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北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科  楊欣

    Gregory Pincus是研究口服避孕藥的先驅(qū)，是真正的“避孕藥之父”。20世紀(jì)50年代末，他在Puerto Rico做了一項(xiàng)研究，由于他知道他的實(shí)驗(yàn)不能有妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，他采用的避孕藥中的雌、孕激素劑量很高。1960年，第一?？诜茉兴幫瑁?Enovid，被介紹到美國，1961年到歐洲。他的第一粒高劑量的甾體激素 (含150 μg雌激素--炔雌醇)藥丸有很高的避孕效果，但當(dāng)時(shí)他的研究對(duì)副反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足。

     避孕藥的發(fā)展歷史分兩個(gè)主要趨勢(shì)，一方面是雌激素劑量降低，另一方面開發(fā)選擇性更高的孕激素制劑以使孕激素劑量降低 ，同時(shí)保持其高效性，良好的周期調(diào)控，而副反應(yīng)發(fā)生率低。為了降低副反應(yīng)，口服避孕藥中雌激素-炔雌醇的劑量從最初的每片150 μg逐漸減至 20-35 μg，稱為低劑量避孕藥，最新的甚至只有 15 μg。降低雌激素劑量的原因如下：雌激素劑量與血栓發(fā)生有關(guān)；雌激素劑量與凝血機(jī)制的改變程度相關(guān)；許多不嚴(yán)重但卻給使用者帶來不方便的副反應(yīng)，如惡心、乳房脹痛、嘔吐，主要由雌激素引起。雌激素劑量減少的同時(shí)，孕激素的劑量也在減少，高效孕激素的產(chǎn)生使之成為可能。研究發(fā)現(xiàn)孕激素劑量與動(dòng)脈疾病發(fā)生率相關(guān)，即使是低劑量，這些老一代的孕激素仍對(duì)膽固醇LDL、HDL的平衡產(chǎn)生不良影響。以上原因?qū)е赂嗟难芯咳ラ_發(fā)新的孕激素，從而改善OC對(duì)脂代謝的影響。已證實(shí)孕激素的雄激素作用越強(qiáng)，對(duì)脂代謝的不良影響越大。新一代的口服避孕藥優(yōu)思明中的孕激素屈螺酮有獨(dú)特的抗鹽皮質(zhì)激素和抗雄激素作用，既能控制體重，同時(shí)對(duì)心脂、血壓有積極的作用。

口服避孕藥問世60年以來，研究人員對(duì)它進(jìn)行了大量的研究。這些研究證明口服避孕藥具有眾多非避孕的益處---- 很多與避孕藥抑制排卵和調(diào)整周期有關(guān)。因此，醫(yī)生常常因非避孕目的來處方避孕藥，使用口服避孕藥來治療其說明書所示適應(yīng)癥以外的疾病?？诜茉兴幙梢灾委熗唇?jīng)、異常子宮出血、功能失調(diào)性子宮出血、多囊卵巢綜合征、痤瘡和多毛?？诜茉兴幰部梢员挥脕眍A(yù)防功能性卵巢囊腫、為閉經(jīng)患者提供雌激素替代治療及改善月經(jīng)周期相關(guān)的一些癥狀，包括情緒波動(dòng)、頭痛和經(jīng)前緊張綜合癥。

原發(fā)性痛經(jīng)

      口服避孕藥最常見的適應(yīng)癥外應(yīng)用為改善月經(jīng)紊亂。與非使用者相比，口服避孕藥服用者發(fā)生經(jīng)量過多、月經(jīng)不規(guī)則和非經(jīng)期出血的狀況明顯減少?？诜茉兴庍€能改善大多數(shù)婦女的原發(fā)性痛經(jīng)和一些婦女月經(jīng)前期的緊張狀況。

口服避孕藥治療痛經(jīng)對(duì)青春期女孩特別有益。痛經(jīng)是青春期女孩最常見的一種癥狀，大約60%的女孩有這些癥狀，還有14%的女孩因此不能到校上課。

口服避孕藥不應(yīng)作為治療尚無活躍性行為的青春期女孩痛經(jīng)的一線用藥。對(duì)明顯痛經(jīng)青春期女孩，治療的首選藥物還是非甾體抗炎藥如芬必得等，但是如果治療效果不明顯，或是女孩仍然因?yàn)橥唇?jīng)不能到校上課的話，可以選擇口服避孕藥，除非有什么禁忌癥不能使用。

口服避孕藥對(duì)痛經(jīng)的改善也會(huì)增加避孕藥使用的依從性。對(duì)有痛經(jīng)、性活躍和服用口服避孕藥的青春期女孩來說，如果臨床醫(yī)生指出服用口服避孕藥的一個(gè)真正好處就是緩解痛經(jīng)，研究顯示她們會(huì)更遵守用藥方案。

經(jīng)量過多和月經(jīng)不規(guī)則

   不規(guī)則的子宮出血，在排除了由于子宮肌瘤等器質(zhì)性疾病引起的子宮出血外，通常稱為功能性子宮出血( DUB)。功能性子宮出血在青春期的女孩中尤其常見，它通常與HPO軸的反饋機(jī)制尚未成熟而引起的不排卵性月經(jīng)周期有關(guān)。絕經(jīng)過渡期由于卵巢功能衰退也會(huì)導(dǎo)DUB的發(fā)生，常表現(xiàn)為，月經(jīng)周期不規(guī)則，出血時(shí)間過長(zhǎng)。其中經(jīng)量過多為非常普遍的現(xiàn)象，約有20%育齡期婦女也因?yàn)樵陆?jīng)量過多影響其生活質(zhì)量。

      口服避孕藥可以用來治療經(jīng)量過多和非經(jīng)期的出血，恢復(fù)子宮內(nèi)膜的同步性，以及預(yù)防不排卵導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生甚至內(nèi)膜癌的長(zhǎng)期不良后果。避孕藥中的合成孕激素抑制雌激素受體的合成可以減少子宮內(nèi)膜的活動(dòng)和調(diào)整月經(jīng)量。一個(gè)近期的綜述認(rèn)為，“如果陰道不規(guī)則出血癥狀已持續(xù)了很長(zhǎng)時(shí)間，單純使用孕激素本身不能使出血停止。而雌孕復(fù)合口服避孕藥的止血作用要更有效得多。如果病人還有活躍性生活的話，口服避孕藥是一個(gè)好的選擇。”

一個(gè)近期的Cochrane Collaboration系統(tǒng)綜述同樣也描述了口服避孕藥對(duì)經(jīng)量過多的好處，現(xiàn)在有許多藥物都被用來治療經(jīng)量過多，包括前列腺素合成酶抑制劑、抗纖溶藥物、口服避孕藥（OCP）和其他的激素?？陀^的數(shù)據(jù)顯示服用口服避孕藥至少在短期內(nèi)可以使月經(jīng)量顯著減少，當(dāng)周期性的服用時(shí)，口服避孕藥可以使生長(zhǎng)得更薄的子宮內(nèi)膜定期脫落并且抑制排卵。使用這種方法既可以達(dá)到良好的周期調(diào)控，又能可靠避孕，因此對(duì)一些經(jīng)量過多的女性而言口服避孕藥是最可接受的長(zhǎng)期治療方案。文獻(xiàn)研究顯示口服避孕藥可以使月經(jīng)量減少達(dá)53%。所以對(duì)月經(jīng)不規(guī)則和經(jīng)量過多的女性，口服避孕藥非常有效。研究顯示所有口服避孕藥----包括含20微克炔雌醇的低劑量口服避孕藥----都可以減少經(jīng)期持續(xù)的天數(shù)和經(jīng)量?？诜茉兴幠壳笆鞘沁m合所有年齡女性的主要治療月經(jīng)過多方法，同時(shí)可應(yīng)用于某些血液病的患者。

口服避孕藥治療DUB治療方案取決于出血的嚴(yán)重程度。對(duì)于急性出血癥狀，特別是伴有貧血的陰道大量出血，美國的子宮異常出血指南中推薦較高劑量炔雌醇35μg的復(fù)合口服避孕藥治療方案，可以用到每天3—4片。一旦出血停止，高劑量的治療方案就可以終止，或逐漸減量至終止以撤退性出血。在急性出血得到控制后，病人可以使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的口服避孕藥方案。對(duì)不伴有貧血出血稍少的癥狀，采用每天1-2片的口服避孕藥就可以成功了。

多囊卵巢綜合征

    口服避孕藥一直被用來治療雄激素過高的癥狀，如多囊卵巢綜合癥（PCOS）。多囊卵巢綜合癥的特征包括慢性不排卵型出血病史，伴有高雄激素水平的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如升高的血清雄激素水平和或高胰島素血癥。PCOS的臨床特征常表現(xiàn)為痤瘡、多毛、不孕、胰島素抵抗，以及肥胖?；加蠵COS的女性的雌激素通常沒有孕酮的對(duì)抗，因此患子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性也會(huì)更高。她們同樣還有更高的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生糖尿病。

    PCOS治療最主要的目的是改善癥狀，同樣減小PCOS后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)性。最常使用的方法有治療不孕癥的誘發(fā)排卵、口服避孕藥和孕激素治療月經(jīng)不規(guī)則、口服避孕藥和/或安體舒通治療高雄激素血癥和多毛，對(duì)PCOS誘發(fā)的痤瘡有效。

痤瘡

    口服避孕藥可以治療女性的痤瘡和多毛。因?yàn)樗种坡殉?、腎上腺和外周雄激素的代謝，使游離睪酮減少。美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)這樣總結(jié)其對(duì)多毛的益處：“藥物治療（多毛癥）的主要方法是采用低劑量的復(fù)合口服避孕藥，它可以有效的抑制卵巢功能和減少卵巢分泌雄激素。而且口服避孕藥中的雌激素刺激肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白（SHBG），使結(jié)合雄激素水平升高，由此降低它的生物利用度?！睙o數(shù)的研究報(bào)道了各種口服避孕藥對(duì)痤瘡的改善。

子宮內(nèi)膜異位癥

    子宮內(nèi)膜異位癥影響約15%-20%的育齡期婦女，它會(huì)引起慢性盆腔疼痛、痛經(jīng)、性交疼痛和不孕。子宮內(nèi)膜異位癥是由于子宮內(nèi)膜組織生長(zhǎng)在腹部和盆腔，當(dāng)內(nèi)膜剝落月經(jīng)來潮時(shí)引起的一種異常的免疫反應(yīng)和臨床不適。所以，口服避孕藥和其它可以改變經(jīng)血流量的生育控制方法因可以影響子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，而改善子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀。

   最近的Cochrane Collaboration綜述總結(jié)了口服避孕藥使用與子宮內(nèi)膜異位帶來的疼痛之間的數(shù)據(jù)。研究者發(fā)現(xiàn)，“使用口服避孕藥治療子宮內(nèi)膜異位癥的數(shù)據(jù)較少，但是，這些數(shù)據(jù)支持日常治療中將其作為一線治療方案，它為解決子宮內(nèi)膜異位癥的疼痛癥狀提供了一種可以接受的長(zhǎng)期治療選擇?！?/font>

飲食或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的閉經(jīng)

    口服避孕藥可以補(bǔ)充因雌激素不足而閉經(jīng)的病人所需的雌激素。這種疾病常見于飲食紊亂或從事耐力性運(yùn)動(dòng)，如跑步的女性中。許多青春期女孩，要么飲食紊亂或是曾經(jīng)有過這樣的問題，導(dǎo)致身體不能產(chǎn)生足夠的雌激素。同樣，一些運(yùn)動(dòng)員體重相對(duì)于身高偏輕，在那些從事體操或田徑運(yùn)動(dòng)的女性中特別如此，還有練芭雷的女孩，通常都會(huì)有雌激素不足的閉經(jīng)癥狀?？梢詾檫@些女性處方口服避孕藥來補(bǔ)充雌激素。

經(jīng)前期綜合征

    口服避孕藥可以改善許多與月經(jīng)周期相關(guān)的疾病，包括頭疼，情緒改變等。月經(jīng)周期中雌二醇和孕酮血清水平的急劇變化引發(fā)這些癥狀。而相反，服用單相口服避孕藥的女性在整個(gè)周期中激素水平都相對(duì)穩(wěn)定，從而減少或避免了這些癥狀的發(fā)生。

    目前公眾對(duì)于使用口服避孕藥有很多誤解，認(rèn)為副作用很大，發(fā)胖，而新一代的口服避孕藥優(yōu)思明中的孕激素能對(duì)抗水鈉潴留，不增加體重。而且對(duì)于不吸煙的女性，長(zhǎng)期口服避孕藥不增加冠心病的風(fēng)險(xiǎn)，并降低子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)。