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患者安全案例:一家醫(yī)院的意外跌倒事故

 漸近故鄉(xiāng)時 2017-07-14

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在澳大利亞的新南威爾士州,醫(yī)院內(nèi)最常見的不良事件是住院患者發(fā)生意外跌倒,約占上報不良事件的1/3。在這里,大約每1000個住院日里就會出現(xiàn)3.88次跌倒事件,該數(shù)據(jù)與其他國家的院內(nèi)跌倒率(每1000個住院日里有2.3~7.0次跌倒事件)相似。Fischer和他的同事們發(fā)現(xiàn),有3%~10%的院內(nèi)跌倒導(dǎo)致了受傷或骨折;其他同行發(fā)現(xiàn),受傷率高達(dá)30%。跌倒通常會給病患造成身體創(chuàng)傷和缺乏自信等精神損傷,而且相關(guān)醫(yī)護(hù)團隊也會因意識到照護(hù)不周而感到內(nèi)疚和苦惱。






意外跌倒事故

科林·萊克是一個商人,53 歲,因患單側(cè)疼痛性紅眼病于星期五晚間到悉尼一家醫(yī)院的急診科就診??屏质褂玫氖侨諕佇碗[形眼鏡,他主訴稱右眼已酸痛兩天了。這段時間他并未按要求定期摘掉隱形眼鏡,因為他覺得摘掉和戴上隱形眼鏡可能會令情況更糟。他還出現(xiàn)了嚴(yán)重的頭痛,無法直視電腦屏幕。他的兩只隱形眼鏡在取出后被送去做了培養(yǎng)和藥敏。

檢查結(jié)果顯示,他感染的右眼出現(xiàn)充血(充滿血絲),而且其角膜霧狀混濁,中心有一個2 毫米×3 毫米的角膜潰瘍。他未受感染的左眼視力為6/60,但右眼無法看清視力表,僅被記分為“1 米內(nèi)能夠數(shù)清手指”??屏殖姓J(rèn),在使用隱形眼鏡時,他不是很小心,雖然知道不該如此,但經(jīng)常在戴隱形眼鏡前忽略洗手,而且佩戴時長常常超過推薦時間??屏譄o用藥史,

但在新近經(jīng)歷了一場爭執(zhí)不斷的離婚后,他的體重超常,并坦言感覺壓力很大。

科林被安置在眼科病房的一個單人房間。醫(yī)生給他用了1 克的撲熱息痛用于鎮(zhèn)痛,并開始為其實施一種局部密集療法,即每小時用1% 濃度的慶大霉素滴眼液和1% 濃度的頭孢噻吩眼藥水, 以及一天分4 次使用2% 濃度的后馬托品滴眼液。因為已知慶大霉素和頭孢噻吩同時混合使用會在眼睛里形成沉淀,因此這兩種滴眼液在分開使用時需間隔30 分鐘。從星期五晚上到星期六白天和晚上,這兩種滴眼液的使用頻率一直是每半小時一次??屏直桓嬷?,潰瘍需要得到密集治療以防止進(jìn)一步產(chǎn)生疤痕, 因為潰瘍就在他的角膜的正中央。角膜損傷穿透了上皮細(xì)胞層表面,這就是潰瘍的情況,它直接導(dǎo)致眼內(nèi)呈乳狀不透明,視力模糊。

科林嚴(yán)重近視,但卻把處方眼鏡落在了家里。不過,他的視力足以完成淋浴及進(jìn)食。在其余的時間里,他或休息或聽收音機。護(hù)士們會將燈光調(diào)暗,白天拉下窗簾遮住窗戶,以緩解他對光線的敏感(畏光)。

星期天早上,眼科住院醫(yī)生再次評估了他眼睛的情況,將使用滴眼液的頻率降至僅在早6 點至晚10 點間每小時一次。盡管病情有了好轉(zhuǎn),看護(hù)氛圍輕松,科林卻對護(hù)士和廚師越來越不耐煩。他抱怨休息時頻繁被打擾,“食物糟糕”“喝不到像樣的咖啡”。其中一名護(hù)士建議科林讓其家屬為他帶一些喜歡的食物,但是科林很生氣地回答道:“我離婚后就沒有朋友和家人了!”而且他接著說,覺得自己“就像個被隔離起來的麻風(fēng)病人”。護(hù)士安慰科林說,他沒有被世界孤立,只是暫時與其他剛做過眼部手術(shù)的易感病人分開而已。而他完全可以自己下樓去門廳,那里有報刊亭和咖啡廳。他曾禮貌地詢問該護(hù)士可否下樓幫他買一杯卡布奇諾咖啡,但護(hù)士由于太忙無法幫他。因此,盡管他已非常疲乏,但還是決定自己下樓去買咖啡。他戴著護(hù)士給他用于保護(hù)敏感眼睛的太陽鏡,去坐了電梯。

科林買好咖啡后走出正門,準(zhǔn)備在通道另一側(cè)的椅子上坐下來。因為腳被路沿絆了一下,接著他便重重地摔了一跤,身體壓在了伸出的右手上,導(dǎo)致右手腕受傷,雙膝擦傷,還傷到了脊椎。后來他說,他當(dāng)時根本沒有看到路沿。他右手腕的X 線檢查結(jié)果顯示有一處舟骨骨折,而且右手需用短臂拇人字石膏固定。他后背的軟組織損傷需要用冰袋和局部使用雙氯芬酸凝膠加以治療。

科林的角膜潰瘍在3 天后得以治愈,眼科醫(yī)生也很高興他能在家里繼續(xù)進(jìn)行滴眼液療法。然而,因為慣用手打了石膏,所以他無法自行為自己滴眼藥水。在醫(yī)院延長住院一天后,科林安排留下了一個可幫他滴眼藥水的同事。


案例討論


老年人顯然比年輕人更易跌倒,而且年齡被視為一個很重要的跌倒風(fēng)險因素。據(jù)估計,在2009 年,26% 的新南威爾士州65 歲以上的老人每年至少經(jīng)歷過一次跌倒事件。大多醫(yī)院就防止跌倒采取的風(fēng)險管理策略針對的都是65 歲及以上的人群,然而,分析實際跌倒事件的研究顯示,年輕人也容易發(fā)生跌倒。

醫(yī)院環(huán)境下發(fā)生跌倒的風(fēng)險因素包括步態(tài)不穩(wěn)、意識混亂、尿失禁或尿頻、先前有跌倒史以及服用精神藥物。已被證實的其他風(fēng)險因素包括眩暈等不適,截肢,睡眠紊亂,服用高血壓藥物,甚至是地板的類型。另外,視力不佳也與老年人跌倒風(fēng)險的增加密切相關(guān)。

由于跌倒,科林的住院天數(shù)延長,而且病情也變得復(fù)雜。由于科林的慣用手被打了石膏,所以他出院時無法獨自為自己滴眼藥水。

仔細(xì)考慮這一系列導(dǎo)致科林跌倒的事件,明顯可看出有3 個導(dǎo)致跌倒發(fā)生的主要問題:視力弱,疲勞,以及被醫(yī)院視為跌倒風(fēng)險相當(dāng)?shù)偷幕颊摺?/span>

第一,視力弱

科林稱,他跌倒的直接原因是沒看到路沿,而且他還被記錄為視力差。導(dǎo)致其視力差的3 個問題分別為:角膜潰瘍、近視和由于使用后馬托品造成的右瞳孔持續(xù)擴張。

第二,疲勞 

跌倒發(fā)生在科林接受了48 小時的半小時一次的滴眼療程后,當(dāng)科林到達(dá)醫(yī)院時,他坦言覺得壓力很大且疲勞。他隨后在醫(yī)院接受的密集滴眼療法加劇了這一狀況,因為科林的睡眠被頻繁打斷,白天也根本無法休息。結(jié)果,他變得易怒且疲憊,因此更可能發(fā)生意外??屏直桓綦x在單間里,且與家人和朋友分離,這樣的狀況很可能令其感到焦慮和壓力。

第三,風(fēng)險評估

事故發(fā)生在醫(yī)院正門外??屏之?dāng)時無人陪同,因為照看他的護(hù)士認(rèn)為他獨自走動是安全的。也就是說,他被視為跌倒風(fēng)險很低的患者。另外,當(dāng)時護(hù)士沒空陪他,也沒有任何家屬或朋友護(hù)送他??屏直皇罩稳朐簳r,也沒有任何涉及住院患者離開病房時需要陪同的政策。護(hù)士們是在用他們的臨床判斷來決定各種情況。

正規(guī)的風(fēng)險評估工具被常規(guī)應(yīng)用在大多醫(yī)院病房以用于所有的老年及青年患者。當(dāng)事眼科病房在收治病人入院時使用了一種風(fēng)險評估工具。但是,不是因為被視為整體身體狀況良好,就是被認(rèn)為“太年輕”,科林未被正規(guī)評估。

此次事件后,當(dāng)事眼科病房的照護(hù)人員得到的建議是,所有患者在入院時都應(yīng)接受跌倒風(fēng)險評估,而且由于伴隨令人不堪重負(fù)的用藥療程出現(xiàn)的疲勞和焦慮,所有接受密集滴眼療法的患者均應(yīng)被視為跌倒高?;颊?。特別值得建議的是,患者在無人陪同時不得離開病房。

在急診病房對跌倒高?;颊卟扇〉母深A(yù)措施雖獲得了一些成功,但這些成功的情況都很復(fù)雜。大多數(shù)研究都把跌倒作為結(jié)果的評判標(biāo)準(zhǔn),因此那些未發(fā)生跌倒的大多高危患者就可能被忽視??屏值慕?jīng)歷強調(diào),跌倒可能發(fā)生在任何病人身上,而且整體身體狀況良好和年紀(jì)相對較輕不應(yīng)成為免于風(fēng)險評估的理由。跌倒風(fēng)險評估工具能夠?qū)ψ畛R姷娘L(fēng)險因素進(jìn)行文檔化正規(guī)考量,但還應(yīng)結(jié)合醫(yī)生的專業(yè)能力、患者的醫(yī)學(xué)知識儲備以及特定環(huán)境下的風(fēng)險。


END



本文編整自新書《患者安全案例研究》 健康界尚醫(yī)圖書出品 

24個世界各地真實醫(yī)療案例

58項患者安全必備核心能力


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