糖尿病腎病患者應(yīng)監(jiān)測哪些指標

□天津市糖尿病防治協(xié)會 趙克中

糖尿病腎病是糖尿病常見并發(fā)癥，2型糖尿病確診時即應(yīng)行尿微量白蛋白篩查，1型糖尿病發(fā)病5年后開始進行篩查。凡初次篩查未發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿，以后每年應(yīng)進行一次檢查，同時應(yīng)進行視網(wǎng)膜病變篩查。隨著我國人口人均壽命延長，生活方式、飲食習慣和治療方法的改善，糖尿病患者生存時間的增加，腎臟及其他并發(fā)癥也增加。

糖尿病腎病發(fā)生與發(fā)展一般分為五期。

一期：第一期時沒有癥狀，B超檢查常常發(fā)現(xiàn)腎臟體積略增大，同位素方法檢測可以發(fā)現(xiàn)腎小球濾過率增高，這些現(xiàn)象在經(jīng)嚴格控制血糖幾周到幾個月后可恢復正常。

二期：第二期是正常白蛋白尿期，仍無癥狀，一部分患者運動后尿白蛋白排泄增加，休息后恢復正常。此期如能良好控制血糖，病情可以逆轉(zhuǎn)。

三期：第三期為早期糖尿病腎病，由運動后微量白蛋白尿轉(zhuǎn)化為持續(xù)性微量白蛋白尿，普通尿常規(guī)檢查不能發(fā)現(xiàn)，需要在3～6個月內(nèi)測定尿微量白蛋白3次，2次或2次以上為陽性（＞30mg/24h）可診斷為早期糖尿病腎病，但應(yīng)除外尿路感染、發(fā)熱和心力衰竭等影響因素。此期的腎小球濾過率相對正常，可有血壓輕度升高，若不采取積極的調(diào)壓、控糖治療措施，90%以上患者發(fā)展成臨床糖尿病腎病。

四期：第四期為臨床糖尿病腎病，表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿、水腫和高血壓，隨著病情的不斷進展，腎小球濾過率開始下降，血生化檢查出現(xiàn)尿素氮和血肌酐逐步升高。如果不嚴格控制血糖、血壓等危險因素，患者在幾年內(nèi)可發(fā)展成為終末期腎功能衰竭，此期即使經(jīng)嚴格治療也不可能逆轉(zhuǎn)。

五期：第五期是終末期腎功能衰竭，腎小球濾過率下降達到15毫升/分鐘以下，尿素氮及肌酐升高，水腫及高血壓進一步加重，患者需要接受透析治療。

近年的研究表明，促進尿微量白蛋白陽性的糖尿病腎病進展因素為：蛋白尿、收縮壓增高、糖化血紅蛋白升高、血脂升高、血清白蛋白降低、血鈣水平降低和高同型半胱氨酸血癥等；促進尿微量白蛋白陰性的糖尿病腎病進展因素為：腎內(nèi)血管病變、遺傳因素、高尿酸血癥等。在NHANESⅢ研究中，2型糖尿病腎病患者尿微量白蛋白（30～300mg/24h）者45%，大量白蛋白尿(＞300mg/24h)者19%，尿微量白蛋白陰性（＜30mg/24h）者36%。DCCT研究1型糖尿病出現(xiàn)尿微量白蛋白者占24.9%。

總之，確診糖尿病腎病有時需要腎穿刺，評估預(yù)后應(yīng)根據(jù)患者尿蛋白量和腎小球濾過率，提高患者生存率需要改善糖尿病腎病進展的因素。