天熱，小心蛇出沒

□重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院腫瘤外科博士 趙珍珍 劉嘉

周末了，然然和爸爸媽媽一起來到野外玩耍?？吹缴狡律暇G油油的嫩草、顏色亮麗的小花，然然興奮地向前奔去，等他跑到山坡上，一回頭才發(fā)現(xiàn)已經(jīng)把爸爸媽媽甩的很遠了。然然自顧自在山坡上玩耍著，可是誰也沒有想到，危險卻正在靠近——草叢里一條蛇正朝著然然爬來。

只聽見“啊！”一聲，然然彎下腰摸了一下小腿肚子，大叫道： “爸爸媽媽快來啊，有蛇！”誰知這個時候蛇又朝然然的小腿猛咬了一下。聽到叫喊聲的爸爸媽媽趕緊過來把蛇打跑，再一看然然的右小腿已經(jīng)腫了起來。爸爸趕緊給然然做吸吮處理，媽媽解下運動鞋的鞋帶給然然的右小腿上扎了個結，簡單處理后爸爸抱起然然就往山下跑，然后驅(qū)車趕往醫(yī)院。

毒蛇傷人易致死

夏天到了，空氣悶熱，蛇類活動又開始頻繁起來。

全世界有蛇類2700多種，分布在我國的有200多種，其中毒蛇50多種，危害較大的有金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇、竹葉青、烙鐵頭、蝰蛇、五步蛇、眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇等10余種。全世界每年被毒蛇咬傷的人數(shù)在30萬以上，死亡率約為10%。

毒蛇口內(nèi)有毒腺，由排毒管與毒牙的基部牙鞘相連。毒腺分泌的毒液由毒牙注入體內(nèi)，沿淋巴管向心性進入血液，之后流向全身各組織器官，可引起全身中毒癥狀。

毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)包括傷口局部和全身中毒癥狀，中毒癥狀的輕重與毒蛇種類、排毒量、毒力、毒液吸收量、被咬傷部位、中毒途徑、就診時間等密切相關。

局部表現(xiàn)

毒蛇咬傷局部可見兩顆較大呈“..”形的毒牙咬痕（較一般無毒牙痕大）；也有呈“：：”形。除毒牙痕外，還出現(xiàn)副毒牙痕跡，后者說明蛇咬較深。毒蛇體形越大，牙距越寬。神經(jīng)毒局部癥狀可不明顯，無紅腫痛或起初有輕微痛和腫脹，牙痕小且無滲液。血液毒局部腫脹疼痛，輕者血自牙痕或傷口處流出難以凝固，嚴重者可引起傷口流血不止。細胞毒作用的局部表現(xiàn)有劇痛、紅腫、水皰、壞死及潰爛。

神經(jīng)毒素中毒

四肢無力、吞咽困難、言語不清、復視、眼瞼下垂、呼吸淺慢、窒息感，瞳孔對光反射與集合反射消失、昏迷、呼吸麻痹、自主呼吸停止、心跳驟停。見于銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇等毒蛇咬傷。

血液毒素中毒

皮下出血紫癜、鼻衄、牙齦出血，甚至大片皮下出血淤斑。血尿、柏油樣大便，甚至腦出血。合并DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）時除全身出血外，皮膚潮冷、口渴、脈速、血壓下降、休克，血管內(nèi)溶血時有黃疸，醬油樣尿，嚴重者急性腎功能衰竭。

細胞毒素中毒

局部腫脹可延及患肢甚至軀干，壞死潰爛可使患肢殘廢；全身疼痛并出現(xiàn)SIRS（全身炎癥反應綜合征 ），心肌損害出現(xiàn)心功能不全，如眼鏡蛇咬傷。橫紋肌破壞可出現(xiàn)肌紅蛋白尿合并腎功能不全，如海蛇咬傷。

混合毒素中毒

如眼鏡王蛇咬傷以神經(jīng)毒素中毒表現(xiàn)為主，伴有細胞毒素中毒表現(xiàn)；五步蛇咬傷以血液毒素和細胞毒素中毒表現(xiàn)為主；蝮蛇、海蛇咬傷即以神經(jīng)毒素和血液毒素中毒表現(xiàn)為主。

抗蛇毒血清很重要

在救助毒蛇咬傷患者時，時間就是生命。

1.院前急救處理

減少患者活動、患肢制動和盡快送往醫(yī)院?？梢栽诮亩耸褂靡桓^寬平的帶子來結扎患肢（類似止血帶），松緊度以能阻斷靜脈和淋巴回流而不影響動脈循環(huán)為宜，每隔15～20分鐘放松1次，每次1～2分鐘。結扎時間應不超過2小時。

大家一定要注意，不要用嘴吸取毒液（用嘴吸傷口只能當作是最后的手段，而且只能是在口腔內(nèi)沒有開放性的潰瘍時才行）。

除非醫(yī)生同意，否則不要給傷者止痛藥或興奮性藥物；保持咬傷處低于心臟位置。

（編者注：目前也有觀點不建議沒有醫(yī)學專業(yè)知識的人群自行止血，顧慮如下：一是擔心壓迫位置找不準，二是壓迫的時間和程度不好掌握。）

2.急診治療

（1）急診后應該對傷口進行清創(chuàng)，清除異物及壞死組織，必要時切開減少張力。

（2）及時注射破傷風抗毒素或破傷風免疫球蛋白。

（3）應用抗蛇毒血清?？股叨狙遄詈迷?小時內(nèi)使用，但通常24 小時內(nèi)使用均有效。在使用抗蛇毒血清前，醫(yī)生應該準備好腎上腺素和抗組胺類藥物。傳統(tǒng)的抗蛇毒血清使用方法為先進行皮試，皮試陰性后再進行靜脈注射。如果皮試陽性，脫敏注射。如果病情加重，應重復應用抗蛇毒血清。

3.臟器支持治療

如急性肺損傷、急性呼吸功能衰竭，及時機械通氣；補液利尿，維持循環(huán)穩(wěn)定，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；腎上腺糖皮質(zhì)激素短程大劑量沖擊療法；抗生素應用；抗心律失常、防止肝腎心等臟器衰竭。必要時應用血液凈化治療。

可聯(lián)合使用季德勝蛇藥等中藥制劑。

再回到文初，根據(jù)家長的描述和齒印，還有然然的臨床表現(xiàn)，我們初步判斷可能是蝮蛇咬傷。該蛇的毒素引起孩子受傷部位迅速腫脹，如果不及時處理，下肢將持續(xù)腫脹發(fā)生缺血性壞死，導致功能障礙，甚至面臨截肢。

由于送醫(yī)及時，孩子到達醫(yī)院后，我們立即為其注射抗蛇毒血清、破傷風抗毒素，并進行消腫、抗蛇毒、臟器保護、預防感染等一系列對癥支持治療，孩子右腿腫脹得到了控制，目前生命體征平穩(wěn)。

總之，夏天蛇類活動頻繁，大家外出郊游時要少去雜草茂盛、石頭多的地方。如不幸被蛇咬傷要保持冷靜，合理院前急救，并立即尋求醫(yī)療救助。