結(jié)直腸癌是人類最常見的惡性腫瘤之一。在我國乃至世界范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌為第三位常見癌癥，在上海市，結(jié)直腸癌在男性市民中發(fā)病率僅次于肺癌，女性僅次于乳腺癌，列第二位。據(jù)上海市腫瘤研究所統(tǒng)計資料，在過去的20年間，上海市區(qū)結(jié)直腸癌發(fā)病人數(shù)翻了一番：1986年上海市區(qū)結(jié)直腸癌新發(fā)病例1546例，2006年新發(fā)病例為3290例。

結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移部位是肝臟。約25%的患者在診斷為結(jié)直腸癌時就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)有轉(zhuǎn)移病灶；35~55%結(jié)直腸癌患者遲早將出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，其中2/3患者最終死于肝轉(zhuǎn)移。據(jù)美國癌癥協(xié)會的數(shù)據(jù)：2009年美國結(jié)直腸癌新病人146,970人，肝轉(zhuǎn)移病人75,000人， 49,920人死于結(jié)直腸癌。

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療迄今依然是令人困惑、極具挑戰(zhàn)的問題。資料表明，合并肝轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌病人若無治療，中位生存僅6～12月，未切除而行化療者，中位生存12～24月，轉(zhuǎn)移灶根治性切除者，中位生存35~58月。根治性手術(shù)切除是病人獲得所謂“治愈性治療”的主要途徑，近十年的數(shù)據(jù)顯示，肝轉(zhuǎn)移獲得切除后的病人5年生存率已近60%，而不切除或無法切除的病人，5年生存率為0-5%。因此，手術(shù)切除與否，結(jié)果截然不同。

其他治愈性治療方法還有“消融”（或稱“毀損”），即用射頻、冷凍、微波等方法徹底摧毀肝內(nèi)病灶，

隨著肝臟外科技術(shù)的進步，轉(zhuǎn)移腫瘤在肝臟內(nèi)的部位已經(jīng)不再是肝外科醫(yī)生所擔(dān)心的問題，肝臟外科醫(yī)生所考慮的問題是，所有腫瘤可否一次或分次徹底摧毀（切除或消融）？術(shù)后剩余肝臟的體積和功能是否足夠？因此，轉(zhuǎn)移灶有可能被切除的所有病人都是有手術(shù)適應(yīng)征的病人，可一次性切除，也可分次切除，除非有手術(shù)禁忌癥。手術(shù)切除的原則是，殘余肝臟的容積在功能上足夠維持病人生存。一般而言，正常肝臟保留30%應(yīng)該足夠，而有肝損傷的肝臟（比如大劑量化療后）須保留40%，有的肝硬化的肝臟：40~50% 。當(dāng)然，肝容積并非完全反應(yīng)肝功能儲備，通常需要做其他檢查，以求對肝功能儲備做更全面的了解。

何謂“根治性切除”？

既往有人提出，切緣距腫瘤邊緣1厘米或1厘米以上才是根治性切除。也就是說，1cm切緣是必須的。后續(xù)的研究發(fā)現(xiàn)，“鏡下陰性切緣”，即顯微鏡下切緣沒有癌細(xì)胞，是預(yù)后之關(guān)鍵，而切緣寬度與是否復(fù)發(fā)，與生存期長短無關(guān)。沒有腫瘤殘留（即R0切除），病人中位生存期46月，有腫瘤殘留，中位生存24月，差異顯著。

術(shù)中超聲的意義

術(shù)中超聲就是手術(shù)中應(yīng)用超聲波探查肝臟。其敏感性高于目前所有術(shù)前影像學(xué)檢查。應(yīng)用高分辨探頭，可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)3~4mm的微小病灶，可以準(zhǔn)確評估病灶與血管、膽管重要結(jié)構(gòu)之關(guān)系，對術(shù)中決策有重要影響。10~12%病例至少可發(fā)現(xiàn)1個術(shù)前沒有發(fā)現(xiàn)的病灶；使用術(shù)中超聲后，68%的手術(shù)方案需要改變。目前，我們的常規(guī)步驟之一，就是手術(shù)打開腹腔后做術(shù)中肝臟超聲檢查。

化療在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療中的意義

近年來，化放療在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療中具有越來越重要的地位。幾宗大規(guī)模臨床試驗證實：一些原本不可切除的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，（約10-20%的病人）經(jīng)化療后縮小成為可切除病灶，切除后的效果與原本就可切除的病人相似；一些原本就可切除的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶先化療后切除，可減少局部復(fù)發(fā)的機會，患者生存期得以延長；切除后化療也是肝轉(zhuǎn)移治療中的常用方法，目的是控制局部復(fù)發(fā)，延長患者生存。

化療還是預(yù)測病人能否獲得長期生存的一個獨立的預(yù)測指標(biāo)?；熡行У牟∪私?jīng)手術(shù)切除肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶后5年生存率（37%）比化療無效病人（8%）高。

部分病人通過化療后肝內(nèi)病灶經(jīng)CT等檢查可見明顯縮小，甚至完全消失。醫(yī)生通常追求的是腫瘤縮小、原本不可切除變得可切除即可，不追求腫瘤消失。因為即使病灶已不可見，只有極少數(shù)（＜4%）轉(zhuǎn)移灶中的腫瘤細(xì)胞完全被殺滅，大部分病人盡管CT等影像學(xué)檢查肝內(nèi)已看不見腫瘤，但是原病灶中的腫瘤細(xì)胞可能會卷土重來。另一方面，一旦CT、PET或術(shù)中B超已難以發(fā)現(xiàn)病灶，外科醫(yī)生準(zhǔn)確切除腫瘤將會十分困難，增加術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。況且，為達到腫瘤“消失”常需過度化療，無疑將增加化療藥物對肝臟的損害，一旦日后還是需要施行手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險將增大，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率可能會增加。所以，化療效果好、腫瘤縮小至可以切除，應(yīng)該當(dāng)機立斷選擇手術(shù)切除。

分子靶向治療

所謂分子靶向治療其實就是針對與腫瘤細(xì)胞生長、增殖相關(guān)的特定的重要分子環(huán)節(jié)，實施有力的定點打擊，從而阻斷腫瘤生長、增殖，或誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞走向凋亡。常用的結(jié)直腸癌靶向治療藥物有：一、貝伐單抗（Bevacizamab，Avastin），為重組人源化抗 VEGF抗體，2004.12.26獲美國FDA批準(zhǔn)，與化療聯(lián)用，成為一線用藥，可增加病理性緩解率，降低腫瘤細(xì)胞活性。其半衰期為20天（11~50天），如在手術(shù)前用藥，在最后一劑用藥6～8周后方可手術(shù)，否則易于出現(xiàn)出血、瘺、切口不愈合、肝再生受阻等情況。二、西妥昔單抗（Cetuximab，Erbitux愛必妥），三、帕尼單抗 （Panitumumab, Vectibix維克替比），EGFR抗體，抑制腫瘤細(xì)胞增殖，遷移及促進癌細(xì)胞凋亡。

搶救性治療

部分病人對化療抵抗，常用的化療方案均無效時，加用愛必妥等靶向治療藥物可能有效，稱為搶救性治療。約7%原本化療無效者，經(jīng)搶救性治療后腫瘤縮小，達到切除目的。

肝轉(zhuǎn)移灶的分批次切除（序貫切除）

肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，無法一次手術(shù)切除，可分批次切除。通常的做法是，先行術(shù)前化療，然后擇期完全切除（或聯(lián)合射頻消融）左肝病灶，同時行右肝門靜脈栓塞或結(jié)扎（PVE或PVL），或同時把左右半肝的肝實質(zhì)分離（ALPPS），這些措施的目的，是促使對側(cè)肝（左肝）增生。通常1-4周后想要保留下來的那部分肝臟的容積（FLR）可明顯增加，這時候再把包含腫瘤的右半肝切除。

射頻消融治療（RFA）的價值

RFA通常與手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，是手術(shù)切除的補充，射頻消融增加手術(shù)切除者數(shù)量，但不應(yīng)完全替代手術(shù)切除。單純的RFA后復(fù)發(fā)率高于手術(shù)切除，所以，能切除則切除，其總體預(yù)后要好于一味依靠RFA 。

結(jié)直腸癌同時肝轉(zhuǎn)移的處理

約15~25％的結(jié)直腸癌病人在獲得診斷時已出現(xiàn)同時肝轉(zhuǎn)移，其中，約30%的病人原發(fā)灶（即結(jié)直腸癌）、肝轉(zhuǎn)移灶均可切除。傳統(tǒng)的處理方式是分階段手術(shù)：大腸癌切除術(shù) 2~3個月后 肝切除術(shù)。新近，許多醫(yī)生選擇為病人做同期切除，即一次手術(shù)做兩個部位的切除，認(rèn)為這樣做是安全的，避免病人承受兩次手術(shù)的痛苦?？墒牵谑中g(shù)的創(chuàng)傷畢竟大些，究竟分次手術(shù)還是同期手術(shù)好，應(yīng)該個體化決定手術(shù)方案，要結(jié)合肝轉(zhuǎn)移的范圍、切除肝的大小、醫(yī)生的經(jīng)驗等通盤考慮。                        

合并肝外轉(zhuǎn)移的病人的處理

既往一貫認(rèn)為，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移又合并有肝外轉(zhuǎn)移，是病人預(yù)后不良的征兆，是手術(shù)的絕對禁忌癥。但近年來對此類病人越來越多地采取積極的手術(shù)治療，即肝切除聯(lián)合肝外轉(zhuǎn)移灶的切除。如果能做到完全切除肝內(nèi)外所有轉(zhuǎn)移灶（R0切除），其長期生存率（29%）與僅有肝轉(zhuǎn)移而無肝外轉(zhuǎn)移行肝切除的病人（38%，p=0.072）相似。關(guān)鍵是能否做到?jīng)]有殘留地切除所有轉(zhuǎn)移灶。不能做到完全徹底、有殘留的切除（R1），病人的3年生存率（24%）明顯低于完全切除（R0）的病人（45%）。近20年中有多個涉及肝外轉(zhuǎn)移聯(lián)合切除的大系列報告，5年生存率在20%-28%之間，這是不切除的病人所難以企及的。

部分病例介紹

病例甲，男，江蘇農(nóng)民。2002年5月（時年34歲）診斷降結(jié)腸癌在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左半結(jié)腸根治性切除術(shù)，術(shù)后化療6療程，2004年2月復(fù)查，發(fā)現(xiàn)肝右葉巨大轉(zhuǎn)移灶，并腹膜后轉(zhuǎn)移，輾轉(zhuǎn)江蘇多家醫(yī)院，經(jīng)介入治療（TACE）、無水酒精注射、全身化療等治療均無效，腫瘤漸增大，出現(xiàn)上腹部持續(xù)脹痛。2004年10月，因上腹部脹痛漸重，來我院求診。于2004年10月4日在我院行右半肝切除聯(lián)合腹膜后轉(zhuǎn)移灶切除，術(shù)后未行任何治療，3個月后重新開始重體力勞動，現(xiàn)無瘤生存已超過10年。

病例乙，男，上海市人。診斷為直腸癌于2005年5月10日（時年50歲）。在本院行直腸癌根治術(shù)（Dixon術(shù)），術(shù)后化療。05年12月5日診斷肝轉(zhuǎn)移癌行肝部分切除術(shù)，2008年4月發(fā)現(xiàn)右肺轉(zhuǎn)移，于2008年4月22日行肺葉切除?，F(xiàn)已生存超過9年。

病例丙，女，上海市人。 2007年4月13日（時年64歲）。診斷升結(jié)腸癌合并同時肝轉(zhuǎn)移，2007.04.18在復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院行右半結(jié)腸切除，術(shù)后化療2療程（奧沙利鉑+希羅達），肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，于2007年7月17日在我院行肝切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)化療6療程，其間加用貝伐單抗（靶向治療）兩次。現(xiàn)生存7年半。

病例丁，男，57歲，上海市人。2008年8月診斷直腸癌，外院行放、化療3個月，直腸癌原發(fā)灶增大，證明放、化療抵抗，于2008年12月9日 外院行直腸癌根治術(shù)（Mile’ s 術(shù)）。2009年5月復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶增大、增多?；颊呶覆棵浲床贿m，癥狀漸加重。CT示肝內(nèi)病灶共7個，其中一病灶直徑3cm，位于第二肝門，肝中靜脈根部與下腔靜脈夾角內(nèi)。2009年8月25日本院行肝切除術(shù)。術(shù)中B超發(fā)現(xiàn)一個CT未能顯示的小病灶，共切除肝內(nèi)轉(zhuǎn)移腫瘤8個，術(shù)后順利恢復(fù)，上腹部脹痛癥狀消失。2009年12月9日復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝右葉復(fù)發(fā)病灶，直徑約1.5cm，同年12月24日行B超引導(dǎo)下射頻消融（RFA），至今兩次復(fù)查CT、多次超聲檢查未見復(fù)發(fā)，已恢復(fù)工作。