團體治療適應(yīng)癥與禁忌癥

什么樣的人能做動力式團體心理治療呢？他的適應(yīng)癥，有一部分與表達性－支持性個別治療的適應(yīng)癥相同，包括：一、動機夠強，二、心理悟性，三、相當(dāng)良好的自我強度，四、遭受的困頓足以使病患愿意去忍受治療過程中必然會遇到的挫折，五、人際關(guān)系的問題。

相對于某些患者而言，團體治療可能是優(yōu)于個別治療的。但令人遺憾的是，在這領(lǐng)域中，有一些傳統(tǒng)上的偏見把團體心理治療看作是二流的治療模式；事實上，若實際比較個別治療與團體治療的療效，文獻回顧并不支持這種論點，大部分的研究反而指出兩者在治療結(jié)果上并無差異。動力式團體治療因為可以同時治療多位患者所以會有較高的成本效益。但目前在中國團體心理治療有待進一步發(fā)展。

對于某些種類的問題而言，以團體治療的方式來處理，會比個別治療更為有效，例如，對權(quán)威角色有異常焦慮的病態(tài)，在團體同儕的陪伴下，可以更自在地表達或與人交流；主要問題可能是源自手足沖突的病患，會發(fā)覺到團體情境使舊有問題再度被活化，但是以一種較容易被檢驗與解決的形態(tài)呈現(xiàn)；相反地，獨生子女在成長過程中沒有與兄弟姊妹相處的經(jīng)驗，在成年以后產(chǎn)生與人分享的困難時，他們會發(fā)現(xiàn)團體是完成這些課題的最佳場合；

而對那些非精神病性的、卻又極度仰仗投射作用來作為心理防衛(wèi)的病患而言，經(jīng)由其他團體成員對其扭曲觀點的一再駁斥與面質(zhì)，往往可因此獲益不少；邊緣性人格疾患病人在個別治療中若形成強烈的負向移情，團體治療本身的特性也有助于稀釋或分散移情，不過，這些病患往往需要同時合并這兩種治療。

當(dāng)個別治療與團體治療兩種模式同時進行時，對彼此而言有加成效果；在個別治療中，可以進行深度的心靈探索，以及以一對一的方式矯正情緒經(jīng)驗；在團體治療中，則可以探究多重的移情，以及提供病患一個可以冒險嘗試新行為的場域。此外，個別治療也提供病患一個機會，去處理團體治療中所產(chǎn)生的素材，可避免病患中途退出團體；團體治療則是提供另一個機會，去分析成員在個別治療中所遭遇的移情阻抗。

一般情況下，團體治療對人格疾患是一種有效的治療方式，包括像歇斯底理性、強迫性、某些邊緣性或自戀性人格、被動攻擊性與依賴性人格等等，因為團體可能是唯一一處他們可以接收其他人回饋、看到自己的性格模式是如何影響到別人的地方。人格疾患患者在精神病理上，有許多是與自我協(xié)調(diào)的性格特征有關(guān)(也就是說，其行為造成別人的痛苦而非自己的痛苦)。團體中成員的回饋可以幫助病患自我省察其行為模式，終而使部分性格特征變得自我不協(xié)調(diào)(也就是說，對自己的行為感到不舒服)，這才是獲得尋求改變動機的第一步。

在評估適應(yīng)癥方面，團體治療與個別治療有一個明顯的差異存在，團體治療師必須持續(xù)地評估可能加入的新成員與目前團體的組成成員是否彼此契合。當(dāng)團體成員都有很好的自我強度時，也許可以容許一名邊緣性人格疾患成員，但若團體同時有兩名這樣的成員，則此類病患超乎尋常的、對注意力的需求以及充滿破壞力的行動化，將可能完全癱瘓掉團體。人員的年齡與性別等分配也是一個團體的考慮要素。

有些臨床特征被一致認為是動力式團體心理治療的禁忌癥，包括：一、動機薄弱；二、精神病性的混亂解組（精神錯亂）；三、持續(xù)物質(zhì)濫用；四、反社會性人格疾患；五、嚴重身體化癥狀；六、器質(zhì)性認知功能障礙；七、嚴重自殺危險性。不過，對物質(zhì)成癮與有反社會性人格特征的病患而言，高同質(zhì)性、在本質(zhì)上采取較多面質(zhì)技巧的團體治療仍然是有療效的。

家族與婚姻治療

現(xiàn)在許多家族治療師與婚姻治療師已不再是動力取向的奉行者，但這個領(lǐng)域確是早期許多精神分析取向的臨床治療師開天辟地的成果，諸如：西奧多·利茲、萊曼·韋恩、奈森·艾克曼、墨瑞·鮑恩與維琴妮亞·薩堤爾。1950與1960年代，受到帕羅－艾托學(xué)派的影響，這些早期的家族治療師在個體心理學(xué)上所關(guān)注的焦點發(fā)生戲劇性的改變。該學(xué)派的成員包括了格雷哥里·貝特森、唐·杰克森、與杰·海利，經(jīng)由他們的努力進而衍生出系統(tǒng)家族治療學(xué)派，它所強調(diào)的重點逐漸由個體轉(zhuǎn)移到家族系統(tǒng)，個體的精神病理學(xué)與個人病史，被認為是次生于家族整體，而家族整體被看作是一個系統(tǒng)，擁有自己的生命。

系統(tǒng)取向的治療方式，由米紐慶與瑟菲尼-帕拉佐利等人所進一步闡述的理論，支配了其后整個家族治療的領(lǐng)域直到最近。

鮑恩的家族治療雖然根源于精神分析理論，但是所用的技巧卻非動力式治療的作法，在這種治療形式中，家族成員之一以偶爾會見治療師的方式(通常是一個月一次)，仔細地了解家族中的代間模式，以幫助病患，了解 當(dāng)下家族成員中彼此的關(guān)系，是如何重演過去幾代以來的模式。這是相當(dāng)嚴格的認知取向作法，情感表達基本上是不被鼓勵的。移情議題不被看重，也毋須加以詮釋；相反地，一旦病患在理智上明白了其家族中重復(fù)的模式，他將被鼓勵直接與其他適當(dāng)?shù)募易宄蓡T探討尚未解決的議題。

精神分析式思考所衍生而來的現(xiàn)象，例如移情與反移情，也被許多家族治療與婚姻治療模式所認可。不僅病患會對治療師產(chǎn)生移情，移情也可能出現(xiàn)在成員對成員之間；甚至是，夫妻或家族整體可以對治療師產(chǎn)生強烈的移情。與團體心理治療類似，治療師亦可能對夫妻或家族整體產(chǎn)生反移情，而非僅限于單一成員。非動力式家族治療，本書不做討論。

理論層面的了解

1950到1960年間，亨利·迪克斯在塔維史托克診所與多對夫妻共同工作期間，開始注意到所謂的健全夫妻關(guān)系——即擁有令人滿意的婚姻關(guān)系——通常在婚姻中修通了原始的客體關(guān)系。他觀察到，配偶間彼此傾向于將對方當(dāng)作是另外一個人，而非對方本身，典型的例子是，丈夫?qū)⑵拮赢?dāng)作是其內(nèi)在客體的表征，通常是他的母親；相同地，妻子和丈夫互動的方式，猶如把丈夫當(dāng)成她內(nèi)在世界所投射的形象一般。

迪克斯下結(jié)論道，婚姻失和主要源自于其中的一方無法確認對方真實的本質(zhì)或身分，而是相反地強迫彼此以極為刻板和受限的方式來響應(yīng)。夫妻倆逐漸惡化成對立的兩端，譬如：虐人－被虐、強勢－順服、健康－病態(tài)與獨立－依賴。迪克斯指出，這兩極化的雙元體在組合之后才是一個完整的人格，單獨各半皆不完整。正如其同事畢昂所觀察到的，團體會引發(fā)內(nèi)部成員退行的力量，迪克斯發(fā)現(xiàn)婚姻也有相似的退行效應(yīng)，即便是自我強度相當(dāng)好的人，似乎也很快被卷進有如父母與孩子之間的關(guān)系模式中。

迪克斯所觀察到的確實是某種型式的移情，婚姻伴侶在當(dāng)下重演一段過去的關(guān)系。套用客體關(guān)系理論的話來說，配偶用分裂與投射性認同的防衛(wèi)機制將內(nèi)在沖突變成外在或婚姻沖突，而把內(nèi)在客體表征，通常是父母親，分裂出去并投射到配偶身上，接著，投射者的所作所為，就彷佛是在逼迫配偶去扮演那個被投射出去的內(nèi)在客體。例如：一個習(xí)慣被母親如嬰兒般地寵愛的丈夫，可能會無意識地在婚姻中重演與母親相處的情境，以一種孩子氣的方式激發(fā)妻子如母親一般的反應(yīng)；

另一種情況則是，婚姻中的伴侶可能會投射出一部分的自體表征到配偶身上，迫使配偶扮演其自體表征的角色，而自己來扮演互補的客體表征的角色。第四章中的B 先生正是這樣的案例，他將如同受害者一般、順從的自體表征投射到他的第一任與第二任妻子身上，在此同時，他自己則扮演強勢、具侵略性的角色，如同他的父親一樣。

我們可以把婚姻沖突看作是重演與父母間的沖突——透過分裂與投射性認同的方式，而配偶的選擇也顯然受此歷程的影響。迪克斯相信這些選擇“主要奠基于無意識的訊號或暗示，藉此，伴侶們在那些多少稱得上是自我協(xié)調(diào)的人當(dāng)中，辨識出彼此是‘契合’ 的，可以共同修通、抑或重復(fù)其各自人格中仍未解決的分裂與沖突的部分，在此同時，卻又矛盾地感受到與此人之間，大概是修通不了沖突的”。因此，夫妻乃是被兩股沖突的欲望，一方面既想修通未解決的客體關(guān)系問題，另方面卻又只是想重復(fù)它。

多位學(xué)者已把客體關(guān)系對婚姻沖突的了解推廣應(yīng)用到整個家族，他們注意到家族中的特定成員經(jīng)常承載了其他成員所分裂出來的、不愿接受的部分。以此觀之，家族中微妙的平衡關(guān)系，其實是建立在一個分裂與投射性認同的既定安排上。舉例而言，一位正值青春期的男孩所表現(xiàn)出來的反社會沖動，正好呈現(xiàn)出其父親自身所不能接受的自體表征，也就是說，那些被父親投射性地否認的自體表征，卻被兒子所涵容。同樣地，一個孩子可能因為父母親自我或客體表征中正向部分的投射性認同，而被過度理想化。總言之，客體關(guān)系理論成功地被借用在家族治療，因為它的內(nèi)涵架構(gòu)提供了由內(nèi)在心靈通往外在人際關(guān)系、以及個人通往家族的橋梁。

技巧

客體關(guān)系取向的夫妻與家族治療中所應(yīng)用的技巧，是衍生于對客體關(guān)系理論的了解，整體目標(biāo)在幫助夫妻或是家族成員，把經(jīng)由投射性認同而外化的沖突，再度重新內(nèi)化。就實務(wù)層面來說，這個理論模式必須幫助夫妻去處理他們彼此真實的差異，并同時檢驗他們自己的投射；治療最終，夫妻將個別重新?lián)碛心峭渡涑鋈サ牟糠?。為達成此目標(biāo)，客體關(guān)系治療師通常每周或是隔周一次，與家族成員或夫妻有一節(jié)50分鐘的會面。

究竟內(nèi)在自體表征與客體表征是如何經(jīng)由分裂與投射性認同散布到整個家庭中?在謹慎診斷的同時，治療推展開來。當(dāng)家族內(nèi)固定的模式變得明朗化，治療師會嘗試去解釋家族中的無意識共謀系統(tǒng)，是如何維持某個特定成員的病態(tài)行為，也就是說，家族的穩(wěn)定，是仰賴于一位或多位成員涵容各種其他成員的投射的能力。

如同其他形式的動力取向心理治療，治療師的這些解釋性詮釋在一開始經(jīng)常會遇到阻抗，這種抗拒治療的力量，可能會以企圖將治療師吸入到家族系統(tǒng)里的形式出現(xiàn)，換句話說，家族成員無意識地重復(fù)著家族的病態(tài)模式，而非將其化為言語表達并深入探索。以婚姻治療為例，丈夫可能以投射性認同的方式對待治療師，正如他對待配偶的方式一般。

因為這些威力強大的阻抗，客體關(guān)系家族治療師尤其必須以開闊或客觀的角度，去體察自己的反移情反應(yīng)。也就是說，治療師必須讓自己成為接受家族成員們投射的涵容者，以利于更貼切地診斷并解讀發(fā)生于家族內(nèi)部的這些投射，這點至關(guān)重要，接著治療師才得以點出在治療歷程中此時此刻所觀察到的病態(tài)、共謀的固定家族模式，并將它與發(fā)生在治療之外的情境連結(jié)起來。

婚姻治療一開始最常出現(xiàn)的阻抗型式，是伴侶雙方都期望治療師“搞定 他們的另一半。因為配偶雙方把內(nèi)在沖突外化到對方身上的習(xí)性是如此地根深蒂固，通常他們更感興趣的反倒是去說服治療師他們自己是對的，而非去修復(fù)婚姻關(guān)系，治療師必須竭力避免在此類沖突中選邊站；相反地，治療師必須幫助配偶雙方拉高層次、正確評斷他們自己對婚姻沖突該當(dāng)?shù)呢?zé)任。

從“視婚姻沖突為首要問題”，過渡到能夠感知“個人的內(nèi)在沖突于夫妻之間上演”，對配偶任一方而言，都是一項艱巨的任務(wù)?；橐鲭p方中的投射性認同需要持續(xù)的沖突狀態(tài)來維持，而分裂機轉(zhuǎn)必然產(chǎn)生的兩極化現(xiàn)象，正好維持了這個穩(wěn)定的平衡。任何想改變該平衡的努力都將對配偶雙方構(gòu)成極度威脅，有時配偶將對方視為“壞客體”的需要是如此迫切，以至于所有在治療上的努力都化為烏有。盡管倆人都明白彼此間病態(tài)的互動，某些夫妻仍寧愿選擇處于這種一團亂的狀態(tài)中，而不愿面對改變現(xiàn)狀所帶來的焦慮。

分析到最后，還得是當(dāng)事人 想改變他們的婚姻狀況，婚姻治療中的改變不是治療師的責(zé)任。當(dāng)治療師發(fā)現(xiàn)自己太過以某一種治療結(jié)果為目的時，通常代表已經(jīng)陷入一種共謀的陷阱中，而不知不覺地認同了家族成員所投射出來的部分。此外，治療師愈是急于推動改變，來自夫妻的阻抗可能也愈強。治療師努力要撼動既有體系的同時，諸多阻抗之所以發(fā)生，乃因無意識的婚姻契約——牽涉到配偶雙方或所有家族成員的行為——受到了挑戰(zhàn)與質(zhì)疑，

這些未說出口的契約需要常常予以辨識，并在治療過程中揭露、呈現(xiàn)給所有成員。當(dāng)治療因為這些阻抗而陷入僵局時，以下這個方法或許可以奏效：治療師列出各種選擇給這對伴侶看，并告訴他們可以自由決定接下來的人生要怎么過。治療師必須把離婚或者是完全不改變現(xiàn)狀也列入選項當(dāng)中，二者均需被視為可被接受的治療結(jié)果。唯有如此，婚姻中的兩人才能了解，最終還是得由他們自己決定未來他們要過什么樣的生活。

                                        （徐傳艷：整理、分享）

2017讀書：
每周三《認知療法-基礎(chǔ)與應(yīng)用》；
每周五《動力取向精神醫(yī)學(xué)》.
有意一起讀書學(xué)習(xí)，請加微信：ydfqjtyd 注明：參加讀書。