所以,外科醫(yī)生在面對(duì)糖尿病患者時(shí),一定要謹(jǐn)慎,謹(jǐn)慎,再謹(jǐn)慎!否則,搞不好、這臺(tái)手術(shù)就成為了一個(gè)為你和病人都挖好的“坑”。 作者 | 孫鋒 來(lái)源 | 孫鋒醫(yī)生 隨著糖尿病病人發(fā)病率的增高,合并外科疾病且需外科手術(shù)治療的也日益增多。與非糖尿病人相比,糖尿病患者由于存在糖代謝紊亂及伴隨疾病,其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)要大得多。 所以,外科醫(yī)生在面對(duì)糖尿病患者時(shí),一定要謹(jǐn)慎,謹(jǐn)慎,再謹(jǐn)慎!否則,搞不好、這臺(tái)手術(shù)就成為了一個(gè)為你和病人都挖好的“坑”。 手術(shù)作為一種急性應(yīng)激反應(yīng),可使糖尿病患者的血糖顯著升高,容易誘發(fā)感染,嚴(yán)重者可誘發(fā)酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥,增加麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性,甚至危及生命。糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理是決定其能否安全度過(guò)手術(shù)危險(xiǎn)期、影響手術(shù)成敗及患者預(yù)后的重要因素。 手術(shù)相關(guān)因素加重糖代謝紊亂 術(shù)前麻醉、術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛等應(yīng)激情況可造成胰島素拮抗激素(如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素等)分泌增多,加重胰島素分泌不足和胰島素抵抗,導(dǎo)致糖原分解增多、肝糖輸出增加及糖異生作用增強(qiáng),加重糖代謝紊亂。 1. 中、小手術(shù)可使血糖升高1.11mmol/L左右; 2. 大手術(shù)可使血糖升高2.05mmol/L~4.48mmol/L; 3. 麻醉劑可使血糖升高0.55mmol/L~2.75mmol/L。 圍手術(shù)期由于禁食、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后分解代謝增加,導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪大量分解產(chǎn)生有機(jī)酸,容易導(dǎo)致酮癥酸中毒。此外,麻醉致使患者對(duì)低血糖的反應(yīng)性降低,再加上術(shù)后禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足、胰島素劑量調(diào)整不當(dāng)?shù)纫蛩?,使糖尿病患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。 糖尿病增加患者術(shù)中術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn) 一方面,合并糖尿病會(huì)顯著增加患者手術(shù)的危險(xiǎn)性。病程較長(zhǎng)的糖尿病患者往往合并冠心病、高血壓、腦血管疾病及糖尿病腎病等并發(fā)癥,手術(shù)耐受性較差,手術(shù)意外和麻醉風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于非糖尿病者。應(yīng)激、失血、麻醉、酮癥傾向及低血糖反應(yīng)等均可使糖尿病患者處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償,導(dǎo)致圍手術(shù)期死亡率升高。 另一方面,合并糖尿病會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥,如酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、感染及傷口不易愈合等等。患者細(xì)胞和體液免疫功能低下,白細(xì)胞趨化及吞噬作用下降,機(jī)體抵抗力降低,而高糖環(huán)境特別適宜細(xì)菌生長(zhǎng),致使術(shù)后容易感染。同時(shí),由于傷口感染、營(yíng)養(yǎng)及血運(yùn)欠佳、組織修復(fù)能力較差,導(dǎo)致術(shù)后切口不易愈合。 術(shù)前怎樣檢查和評(píng)估? 據(jù)統(tǒng)計(jì),對(duì)于接受手術(shù)治療的患者,患有糖尿病但未經(jīng)診斷者的死亡率是非糖尿病者的18倍,是已確診糖尿病患者的3倍。故糖尿病被漏診、漏治會(huì)大大增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),甚至危及生命,因此,術(shù)前檢查與評(píng)估實(shí)屬必要。 通過(guò)術(shù)前全面檢查(包括血糖、電解質(zhì)、腎功、二氧化碳結(jié)合力、尿酮體、心電圖等項(xiàng)目),可以全面了解患者是否存在糖代謝異常及水電解質(zhì)紊亂、有無(wú)并發(fā)癥及/或合并癥以及心腎等主要臟器的功能狀態(tài),準(zhǔn)確評(píng)估患者對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受性及風(fēng)險(xiǎn)大小,提前做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備,以確保手術(shù)安全順利。 圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素包括: 1. 年齡>65歲; 2. 糖尿病病程超過(guò)5年; 3. 空腹血糖>13.9mmol/L; 4. 合并心腦血管疾病或糖尿病腎?。?/span> 5. 手術(shù)時(shí)間>90分鐘及全身麻醉等等。 合并上述危險(xiǎn)因素越多,術(shù)中或術(shù)后代謝紊亂對(duì)患者預(yù)后的不利影響越大,發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率越高。 術(shù)前血糖管理目標(biāo) 若糖尿病患者術(shù)前高血糖未得到有效控制,則手術(shù)危險(xiǎn)性增加,且容易并發(fā)感染、酮癥酸中毒和非酮癥高滲昏迷。血糖高于11.1mmol/L,可影響傷口愈合。 為了把手術(shù)及術(shù)后的危險(xiǎn)性降到最低,應(yīng)在術(shù)前把患者的血糖盡可能控制得理想一些,但也要防止矯枉過(guò)正,因?yàn)榈脱菚?huì)增加心、腦血管事件,其危害性絲毫不遜于高血糖,因此,控糖目標(biāo)應(yīng)當(dāng)個(gè)體化。 1. 擇期手術(shù):應(yīng)把空腹血糖控制在7.8mmol/L(140mg/dl)以下,餐后兩小時(shí)血糖控制在11.1mmol/L(200mg/dl)以下。 2. 急診手術(shù):隨機(jī)血糖應(yīng)控制在13.9mmol/L(250mg/dl)以下。 3. 眼科手術(shù)等一些精細(xì)手術(shù):對(duì)血糖要求更加嚴(yán)格,應(yīng)控制在5.8~6.7mmol/L(105~120mg/dl)。 如空腹血糖>10mmol/L(180mg/dl)、隨機(jī)血糖>13.9mmol/L或糖化血紅蛋白(HbA1c)水平>9%,應(yīng)推遲非急診手術(shù)。 |
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