作者：Gcplive

來源：藥評中心

患者女，11歲。因發(fā)熱自行口服半片（250mg）對乙酰氨基酚（撲熱息痛），次日即出現(xiàn)鞏膜、皮膚輕度黃染，且進行性加重，伴乏力、食欲缺乏。4天后查肝功能：ALT269U/L，AST1017U/L，TBIL246.7μmol/L，DBIL183.2μmol/L。

既往無明確肝炎患者接觸史，無輸血史，無近、長期服藥病史。遂以急性黃疸型肝炎收住院，給予保肝、降酶、退黃治療，但皮膚、鞏膜黃染進行性加重，伴乏力、嘔吐。發(fā)病25天后出現(xiàn)煩躁不安、意識不清，急查血氨162μmol/L，被診斷為肝衰竭合并肝性腦病。

一、兒童應如何使用對乙酰氨基酚？

與葡萄糖醛酸結合是對乙酰氨基酚在體內生物轉化的主要途徑。這條途徑在嬰兒出生數(shù)周后形成，因此對乙酰氨基酚只能用于3個月以上的兒童，1歲以內的兒童應在醫(yī)生指導下用藥。

對乙酰氨基酚的治療劑量和中毒劑量接近，兒童應選用滴劑、混懸滴劑和口服溶液，不宜選用片劑。小于12歲的兒童可以按下表口服對乙酰氨基酚，但建議按體重給藥（每次10～15mg/kg）。

特別提醒：FDA規(guī)定的成人對乙酰氨基酚最大日劑量是4g，《中國藥典-臨床用藥須知》規(guī)定的成人最大日劑量是2g。

二、妊娠期間能否服用對乙酰氨基酚？

既往已確立妊娠期間服用治療劑量的乙酰氨基酚的療效和安全性，故對乙酰氨基酚一直是孕婦解熱鎮(zhèn)痛的首選藥物。

但最新研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，妊娠期間服用對乙酰氨基酚可增加小兒患哮喘的風險，且妊娠頭三個月使用對乙酰氨基酚的風險大于妊娠中晚期使用的風險。

用藥建議：目前未發(fā)現(xiàn)對乙酰氨基酚有致畸作用，妊娠期間可慎用對乙酰氨基酚，已生育有哮喘患兒的孕婦則應在醫(yī)生指導下使用。

三、能否與小劑量阿司匹林同時服用？

國外研究證明，布洛芬、吲哚美辛、萘普生等非甾體抗炎藥，與阿司匹林競爭性的占據(jù)血小板的環(huán)氧酶乙?；稽c，減弱阿司匹林的抗血小板聚集作用，增加發(fā)生心血管事件的風險。

正在服用小劑量阿司匹林的患者，建議首選對乙酰氨基酚：對乙酰氨基酚不影響阿司匹林的抗血小板聚集作用。

四、哪些患者發(fā)生肝毒性的風險大？

治療劑量下，約5~10%的對乙酰氨基酚被CYP2E1、CYP3A4代謝為具有肝毒性的N-乙酰對苯醌亞胺，該代謝產(chǎn)物和還原型谷胱甘肽結合后被滅毒。因此，在治療劑量下，對乙酰氨基酚不會產(chǎn)生肝毒性。

肝藥酶誘導劑，特別是CYP2E1酶的誘導劑，可使對乙酰氨基酚產(chǎn)生更多的毒性代謝產(chǎn)物，增加肝毒性。

因此，正在服用苯妥英、卡馬西平、異煙肼、利福平的癲癇患者或結核患者，長期嗜酒者（乙醇可誘導CYP2E1），當使用對乙酰氨基酚時應該減少劑量，病毒性肝炎患者應禁用對乙酰氨基酚。

五、牢記對乙酰氨基酚中毒治療的“150”法則！

對乙酰氨基酚過量的初期（0.5~24h）主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、嗜睡、煩躁不安等，而實驗室檢查一般正常，因此容易被忽略（如案例）。

對乙酰氨基酚中毒的特效藥物是N-乙酰半胱氨酸，而非還原型谷胱甘肽。N-乙酰半胱氨酸是谷胱甘肽的前體藥物，可提高肝胞內谷胱甘肽水平；并可直接作用于活性氧自由基，有效減輕肝臟損傷。（該案例未使用N-乙酰半胱氨酸）

對乙酰氨基酚中毒治療的“150”法則：①＞150 mg/kg即為中毒劑量，如果無條件檢測血藥濃度，需進行全療程N-乙酰半胱氨酸治療；②服藥后4小時，如果有條件測定血藥濃度，若＞150 mg/dl則需進行全療程、足量的N-乙酰半胱氨酸治療。

特別提醒：雖然對乙酰氨基酚在體內大部分以葡萄糖醛酸結合物形式進行代謝，但外源性補充葡萄糖醛酸內酯（肝泰樂）不影響對乙酰氨基酚的代謝，對肝損害也無保護作用。

主要參考文獻

張新義，劉麗珍，侯　豫.小劑量對乙酰氨基酚致兒童急性肝衰竭1例[J]. 人民軍醫(yī)，2013，56（4）:433

李  毅，于學忠.急診醫(yī)師如何早期識別及處理對乙酰氨基酚中毒[J]. 臨床誤診誤治，2014，27（10）:10