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肉芽腫性乳腺炎不常見，但診斷和治療相當(dāng)棘手。要根據(jù)不同臨床表現(xiàn)、細(xì)菌學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查和病理檢查進(jìn)行精準(zhǔn)診斷和分類治療的研究，在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高肉芽腫性乳腺炎的精準(zhǔn)診療水平。筆者從發(fā)病原因、精準(zhǔn)診斷及精準(zhǔn)分類處理3個(gè)方面探討了肉芽腫性乳腺炎的精準(zhǔn)診療。
肉芽腫性乳腺炎是非哺乳期乳腺炎中較難治療的一種類型，一般是乳腺本身的炎癥，也可是自身免疫性疾病的乳腺表現(xiàn)。肉芽腫性乳腺炎的發(fā)病情況并不清楚，但在所有乳腺活組織檢查病例中肉芽腫性病變不到1%，2000年后，該病的報(bào)道日益增多【1-4】，與全球變態(tài)反應(yīng)性疾病的逐年增多同步，同時(shí)相關(guān)病因和治療的研究報(bào)告也增多【5-6】。肉芽腫性乳腺炎的病因和發(fā)病機(jī)制還不清楚，傳統(tǒng)的抗生素治療、引流和手術(shù)方法常導(dǎo)致病灶反復(fù)發(fā)作，毀損乳房，以致全乳切除，給患者帶來痛苦。由于棒狀桿菌感染、高泌素血癥和IV型變態(tài)反應(yīng)是復(fù)發(fā)的主要原因，新的抗生素治療、激素治療和免疫抑制及中醫(yī)治療等給肉芽腫性乳腺炎的治療帶來希望，但仍存在爭(zhēng)議【7-8】。由于臨床醫(yī)師們對(duì)肉芽腫性乳腺炎的認(rèn)識(shí)仍然不足，病因?qū)W診斷上的不精準(zhǔn)，造成治療效果不確定，其臨床治療相當(dāng)棘手，所以，應(yīng)重視肉芽腫性乳腺炎的精準(zhǔn)診斷研究和實(shí)踐。 1 肉芽腫性乳腺炎的發(fā)病原因 肉芽腫性乳腺炎多發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，有一定的種族史差異，肉芽腫性乳腺炎的平均發(fā)病年齡為29歲（范圍20～50歲），多發(fā)生于育齡經(jīng)產(chǎn)婦女，未生育婦女一般不發(fā)病，除非長(zhǎng)期服用利培酮類抗精神病藥物或有高泌乳素血癥的患者【1-2,6】。盡管肉芽腫性乳腺炎的發(fā)病原因還不明確，但一般認(rèn)為肉芽腫性乳腺炎發(fā)病的可能因素是哺乳障礙史、乳汁瘀滯、外傷、利培酮類抗精神病藥物或高泌乳素和化學(xué)刺激溢乳引起Ⅳ型超敏反應(yīng)【2-3,6-11】。棒狀桿菌的親脂性和免疫刺激效應(yīng)則常是導(dǎo)致肉芽腫性乳腺炎的皮下脂肪膿腫，反復(fù)發(fā)作及病情復(fù)雜化和青霉素及頭孢類抗生素治療無效的重要原因，特別是柯氏棒狀桿菌【2,5-6,11-12】。因此，肉芽腫性乳腺炎的發(fā)病機(jī)制研究重點(diǎn)應(yīng)在3個(gè)方面：一是棒狀桿菌的檢測(cè)，由于柯氏棒狀桿菌的親脂性，一般細(xì)菌培養(yǎng)敏感性低和培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，需要進(jìn)行病原菌宏基因檢測(cè)研究，開發(fā)方便快捷的檢測(cè)方法，以指導(dǎo)臨床抗生素的應(yīng)用；二是柯氏棒狀桿菌使NOD2基因（SNP13 [Leu 1007 fsins C]）缺失致病，應(yīng)進(jìn)行免疫刺激效應(yīng)機(jī)制及臨床指標(biāo)的研究，以便指導(dǎo)臨床激素治療和免疫抑制劑的應(yīng)用（因?yàn)椴⒉皇敲坷缛楹腿橹鰷幕颊叨及l(fā)?。?，同時(shí)提供預(yù)防指導(dǎo)【13】；三是肉芽腫性乳腺炎藥物治療效果評(píng)價(jià)和停藥指標(biāo)的研究。 2 肉芽腫性乳腺炎的精準(zhǔn)診斷 非哺乳期乳腺炎的診斷一般并不困難，但要分類精準(zhǔn)診斷肉芽腫性乳腺炎卻不容易，因?yàn)楝F(xiàn)在基層醫(yī)院的經(jīng)皮活組織檢查并不普及，肉芽腫性乳腺炎又與炎性乳腺癌癥狀相似，影像學(xué)檢查并不能加以鑒別，肉芽腫性乳腺炎與導(dǎo)管周圍乳腺炎各有特征，但有時(shí)表現(xiàn)重疊。由于不能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診斷，治療上按一般炎癥處理，用青霉素類和頭孢類抗生素治療，治療無效或手術(shù)引流或切除后仍反復(fù)發(fā)作，遷延不愈或加重?cái)U(kuò)散后才轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院【1,7】。因此，對(duì)有非哺乳期痛性腫塊、膿腫，特別是皮下膿腫或“冷膿腫”及竇道或潰瘍表現(xiàn)的患者，確定治療前應(yīng)全面檢查評(píng)估病情：（1）詢問病史，注意哺乳期有無積乳、刺激性飲食、外傷和精神病服藥史及甲狀腺病史等；（2）影像檢查的重點(diǎn)是病灶評(píng)估；（3）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的重點(diǎn)是泌乳素、細(xì)菌培養(yǎng)和抗核抗體等。首選經(jīng)皮活組織檢查確診，而且病理報(bào)告不能只出具“慢性乳腺炎、化膿性乳腺炎”等籠統(tǒng)診斷，對(duì)肉芽腫性乳腺炎臨床治療缺乏指導(dǎo)性。 臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師都要重視研究和規(guī)范肉芽腫性乳腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范經(jīng)皮活組織檢查組織病理分類報(bào)告，只有明確診斷為肉芽腫性乳腺炎，才有激素治療適應(yīng)證【2,7】。臨床上再根據(jù)腫塊、膿腫和治療的復(fù)雜程度將肉芽腫性乳腺炎為腫塊型、膿腫型和難治型，從而選擇不同的治療方案，檢測(cè)和監(jiān)測(cè)血泌乳素水平，指導(dǎo)溴隱亭的使用【7】。筆者團(tuán)隊(duì)通過宏基因細(xì)菌檢測(cè)發(fā)現(xiàn)肉芽腫性乳腺炎感染中棒狀桿菌占優(yōu)勢(shì)，正在開發(fā)快速檢測(cè)棒狀桿菌的檢測(cè)方法【14】。目前多根據(jù)皮下膿腫、竇道和棒狀桿菌培養(yǎng)情況，指導(dǎo)抗分支桿菌藥物、左氧氟沙星和阿奇霉素等的使用【6-7】。所以，肉芽腫性乳腺炎的精準(zhǔn)診斷應(yīng)包括明確的病理診斷、分類報(bào)告、臨床分型、泌乳素水平及是否伴棒狀桿菌感染等，經(jīng)過這一精準(zhǔn)診斷過程后就可能達(dá)到精準(zhǔn)分類治療。這里特別強(qiáng)調(diào)，若沒有病理診斷為肉芽腫性乳腺炎，不能進(jìn)行確定性治療，臨床實(shí)踐中經(jīng)常出現(xiàn)錯(cuò)將炎性乳腺癌當(dāng)炎癥治療，將肉芽腫性乳腺炎當(dāng)乳腺癌治療的情況。因此，沒有病理診斷極易造成誤診、誤治，這是應(yīng)當(dāng)盡量避免的。 3 肉芽腫性乳腺炎的精準(zhǔn)分類處理 肉芽腫性乳腺炎的處理方法主要有藥物治療和手術(shù)治療，但在什么情況下給予藥物治療，什么時(shí)候必須手術(shù)治療，目前仍有爭(zhēng)議，主要是由于病因機(jī)制還不是很明確和沒有精準(zhǔn)的診斷。單純手術(shù)切除來治療肉芽腫性乳腺炎的比例約占50%，復(fù)發(fā)率為20%～30%，而激素（甲沷尼龍或沷尼松龍）治療后手術(shù)治療可降低復(fù)發(fā)率，但單純激素治療停藥后復(fù)發(fā)率也高達(dá)30%【1-2,15】，激素加免疫抑制劑及抗分支桿菌藥物治療也有明顯效果【16-19】。 肉芽腫性乳腺炎的復(fù)發(fā)是醫(yī)師和患者最頭痛的問題。目前腫塊型復(fù)發(fā)率低，膿腫型和難治型單一治療復(fù)發(fā)率較高，但采用肉芽腫性乳腺炎分類治療可減少復(fù)發(fā)。腫塊型多見于肉芽腫性乳腺炎的早期，占38%～43%【15】。采用激素治療后手術(shù)治療效果好，復(fù)發(fā)率低，用藥時(shí)間短。但由于激素治療可能引起不良反應(yīng)，外科醫(yī)師使用常有顧慮，其實(shí)相關(guān)不良反應(yīng)并不重，如柯興氏綜合征和多毛癥（7%）、高血壓和糖耐量異常【7】，但有病毒性肝炎者用激素治療要慎重，需要加上抗病毒藥物治療。激素治療平均總有效率為75%～100%，完全臨床和影像緩解率為63%～80%，單純激素治療復(fù)發(fā)率達(dá)23%～30%，后續(xù)手術(shù)切除復(fù)發(fā)率降至0～6.7%，術(shù)后美容效果良好率為95%【4,15,20】。膿腫型肉芽腫性乳腺炎則是中期改變，約占22%～27%，可伴皮下脂肪膿腫、竇道或潰瘍（13%～16%）【15】。病因可能是棒狀桿菌感染。急性期采用穿刺抽膿，切開引流可能毀損乳房，經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素宜用氧氟沙星或加阿奇霉素治療1～2周觀察效果，有效繼續(xù)使用1個(gè)月，無效換為抗分支桿菌三聯(lián)藥物（異煙肼＋利福平＋吡嗪酰胺）、利福平或利奈唑胺、克拉霉素等治療6～12個(gè)月，青霉素類和頭孢類抗生素治療常無效【2,17】?；颊哐装Y明顯時(shí)可同時(shí)加用激素治療，炎癥消退后有基礎(chǔ)病變者（如乳頭內(nèi)陷）則需行手術(shù)治療。難治型肉芽腫性乳腺炎，可采用激素加手術(shù)、激素加免疫抑制劑、抗分支桿菌藥物、降泌乳素和中藥等綜合治療【7】，需要精準(zhǔn)診斷后才能達(dá)到好的治療效果。當(dāng)肉芽腫性乳腺炎以皮下膿腫或形成竇道為主要表現(xiàn)時(shí)，不少外科醫(yī)師采用全乳切除或全乳切除加重建來治療，這是應(yīng)該避免的，因?yàn)檫@類患者精準(zhǔn)診斷后，用抗分支桿菌三聯(lián)藥物治療9～12個(gè)月就可能治愈，從而避免全乳切除【17】。 對(duì)于高泌乳素血癥者，要同時(shí)給予溴隱亭口服治療。對(duì)于服用利培酮等抗精神病藥物引起的肉芽腫性乳腺炎，首先將引起泌乳素增高的藥物調(diào)整為氯氮平后病情即可明顯緩解或治愈，必要時(shí)才手術(shù)切除病灶。 肉芽腫性乳腺炎病灶切除手術(shù)沒有固定的方式，主要取決于手術(shù)范圍、部位和乳頭病變情況【7】。由于肉芽腫性乳腺炎的發(fā)病率低，地區(qū)分散，類型不同，治療方法各異，很難進(jìn)行大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。因此，缺乏藥物治療和手術(shù)治療的高水平循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。筆者希望廣大臨床醫(yī)師開展單中心或多中心的肉芽腫性乳腺炎精準(zhǔn)診斷和分類治療研究，在不久的將來，就肉芽腫性乳腺炎藥物治療和手術(shù)治療的時(shí)機(jī)和方法達(dá)成臨床共識(shí)應(yīng)是值得期待的。 參考文獻(xiàn)
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