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四肢血管的超聲診斷 一、上肢靜脈的解剖基礎(chǔ) 由深、淺靜脈組成； 上肢自手掌至腋窩均與同名動(dòng)脈伴行，多為兩條； 成對(duì)的橈尺靜脈于前臂近端匯入肱靜脈→成對(duì)上行于上臂二頭肌的下緣移行為腋靜脈； 頭靜脈和貴要靜脈組成上肢的淺靜脈系統(tǒng)； 頭靜脈走行于前臂外側(cè)匯入腋靜脈； 貴要靜脈走行于上臂的內(nèi)側(cè)近正中匯入肱靜脈；
一、下肢動(dòng)脈解剖基礎(chǔ) 自腹股溝韌帶逐次向遠(yuǎn)側(cè)： 股總A→股淺A →腘A →脛前A →足背A ↘股深A ↘脛后A →至內(nèi)踝以下 ↘腓A
一、下肢靜脈解剖基礎(chǔ) 靜脈血流緩慢，壓力較低，故管壁薄，收縮力弱，管徑較相應(yīng)的動(dòng)脈略大； 壁內(nèi)具有靜脈瓣，由內(nèi)膜皺襞形成，薄而柔軟； 瓣膜順血流開(kāi)放，逆血流閉鎖，防止血液逆流； 一、下肢靜脈解剖基礎(chǔ)（5） 分為深靜脈與淺靜脈，二者之間有交通支； 自足到小腿的深靜脈（脛前后V）都與同名動(dòng)脈伴行，每條動(dòng)脈有兩條靜脈伴行→腘靜脈→股淺靜脈→股總靜脈 下肢淺靜脈包括大隱靜脈和小隱靜脈； 大隱靜脈由下肢內(nèi)側(cè)上行注入股總靜脈； 小隱靜脈由下肢外側(cè)上行注入腘靜脈。 一、下肢靜脈解剖基礎(chǔ)（6） 下肢深、淺靜脈的交通支有調(diào)整下肢靜脈血流的作用； 交通支常以直角方向，由淺靜脈至深靜脈； 交通支內(nèi)有瓣膜，阻止向淺層回流；
二、 四肢血管的檢查方法 檢查體位 1、上肢血管：取平臥位，上肢外展； 2、下肢血管：取仰臥位、下肢輕度外展 外旋 取俯臥位、足抬高20～30度 預(yù)設(shè)置條件 四肢動(dòng)脈/ 靜脈
彩色多普勒調(diào)節(jié) 探頭頻率7～14MHZ 探測(cè)深度6 ～ 12cm 聲束與血流夾角＜60? 取樣容積1 ～ 2mm 觀測(cè)數(shù)據(jù) 二維超聲觀察血管壁有無(wú)增厚及斑塊、管腔 內(nèi)有無(wú)血栓、血管搏動(dòng)幅度； 彩色多普勒血流成像觀察彩色血流分布狀況、 充盈度、有無(wú)異常血流； 脈沖多普勒觀察血流流速曲線形態(tài)及性質(zhì)并 記錄血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)。 三、彩色多普勒檢查注意事項(xiàng) 對(duì)比檢查 近心端向遠(yuǎn)心端 取樣容積置于血管中央 多普勒增益適當(dāng) 探頭壓力適當(dāng) 肌肉放松 調(diào)整速度范圍、濾波器及彩色增強(qiáng)器 聚焦點(diǎn) 連續(xù)掃查 四、正常四肢動(dòng)脈的超聲特征（1） 二維超聲表現(xiàn) 彩色多普勒（CDFI）表現(xiàn) 脈沖多普勒（PW）表現(xiàn)
四、正常四肢動(dòng)脈的超聲特征（2） 二維超聲表現(xiàn) 左右對(duì)稱(chēng)，管徑由近至遠(yuǎn)逐漸變小； 管壁為三層結(jié)構(gòu)：內(nèi)膜、中膜、外膜，連續(xù)性 好，呈兩明一暗三條平行回聲帶； 探頭加壓不易變形； 腔內(nèi)血液為無(wú)回聲； 有規(guī)律的搏動(dòng)，收縮期內(nèi)徑大于舒張期內(nèi)徑； 彩色多普勒（CDFI）表現(xiàn) 彩色血流充盈良好，邊緣整齊； 色彩呈單一色； 于血管軸心處較明亮。 脈沖多普勒（PW）表現(xiàn) 高搏動(dòng)性波形，表現(xiàn)為三相波： 第一相：心臟收縮期迅速流向肢體遠(yuǎn)端的血流波； 第二相：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉及外周血管彈性回縮血液反 流的波形； 第三相：舒張期大動(dòng)脈彈性回縮血液再次流向肢體 遠(yuǎn)端的血流波形。
彩色多普勒超聲顯像的影響因素 肢體壞疽、浮腫、肢體破潰等因素 動(dòng)脈閉塞后的部分再通 肥胖 彩色分辨率的影響
五、正常四肢靜脈的超聲表現(xiàn)（1） 二維超聲表現(xiàn) 管腔顯示清晰，內(nèi)壁光滑，連續(xù)性好，壁??； 管腔為無(wú)回聲，增大增益，可動(dòng)態(tài)觀察到管腔內(nèi)的“霧狀”回聲，隨血液流動(dòng)（由于血流緩慢，紅細(xì)胞散射形成） 探頭加壓后管腔被壓癟或消失， 下肢靜脈深吸氣后屏氣or做Valsalva動(dòng)作后管徑增大。 彩色多普勒表現(xiàn) 與伴行動(dòng)脈血流方向相反； 深吸氣或做Valsalva試驗(yàn)時(shí)，大、中靜脈內(nèi)無(wú)血流信號(hào)顯示； 遠(yuǎn)心端肢體加壓，近心端血流加速，甚至出現(xiàn)混疊現(xiàn)象； 擠壓小腿放松后或做Valsalva試驗(yàn)時(shí)，無(wú)反向血流，說(shuō)明深靜脈瓣關(guān)閉良好。 脈沖多普勒表現(xiàn) 隨呼吸運(yùn)動(dòng)變化的單相、低速、向心的血流； 曲線隨呼吸由波浪起伏變化；
動(dòng)脈硬化性閉塞癥 病理 動(dòng)脈粥樣硬化，管腔狹窄，繼而血栓形成，以至血管慢性閉塞。 臨床表現(xiàn) 50歲以上，有高血壓、高血脂或糖尿病史。 困乏、發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行、動(dòng)脈 搏動(dòng)減弱或消失，趾/足潰瘍壞死。 好發(fā)于腹主A下段、髂A、股A，上肢A少見(jiàn)。 糖尿病人多在膝關(guān)節(jié)以下中小型動(dòng)脈。 四肢動(dòng)脈閉塞的超聲表現(xiàn) 彩色多普勒血流成像（CDFI）表現(xiàn) 閉塞前段：彩色血流呈暗紅色，彩色血流突然中斷，阻斷處出現(xiàn)小股藍(lán)色血流； 閉塞段 ：血流信號(hào)消失； 閉塞后段 ：彩色血流減弱或消失。 脈沖多普勒（PW）表現(xiàn) 閉塞前段：流速明顯減慢；頻譜形態(tài)失常，頻帶增寬，頻窗消失； 舒張期反向血流消失，出現(xiàn)正向血流； 阻力增大，AT延長(zhǎng)。 閉塞后段：?jiǎn)蜗颉⒌退?、或無(wú)血流頻譜。
周?chē)鷦?dòng)脈狹窄頻譜多普勒診斷標(biāo)準(zhǔn)： 0％～19％：收縮期峰值流速與近心端正常A比較增加<> 頻帶不寬 呈三相波形 20～49％：收縮期峰值流速與近心端正常A比較增加30～100％ 頻帶增寬或頻窗消失 反向血流仍存在，流速減小，呈三相或二相 50～99％：收縮期峰值流速增加超過(guò)100％ 頻帶增寬，窗口減小明顯 反向血流消失，呈單相波形 血栓閉塞性脈管炎 病理 主要發(fā)生在中小型動(dòng)脈及其伴行靜脈 早期為血管內(nèi)膜增厚，繼而血栓形成，以至完全閉塞 病變呈節(jié)段性，節(jié)段之間有正常部分存在，界限分明 有血管閉塞的同時(shí)，側(cè)支循環(huán)逐漸形成。 臨床表現(xiàn) 男性多見(jiàn)，25～45歲居多，患肢發(fā)涼，足部小腿疼痛，間歇性跛行，40％患者出現(xiàn)淺靜脈及伴行靜脈炎，進(jìn)而夜間靜息痛。 二維超聲表現(xiàn) 血管內(nèi)膜增厚，管腔呈節(jié)段性細(xì)窄，與正常部分界限分明 伴行靜脈內(nèi)膜炎癥改變 彩色及脈沖多普勒表現(xiàn) 彩色多普勒血流顯示阻塞部血流中斷，阻塞部及其下段無(wú)血流信號(hào)。 收縮期峰值流速減慢，舒張期反向血流消失。
肢體動(dòng)脈瘤 病理: 動(dòng)脈瘤分為真性及假性兩種 真性動(dòng)脈瘤多為動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈壁中層退行性變，肌組織和彈力組織變薄，血流不斷沖擊，管壁薄弱部分不斷擴(kuò)大而形成動(dòng)脈瘤。 假性動(dòng)脈瘤因外傷引起，動(dòng)脈壁受傷破裂，形成局限性血腫，并與動(dòng)脈腔相通，血腫由纖維組織包繞。
臨床表現(xiàn) 多呈球形或卵圓形搏動(dòng)性腫物，位于髂、腋、肘、腘窩的巨大動(dòng)脈瘤可引起肢體屈曲受限。 有時(shí)可聞及收縮期雜音。 瘤體內(nèi)附壁血栓脫落發(fā)生栓塞可引起缺血癥狀。 動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)常減弱或消失。
真性動(dòng)脈瘤二維超聲表現(xiàn) 血管呈梭形或囊球形局限性擴(kuò)張或膨大； 管腔內(nèi)膜粗糙，可見(jiàn)硬化斑塊，管壁連續(xù)性尚好； 瘤體內(nèi)可見(jiàn)片狀或團(tuán)塊狀血栓回聲附著于管壁。 假性動(dòng)脈瘤二維超聲表現(xiàn) 動(dòng)脈旁出現(xiàn)無(wú)回聲腫塊，無(wú)明確囊壁； 明顯的搏動(dòng)性； 病灶與動(dòng)脈之間有一狹窄的通道； 部分病例瘤體內(nèi)可見(jiàn)血栓。
真性動(dòng)脈瘤彩色多普勒表現(xiàn) 于局部膨大部可見(jiàn)紅藍(lán)相間的血流 假性動(dòng)脈瘤彩色多普勒表現(xiàn) 瘤體與動(dòng)脈間的通道內(nèi)可見(jiàn)五彩血流 瘤體內(nèi)形成漩流或渦流
真性動(dòng)脈瘤脈沖多普勒表現(xiàn) 雜亂無(wú)章的低速血流 假性動(dòng)脈瘤脈沖多普勒表現(xiàn) 通道內(nèi)為高速低阻力、單向或雙向的血流頻譜 瘤體內(nèi)為動(dòng)脈血流頻譜
深靜脈血栓形成 病理 產(chǎn)后手術(shù)后長(zhǎng)期臥床以及肢體擠壓傷等易形成靜脈血栓； 可分成兩種類(lèi)型：靜脈血栓形成 & 血栓性靜脈炎； 近年來(lái)認(rèn)為兩種類(lèi)型可能是一種疾病的兩個(gè)不同階段； 多數(shù)在下肢深靜脈，上肢靜脈少見(jiàn)； 靜脈血栓形成： 血流緩慢和血液凝固性增高而產(chǎn)生血栓，“紅血栓”，與血管壁輕度粘連，易脫落而引起肺栓塞； 血栓性靜脈炎： 靜脈壁損害導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，組織增厚，“白血栓”，與血管壁粘連較緊，不易脫落；
血栓形成后即向近端及遠(yuǎn)端逐漸延伸 → 纖維蛋白溶解酶的作用下血栓開(kāi)始溶解消散 → 栓子進(jìn)入肺動(dòng)脈引起肺栓塞； 血栓形成后激發(fā)靜脈壁及周?chē)M織的炎癥反應(yīng) → 血栓與靜脈壁間粘連 → 纖維化 → 機(jī)化的血栓內(nèi)細(xì)小的裂縫和管道 → 管腔再通 → 內(nèi)皮細(xì)胞增生覆蓋 → 再通靜脈形成
二維超聲表現(xiàn) 阻塞遠(yuǎn)側(cè)端靜脈擴(kuò)大，隨呼吸管徑大小及血流速度改變不明顯或消失； 阻塞部位可見(jiàn)血栓回聲，急性期（1～2W）呈均勻低回聲，慢性期（數(shù)月～ 數(shù)年）呈不均質(zhì)增強(qiáng)回聲，表面不光滑，血栓處探頭加壓管腔不能壓癟。 彩色多普勒血流成像 部分阻塞者彩色血流繞過(guò)血栓向心走行； 完全阻塞者顯示血流中斷，慢性可見(jiàn)側(cè)支循環(huán)形成 頻譜多普勒 完全阻塞者，病變區(qū)或其近、遠(yuǎn)端均不能取到血流頻譜信號(hào)； 部分阻塞時(shí)，在非血栓區(qū)探及血流信號(hào)，但不隨呼吸運(yùn)動(dòng)變化，變?yōu)檫B續(xù)性血流頻譜。 深靜脈瓣功能不全 病理 由血栓性靜脈炎和原發(fā)性下肢深靜脈功能不全引起 下肢深靜脈功能不全包括靜脈瓣發(fā)育異常，長(zhǎng)期咳嗽或腫瘤壓迫等因素所致； 靜脈瓣損害導(dǎo)致不能有效防止血液返流；靜脈血流不暢，使靜脈壓升高，液體外滲、下肢腫脹、淺靜脈曲張、組織缺氧，下肢皮膚營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重者皮膚潰爛。 二維超聲表現(xiàn) 病變血管擴(kuò)張，有時(shí)可見(jiàn)靜脈壁增厚、畸形及瓣膜縮短，內(nèi)膜粗糙，開(kāi)閉活動(dòng)受限，并可檢出血栓； 彩色及頻譜多普勒表現(xiàn) 取站立位做Valsalva動(dòng)作或加壓小腿后出現(xiàn)彩色倒轉(zhuǎn)血流束及反向血流頻譜曲線； 動(dòng)靜脈瘺 病理 由于先天性或后天性如外傷、醫(yī)源性血管損傷、細(xì)菌感染等引起； 先天性動(dòng)靜脈瘺常累及無(wú)數(shù)細(xì)小動(dòng)靜脈分支血管，呈干狀和瘤樣多發(fā)性動(dòng)靜脈交通； 后天性動(dòng)靜脈瘺常見(jiàn)于中等大小的動(dòng)靜脈，瘺口一般是單發(fā)型； 二維超聲表現(xiàn) 動(dòng)脈主干內(nèi)徑增寬，瘺道近端靜脈內(nèi)徑相對(duì)增寬；瘺口遠(yuǎn)端動(dòng)脈內(nèi)徑相對(duì)變細(xì)； 彩色及頻譜多普勒表現(xiàn) 彩色多普勒易顯示各個(gè)瘺道口，瘺道處呈五彩鑲嵌色血流，，瘺道近端動(dòng)脈血流色彩明亮，遠(yuǎn)端血流色彩黯淡近端靜脈血流加快，彩色血流相對(duì)增寬； 瘺道處取樣為收縮期>舒張期，連續(xù)性，頻窗消失，低阻高速單相血流頻譜，瘺道近端動(dòng)脈血流加速，遠(yuǎn)端減慢，近端靜脈出現(xiàn)動(dòng)脈化頻譜，流速加快。
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