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最新 指南解讀 高脂血癥管理及心血管疾病預(yù)防 美國內(nèi)分泌臨床醫(yī)師協(xié)會（AACE ） 美國內(nèi)分泌學(xué)學(xué)院（ACE） DRVOICE 者按 近日，美國內(nèi)分泌臨床醫(yī)師協(xié)會和美國內(nèi)分泌學(xué)院聯(lián)合發(fā)布了最新版本的《高脂血癥管理及心血管疾病預(yù)防指南》，這一指南提出4個臨床問題，提供了 87個推薦。新指南提供了不同人群血脂異常的篩選、風(fēng)險評估以及治療策略建議，為糖尿病、女性、兒童/青少年等特殊人群血脂異常提供建議，并根據(jù)成本效益提供策略選擇。該指南的發(fā)布對于我國開展高脂血癥管理及心血管疾病預(yù)防具有重要的參考價值。指南發(fā)布后，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院劉巍教授等及時進(jìn)行了翻譯解讀，在此向劉巍教授的辛勤工作表示感謝！ · 提出4個臨床問題： 血脂異常的篩選，風(fēng)險評估，治療策略，診治的成本效益 · 提供87個推薦（R） · 推薦等級： Grade ABC （有一定科學(xué)證據(jù)），Grade D（缺乏科學(xué)性證據(jù)） · 證據(jù)強(qiáng)度：1 ：證據(jù)強(qiáng)，2 證據(jù)中等，3. 證據(jù)較弱，4. 無臨床證據(jù) · 繼續(xù)強(qiáng)調(diào)降低密度脂蛋白C水平，根據(jù)危險等級制定目標(biāo)值。危險分層特高危的高脂血癥患者，LDL-C降低水平低于以往指南（50mg/dL）。 · 推薦應(yīng)用冠狀動脈的鈣化評分及炎性標(biāo)志物進(jìn)行危險分層 · 對特定人群提出建議： 如糖尿病患者，家族性高膽固醇血癥患者，女性及兒童或者青少年高脂血癥患者 · 支持使用Apo B和/或LDL粒子濃度重新定義LDL-C降低水平 · 根據(jù)年齡提供不同的篩檢方法 · 根據(jù)成本-效益評估降脂管理策略的合理性 臨床應(yīng)用 識別危險因素 R1 識別危險因素，從而對高脂血癥進(jìn)行個體化治療和合理治療(Grade A; BEL 1) 對危險分層及風(fēng)險評估工具的建議 R2 2型糖尿病患者如何分層： 在流行病學(xué)研究的基礎(chǔ)上，二型糖尿病患者患ACSVD危險度可分為高危，非常高危，極度高危 (Grade B; BEL 3) R3 1型糖尿病患者如何分層： 1型糖尿病患者如患病時間時間超過15年、伴兩個或以上主要心血管疾病危險因素（蛋白尿，慢性腎臟疾病3/4期，診斷后積極治療>五年）、糖化血紅蛋白A1C控制較差或存在代謝綜合癥的胰島素抵抗現(xiàn)象，疾病風(fēng)險與2型糖尿病風(fēng)險一致(Grade B; BEL 2) R4 如何應(yīng)用危險評分的工具： 使用一個或以上工具詳細(xì)評估10年冠心病事件發(fā)生情況（高危、中危、低危）(Grade C; BEL 4) R5 對女性患者如何進(jìn)行風(fēng)險評估：通過使用Reynolds風(fēng)險評分確定冠狀動脈事件的10年風(fēng)險（高，中，低），女性ASCVD風(fēng)險的的評估尤其需要重視。(Grade C; BEL 4) 兒童期及青春期的血脂異常的診斷及管理 R6 盡早診斷和管理兒童期和青春期的血脂異常，降低LDL-C的水平(Grade A; BEL 1) HDL 及TG 的篩選 R7 HDL-C濃度> 60 mg / dL時，應(yīng)從個人的整體風(fēng)險評估中減去1個危險因素 (Grade B; BEL 2) R8 TG升高程度的分類應(yīng)納入風(fēng)險評估，以確定治療策略(Grade B; BEL 2) FH 及成年冠心病的篩查 R9 家族性高膽固醇血癥（FH）的篩檢 · 早發(fā)ASCVD家族史（父親或其他男性一級親屬診斷為心肌梗死或55歲以前猝死，母親或其他女性一級親屬65歲以前死亡） (Grade C; BEL 4) · 膽固醇水平升高（總，非HDL和/或LDL）與FH一致 (Grade B; BEL 2) R10 成年糖尿病患者的篩檢： T1DM或T2DM成年患者需要每年篩查有無血脂異常(Grade C; BEL 4) 不同年齡患者血脂篩查 青年人（男性20-45歲，女性年齡20-55歲）的篩檢 R11 每5年檢查一次血脂有無異常(Grade A; BEL 1) 中年人（男性45-65歲，女性55-65歲）的篩檢 R12 無ASCVD危險因素時，至少每1至2年檢查一次血脂；存在多個全球ASCVD危險因素時，建議血脂檢測更為頻繁(Grade C; BEL 4) R13 血脂檢測的頻率應(yīng)基于個體臨床情況和臨床醫(yī)生的最佳判斷(Grade A; BEL 1) 老年人（>65歲）的篩檢 R14 每年篩查0至1項(xiàng)與血脂異常相關(guān)的ASCVD危險因素(Grade A; BEL 1) R15 如果有多項(xiàng)ASCVD全球危險因素（除年齡之外），應(yīng)進(jìn)行血脂評估 (Grade C; BEL 4) R16 基于年齡和風(fēng)險進(jìn)行篩查(Grade A; BEL 1) 對兒童及青少年的血脂篩查 兒童和青少年 R17 對于有FH風(fēng)險的兒童（如心血管疾病早期或高膽固醇血癥家族史），篩檢時間為3歲、9至11歲之間、18歲(Grade B; BEL 3) R18 超過16歲的青少年如果存在ASCVD危險因素、超重或肥胖、胰島素抵抗綜合征等其他因素或早發(fā)ASCVD家族史，至少應(yīng)每五年進(jìn)行一次篩檢 (Grade B; BEL 3) 血脂譜的檢查 空腹/非空腹血脂 R19 分析空腹血脂確保血脂檢測的準(zhǔn)確性; 檢測應(yīng)包括總膽固醇，LDL-C，TG和非HDL-C (Grade C; BEL 4) R20 如果空腹測定不可行，可以在非空腹?fàn)顟B(tài)下檢測包括TG在內(nèi)的血脂水平(Grade D) LDL-C R21 LDL-C可以使用Friedewald方程估算：LDL-C =（總膽固醇-HDL-C）-TG / 5;該方法僅對空腹?fàn)顟B(tài)獲得的值有效，且當(dāng)TG水平大于200mg / dL時變得越來越不準(zhǔn)確，當(dāng)TG水平大于400mg / dL時，該方法無效(Grade C; BEL 3) R22 直接檢測某些高風(fēng)險患者（如空腹TG水平高于250 mg / dL、糖尿病或已知血管疾病患者）的LDL-C水平 (Grade C; BEL 3) HDL-C R23 HDL-C的檢測應(yīng)包括在血脂異常的篩檢中(Grade B; BEL 2) 非HDL-C R24 計算非HDL-C（總膽固醇 – HDLC），以協(xié)助對TG升高（200?500 mg / dL）、糖尿病和/或確診ASCVD患者進(jìn)行危險分層(Grade B; BEL 2) R25 懷疑存在胰島素抵抗者，需要對非HDL-C進(jìn)行評估，從而了解致動脈粥樣硬化的脂蛋白負(fù)荷的相關(guān)信息(Grade D) 甘油三酯 R26 TG水平作為常規(guī)血脂檢測的一部分：中度升高（≥150mg / dL）可引起胰島素抵抗綜合征，≥200mg / dL可能會明顯增加ASCVD危險(Grade B; BEL 2) 載脂蛋白 R27 Apo B和/或Apo B /Apo A1比值可用于評估風(fēng)險較高個體（TG≥150，HDL-C <40，早發(fā)ascvd事件，t2dm和 胰島素抵抗綜合征[甚至在目標(biāo)ldl-c水平]）的殘留風(fēng)險并指導(dǎo)決策="" (grade="" a;="" bel=""> R28 Apo B測量（反映LDL和所有其他致動脈粥樣化脂蛋白的顆粒濃度）可用于評估降LDL-C治療的效果 (Grade A; BEL 1) 血脂異常的繼發(fā)原因 R29：排除血脂異常的繼發(fā)性原因 (Grade B; BEL 2) 其他檢測 R30 對于風(fēng)險評估處于臨界值或LDL-C濃度<130 mg="">(Grade B; BEL 2) R31 當(dāng)需要進(jìn)一步進(jìn)行個體ASCVD風(fēng)險分層時，特別是在hsCRP升高的情況下，測量脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）有一定價值，一些研究已經(jīng)證明Lp-PLA2比hsCRP更具特異性(Grade A; BEL 1) R32 不推薦常規(guī)測量同型半胱氨酸、尿酸、纖溶酶原激活物抑制劑-1或其他炎性標(biāo)志物(Grade D) R33 冠狀動脈鈣化測量已被證明具有很高的預(yù)測價值，可用于改進(jìn)風(fēng)險分層，以確定是否需要更積極的治療策略 (Grade B; BEL 2). R34 測量頸動脈內(nèi)膜中層厚度進(jìn)行風(fēng)險分層，以確定是否需要更積極的ASCVD預(yù)防策略 (Grade B; BEL 2) R35 高脂血癥患者根據(jù)風(fēng)險分級個性化確定目標(biāo)(Grade A; BEL 1) 風(fēng)險類別和低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo) R36 對于低危個體（即沒有危險因素），推薦LDL-C目標(biāo)<130 mg="" dl(grade="" a;="" bel=""> R37 對于中危個體（即有2個或更少的危險因素和計算的10年風(fēng)險低于10％），建議LDL-C目標(biāo)<100 mg="" dl(grade="" a;="" bel=""> R38 對于高危個體（即ASCVD等效包括糖尿病或CKD 3期或4期，無其他危險因素或2例或以上危險因素，10年風(fēng)險10％-20％），LDL- C目標(biāo)<100 mg="" dl(grade="" a;="" bel=""> R39 對于非常高危個體（即ACS或冠狀動脈，頸動脈或外周血管疾病，糖尿病或CKD第3級或第4級具有1個或多個危險因素，10年風(fēng)險大于20％; 或雜合家族性高膽固醇血癥[HeFH]），推薦LDL-C目標(biāo)<70 mg="" dl(grade="" a;="" bel=""> R40 對于極度高危個體（即進(jìn)行性ASCVD，包括實(shí)現(xiàn)LDL-C <70 mg="" dl后持續(xù)存在的不穩(wěn)定型心絞痛，糖尿病患者，ckd="" 3級或4級和/或hefh患者中確診ascvd或=""><><><55 mg="" dl(grade="" a;="" bel=""> R41 對于兒童和青少年，LDL-C目標(biāo)<100 mg="" dl被認(rèn)為是“可接受”，100至129="" mg="" dl被認(rèn)為是“邊界”，130="" mg="" dl或更高被認(rèn)為是“高于正常值”="" (grade=""> 根據(jù)危險類別和低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo) 其他血脂指標(biāo)的建議 HDL-C R42 HDL-C應(yīng)> 40mg / dL，并且應(yīng)盡可能更高。主要應(yīng)通過使用生活方式干預(yù)（例如減重，運(yùn)動和戒煙）進(jìn)行治療，如果存在危險因素（例如LDL-C邊界升高，ASCVD早發(fā)家族史或ASCVD的個人病史），則需要使用降低LDL-C的藥物 (Grade A; BEL 1) 非高密度脂蛋白膽固醇 R43 對于大多數(shù)人來說，非LDL-C的目標(biāo)測定為比該個體特定LDL-C高出30mg/dL(Grade D) R44 對于極度高危的個體，非LDL-C的目標(biāo)測定建議比該個體特定LDL-C目標(biāo)高25mg / dL(Grade A; BEL 1) 載脂蛋白 R45 對于ASCVD風(fēng)險升高的患者，包括糖尿病患者，最佳ApoB的目標(biāo)是<90 mg="" dl；而對于確診ascvd或糖尿病且有1個或以上其他危險因素的個體，最佳的apo="" b目標(biāo)是=""><80 mg="" dl，對于極度高危的個體，最佳a(bǔ)po=""><70 mg="" dl(grade="" a;="" bel=""> 甘油三酯 R46 推薦TG目標(biāo)<150 mg="" dl(grade="" a;="" bel=""> 治療建議 –運(yùn)動 教育 R47 通過對患者進(jìn)行教育，改變其生活方式，以及按需進(jìn)行藥物治療，從而實(shí)現(xiàn)綜合控制血脂水平、解決相關(guān)的代謝異常及可改變的危險因素的目標(biāo)(Grade A, BEL 1) 運(yùn)動 R48 推薦合理可行的運(yùn)動方法（即運(yùn)動方式）：如每周進(jìn)行4至6次運(yùn)動強(qiáng)度為至少30分鐘的中等強(qiáng)度體力活動（消耗4-7千卡/分鐘），支出熱量至少為200千卡/天 ）。推薦的活動包括：快走、騎自行車、水中有氧運(yùn)動、打掃、割草和體育活動 運(yùn)動方式 R49 每天的運(yùn)動目標(biāo)可以在一次或多次運(yùn)動中完成（每次運(yùn)動最少10分鐘）;分次完成運(yùn)動目標(biāo)可以幫助患者堅(jiān)持下去(Grade A, BEL 1) 肌肉強(qiáng)化運(yùn)動 R50 除有氧活動外，建議每周至少2次進(jìn)行肌肉強(qiáng)化運(yùn)動(Grade A, BEL 1) 治療建議 –飲食，戒煙 組合低熱量飲食 R51 成年人推薦由水果、蔬菜（≥5份/天）、谷物（主要是全麥類），魚類和瘦肉組合的低熱量飲食(Grade A, BEL 1) R52 成年人應(yīng)限制飽和脂肪，反式脂肪和膽固醇的攝入，而降低低密度脂蛋白的大量攝入。攝入的營養(yǎng)素可包括植物甾烷醇/甾醇（?2 g /天）和可溶性纖維（10-25 g /天）(Grade A, BEL 1) 兒童一級預(yù)防 R53 推薦所有兒童形成健康的生活習(xí)慣，達(dá)到一級預(yù)防(Grade A, BEL 1) 戒煙 R54 大力鼓勵和督促戒煙(Grade A; BEL 2) 治療建議-他汀 R56 推薦使用他汀類藥物，以達(dá)到降低發(fā)病率和死亡率的目標(biāo)(Grade A; BEL 1) R57 不應(yīng)該因?yàn)閾?dān)心血漿葡萄糖水平的輕度升高和/或與強(qiáng)化他汀類藥物治療相關(guān)的新發(fā)T2DM的風(fēng)險增加，而減量或停服他汀類藥物(Grade A; BEL 1) R58 高危和非常高危人群中降低LDL-C超過既定目標(biāo)可能導(dǎo)致額外的ASCVD事件減少(Grade A; BEL 1) R59 確診冠狀動脈、頸動脈和外周血管疾病或糖尿病且至少有1個額外的危險因素的高危個體應(yīng)采用他汀類藥物治療，降低LDL-C至<70 mg="" dl(grade="" a;="" bel=""> R60 極度高危的個體應(yīng)使用他汀類藥物治療，目標(biāo)為降低LDL-C 至<55 mg="" dl(grade="" a;="" bel=""> 治療建議 貝特類 R61 使用貝特類治療嚴(yán)重的高甘油三酯血癥（TG> 500 mg / dL）(Grade A; BEL 1) R62 TG濃度≥200mg / dL且HDL-C濃度<40 mg="" dl（a級;="" bel="" 1）時，貝特類可能會改善原發(fā)性和繼發(fā)性ascvd的預(yù)后(grade="" a;="" bel=""> ｗ-3魚油 R63 每日使用2?4g w-3魚油治療嚴(yán)重的高甘油三酯血癥（TG> 500 mg / dL）。 膳食補(bǔ)充劑未經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于治療高甘油三酯血癥，通常不推薦用于此目的(Grade A; BEL 1) 煙酸類 R64 推薦使用煙酸作為降低TG的輔助治療(Grade A; BEL 1) R65 由于不能很好地控制LDL-C，煙酰胺治療不用于規(guī)律服用他汀類藥物的個體(Grade A; BEL 1) 膽汁酸螯合劑 R66 使用膽汁酸螯合劑可降低LDL-C和Apo B、適度增加HDL-C，但有可能導(dǎo)致TG增加(Grade A; BEL 1) 膽固醇吸收抑制劑 R67 ?依折麥布可作為降低LDL-C和Apo B的單一治療用藥，特別是對他汀類耐藥患者(Grade B; BEL 2） R68 ?依折麥布可與他汀類藥物組合使用，從而進(jìn)一步降低LDL-C水平和ASCVD風(fēng)險(Grade A; BEL 1) PCSK9抑制劑 R69 考慮聯(lián)合使用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/ kexin 9型（PCSK9）抑制劑與他汀類藥物，降低FH患者LDL-C 水平(Grade A; BEL 1) R70 無法達(dá)到LDL-C /非HDL-C目標(biāo)且對他汀類藥物治療耐受者，考慮使用PCSK9抑制劑 。 除對他汀類藥物不耐受個體外，不應(yīng)將其用作單一治療用藥 (Grade A; BEL 1) 聯(lián)合治療 R71 LDL-C /非HDL-C明顯升高時，若單一療法（通常與他汀類藥物）無法達(dá)到治療目標(biāo)，應(yīng)考慮降脂藥物的聯(lián)合治療 (Grade A; BEL 1) 特殊考慮人群 女性 R72 評估女性的ASCVD風(fēng)險，如果生活方式干預(yù)不足，則接受藥物治療 (Grade C; BEL 4) R73 不建議在絕經(jīng)后女性治療血脂異常時使用激素替代療法(Grade A; BEL 1) 兒童和青少年 R74 當(dāng)改變生活習(xí)慣效果不佳時，10歲以上的兒童和青少年建議進(jìn)行藥物治療，特別是符合以下標(biāo)準(zhǔn)(Grade D; BEL 4)： · LDL-C≥190mg / dL · 即使在劇烈干預(yù)后，LDL-C≥160mg / dL，存在2個或更多的心血管危險因素 · 早發(fā)ASCVD的家族史（55歲以前） · 超重，肥胖或胰島素抵抗綜合征等其他因素 隨訪及停藥 R75 初始檢測間隔：治療開始后6周測量個體的血脂水平，并再次以6周的間隔進(jìn)行檢測(Grade D; BEL 4) R76 后期檢測間隔：規(guī)律血脂治療后，患者應(yīng)該每6至12個月進(jìn)行檢測(Grade D; BEL 4) R77 規(guī)律血脂治療后，檢測時間的具體間隔取決于個體的依從性和血脂結(jié)果的一致性; 如果能堅(jiān)持檢測或血脂不穩(wěn)定，患者可能需要更頻繁的檢測(Grade C; BEL 4) R78 存在新風(fēng)險時檢測間隔：糖尿病控制不良、使用已知會影響血脂水平的新藥物、形成動脈粥樣硬化血栓且繼發(fā)疾病、體重增加、任何血脂參數(shù)的意外不良變化、發(fā)展新的ASCVD風(fēng)險等情況，建議更頻繁地檢測血脂水平，提出更嚴(yán)格的血脂目標(biāo)(Grade C; BEL 4) R79 轉(zhuǎn)氨酶測定：煙酸或纖維酸治療開始之前和之后3個月測量肝轉(zhuǎn)氨酶水平，因?yàn)榇蠖鄶?shù)肝臟異常發(fā)生在治療開始后3個月內(nèi)。 此后應(yīng)定期測量肝轉(zhuǎn)氨酶水平（如半年或每年）(Grade C; BEL 4) R80 停藥指征：當(dāng)患者服用他汀類藥物時出現(xiàn)臨床顯著的肌痛或肌肉無力時，應(yīng)檢測肌酸激酶水平，并且暫停服他汀類藥物(Grade C; BEL 4) （以下略） |
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