)石和牙面軟垢，待炎癥減輕后再完成潔治。
3.5 使用普通抗血小板藥物或抗凝藥物及實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)異?；颊?/strong>
檢查凝血指標(biāo)，并觀察探診出血后凝血時(shí)間，對(duì)異常者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。血小板<60×109/L者不宜行牙周非手術(shù)治療，血小板<80×109/L者不宜行牙周手術(shù)治療；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）≥ 1.5～2.0者，不宜行牙周治療[7-8]。
3.6 關(guān)注服藥史
一些非甾體抗炎藥可影響血小板功能，在服用此類(lèi)藥物數(shù)小時(shí)后方可開(kāi)始進(jìn)行牙周治療[9]。
3.7 伴特殊疾病老年患者的注意事項(xiàng)
3.7.1 腦卒中患者
發(fā)病6個(gè)月內(nèi)不宜進(jìn)行牙周治療，僅可處理疼痛、出血等緊急情況。
發(fā)病6個(gè)月后可進(jìn)行牙周治療，但就診時(shí)間應(yīng)盡量縮短。盡量減少麻醉劑的使用，腎上腺素濃度不超過(guò)1∶100 000[7]。
3.7.2 肝病患者
肝功異常時(shí)應(yīng)注意由肝病引起的凝血障礙，發(fā)現(xiàn)有凝血障礙時(shí)不宜行牙周手術(shù)治療。
3.7.3 肺部疾病患者
應(yīng)注意調(diào)整牙椅位置，保證患者的最大通氣效率，防止氣道阻塞。
活動(dòng)性呼吸系統(tǒng)疾病患者僅處理急癥，例如疼痛、出血等。
3.7.4 腎病患者
急性腎功能不全的患者應(yīng)謹(jǐn)慎治療。在牙周治療過(guò)程中應(yīng)密切注意患者癥狀，例如精神癥狀、疲勞、惡心、嘔吐、高血壓、暈厥、劇烈腹痛及下背痛、昏迷、意識(shí)喪失等，一旦出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)立刻停止治療，請(qǐng)腎內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診并進(jìn)行相應(yīng)處置，包括對(duì)患者進(jìn)行吸氧治療并監(jiān)測(cè)生命體征，讓患者保持仰臥位，同時(shí)可以靜脈注射100 mg氫化可的松琥珀酸鈉超過(guò)30 s或肌肉注射[10]。
尿素氮≥60 mg/dL，肌酐≥1.5 mg/L者不宜進(jìn)行牙周治療。
4 女性患者
4.1 青春期
青春期女性易出現(xiàn)牙齦出血、口腔異味等癥狀[11]，炎癥發(fā)展迅速，應(yīng)做好個(gè)人口腔衛(wèi)生維護(hù)，出現(xiàn)牙齦炎癥時(shí)及時(shí)就診，防止炎癥加重。臨床醫(yī)師應(yīng)注意，該人群可能對(duì)牙周治療的反應(yīng)較差。
4.2 月經(jīng)期
月經(jīng)期間女性的痛覺(jué)神經(jīng)比較敏感，治療時(shí)的敏感性增加，同時(shí)，全身抵抗力相對(duì)較差，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。但月經(jīng)期并非牙周治療的絕對(duì)禁忌。
4.3 備孕的育齡期
應(yīng)宣傳孕前牙周檢查的重要性和必要性，進(jìn)行椅旁檢查和口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，使其了解檢查結(jié)果并理解牙周病防治方案，掌握正確的自我菌斑控制方法。
建議有牙周炎癥的患者接受牙周基礎(chǔ)治療，去除菌斑、牙石等炎癥刺激物，必要時(shí)行牙周手術(shù)治療。
4.4 妊娠期及產(chǎn)褥期
妊娠期的口腔治療應(yīng)慎重。
在妊娠全期，正常必要的口腔科檢查（包括X線檢查）都是安全的，檢查前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者的生理和心理狀態(tài)，謹(jǐn)慎執(zhí)行。
妊娠期治療的風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)源于治療過(guò)程中的疼痛、恐懼等不適感以及患者合并的其他全身系統(tǒng)性疾病，應(yīng)給予充分重視[12]。
需要牙周基礎(chǔ)治療（齦上潔治及齦下刮治）者通常在妊娠4～6個(gè)月的相對(duì)安全期進(jìn)行[13]，但妊娠其他時(shí)期并非牙周應(yīng)急治療和基礎(chǔ)治療的絕對(duì)禁忌。
對(duì)于罹患未控制的高血壓、糖尿病、有血栓形成傾向等妊娠期并發(fā)癥的患者，應(yīng)遵循相應(yīng)產(chǎn)科病癥的治療原則。
4.5 更年期及更年期后
對(duì)患有骨質(zhì)疏松癥的更年期及更年期以后的女性患者，應(yīng)在牙周治療的同時(shí)配合內(nèi)分泌治療[14]。
5 腫瘤患者
5.1 腫瘤手術(shù)治療患者
頭頸部腫瘤手術(shù)前應(yīng)盡可能進(jìn)行徹底的牙周治療；術(shù)后張口受限期間應(yīng)注意口腔沖洗，當(dāng)組織愈合、開(kāi)口度恢復(fù)至可進(jìn)行口內(nèi)操作時(shí)，治療原則同普通患者。
非頭頸部腫瘤手術(shù)治療患者，全身狀態(tài)可耐受者，治療原則同普通患者；全身狀況不佳者，可行姑息治療。
5.2 腫瘤放療患者
腫瘤患者放療前，條件允許的情況下建議進(jìn)行預(yù)防性口腔檢查及牙周基礎(chǔ)治療，消除口內(nèi)感染灶，并適當(dāng)放寬拔牙的適應(yīng)證[15]；拔牙等口腔有創(chuàng)治療需至少在放療前14 d完成，達(dá)到軟組織愈合標(biāo)準(zhǔn)后再行放療[16]。
非頭頸部腫瘤已行放療的患者，應(yīng)評(píng)估全身耐受情況，全身?xiàng)l件較好者治療原則同普通患者；全身?xiàng)l件不佳者可行可耐受范圍內(nèi)的牙周基礎(chǔ)治療，避免創(chuàng)傷性手術(shù)治療。
頭頸部腫瘤已行放療的患者，牙周治療前必須進(jìn)行全身狀況評(píng)估，確定患者的耐受能力[17]。牙周治療以基礎(chǔ)治療為主。全身耐受者可行牙周基礎(chǔ)治療，如放療劑量高于60 Gy，建議盡可能推遲拔牙、牙周手術(shù)等有創(chuàng)傷性治療；此類(lèi)患者需加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教，嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)自我菌斑控制，建議使用含氟牙膏刷牙，使用含氟漱口液漱口，可局部涂氟預(yù)防放射性齲壞[18]。
5.3 腫瘤化療患者
腫瘤患者化療前，條件允許的情況下建議進(jìn)行預(yù)防性口腔檢查及牙周基礎(chǔ)治療，消除口內(nèi)感染灶。
大部分化療藥物都能引起骨髓抑制，牙周治療前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)化療藥物史，進(jìn)行血常規(guī)檢查。
血小板＜50 000/mm3時(shí)，應(yīng)避免拔牙、牙周基礎(chǔ)治療及手術(shù)治療；確實(shí)需要牙周治療的患者，應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)給予適當(dāng)治療。
患者化療期間可出現(xiàn)暫時(shí)性白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，牙周治療應(yīng)在白細(xì)胞未受抑制時(shí)進(jìn)行，一般在上一次化療后的2～3周、下一次化療前；在急性血常規(guī)紊亂階段，口腔維護(hù)必須避免損傷軟組織[19]。
5.4 其他
長(zhǎng)期或靜脈注射使用二膦酸鹽的患者，不建議行牙周手術(shù)治療；短期口服且可停藥的患者，牙周手術(shù)治療需慎重，可給予少量多次牙周潔治、刮治等非手術(shù)治療；此類(lèi)患者的自身免疫防御機(jī)制受損，應(yīng)加強(qiáng)口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，嚴(yán)格控制菌斑，并且治療前后均應(yīng)聯(lián)合使用抗菌藥物[20]。
