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1836年，法國(guó)解剖學(xué)家Charles-pierre-Denonvilliers第一次指出，'在直腸與精囊之間存在一層類似肉膜樣的膜'。從此，Denonvilliers筋膜受到了廣大學(xué)者的關(guān)注與研究。隨著全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）的推廣，研究熱點(diǎn)集中在了Denonvilliers筋膜的胚胎起源及其在TME手術(shù)中的應(yīng)用上。近年來(lái)，得益于免疫組織化學(xué)技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)等新技術(shù)的發(fā)展，Denonvilliers筋膜的研究取得了許多新的進(jìn)展，為進(jìn)一步了解盆腔結(jié)構(gòu)提供了詳細(xì)的依據(jù)，也使我們從膜外科的角度對(duì)Denonvilliers筋膜有了更深的理解。 Denonvilliers筋膜最早是用來(lái)描述男性中的結(jié)構(gòu)，女性是否有類似結(jié)構(gòu)仍存在質(zhì)疑[1]。目前已有越來(lái)越多的研究指出，在女性的直腸與生殖系統(tǒng)之間存在類似結(jié)構(gòu)，多以'直腸生殖隔'或'直腸陰道隔'進(jìn)行表述。但其是否與男性Denonvilliers筋膜具有組織同源性，仍需要進(jìn)一步的研究說(shuō)明。后文所提到的Denonvilliers筋膜，如無(wú)特殊說(shuō)明，都是默認(rèn)為男性Denonvilliers筋膜。 Denonvilliers筋膜的胚胎起源目前存在兩種假說(shuō)。 1899年，Cuneo和Veau[2]提出，Denonvilliers筋膜是胚胎期位于直腸與膀胱凹陷間的腹膜相互愈著而成，即腹膜融合假說(shuō)。隨后，Smith[3]完善了上述理論，指出：胚胎期位于直腸與膀胱間的腹膜形成直腸膀胱凹陷，凹陷自尾部向上逐漸融合退化，最終形成了Denonvilliers筋膜。1922年， Wesson[4,5]提出，Denonvilliers筋膜實(shí)際上是由間充質(zhì)凝聚形成的致密結(jié)締組織，而并非胚胎時(shí)期腹膜融合而成，即間充質(zhì)理論：胎兒期的直腸膀胱陷凹逐漸變扁、變淺，兩層逐漸靠近、接觸，使其間的間充質(zhì)逐漸濃縮凝集形成Denonvilliers筋膜。1945年，Tobin和Benjamin[6]的胚胎學(xué)研究結(jié)果支持了Wesson的間充質(zhì)學(xué)說(shuō)。目前，學(xué)者們更多贊成間充質(zhì)假說(shuō)，并提出了詳細(xì)胚胎學(xué)證據(jù)。Milley和Nichols[7]指出，在胚胎14周時(shí)泌尿生殖隔形成，將直腸與泌尿生殖器官分開。Bertrand等[8]則指出，在胚胎31周時(shí)，一層薄層的垂直結(jié)構(gòu)出現(xiàn)，分隔了直腸和前方的生殖系統(tǒng)，即后來(lái)的Denonvilliers筋膜。 對(duì)于女性的直腸生殖隔，也存在兩種假說(shuō)。 Richardson[9]認(rèn)為，在直腸陰道之間有袋狀結(jié)構(gòu)，融合包裹其中的間葉組織，形成一層疏松的結(jié)構(gòu)，這與腹膜融合假說(shuō)類似。Aigner等[10]則認(rèn)為，直腸生殖隔是由直腸與陰道之間的間質(zhì)結(jié)構(gòu)經(jīng)過(guò)濃集后形成，與間充質(zhì)假說(shuō)類似。 近年Kim等[11]還提出第3種假說(shuō)，認(rèn)為Denonvilliers筋膜是由組織間壓力、張力擠壓、牽拉期內(nèi)的間質(zhì)組織形成。但這一理論尚未得到學(xué)者們的認(rèn)可。筆者通過(guò)對(duì)大體骨盆標(biāo)本的解剖及Denonvilliers筋膜纖維結(jié)構(gòu)的觀察，認(rèn)為間充質(zhì)濃縮假說(shuō)可以更好地解釋Denonvilliers筋膜的結(jié)構(gòu)及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。但是否存在別的因素起到引導(dǎo)和促進(jìn)作用尚不明確，需要進(jìn)一步研究進(jìn)行說(shuō)明。 早在1908年，Smith[3]就第一次指出Denonvilliers筋膜存在兩層結(jié)構(gòu)。隨后Wesson[4]進(jìn)一步指出這前后兩層結(jié)構(gòu)是由在兩個(gè)獨(dú)立的層面內(nèi)發(fā)生的間充質(zhì)濃集凝結(jié)形成的，前層位于膀胱的背側(cè)，而后層則位于直腸。1945年， Tobin和Benjamin[6]提出，Denonvilliers筋膜的后層實(shí)際為直腸固有筋膜，簡(jiǎn)便起見，建議將直腸固有筋膜定義為Denonvilliers筋膜后層，以便理解Denonvilliers筋膜的結(jié)構(gòu)。自此，Denonvilliers筋膜的單層結(jié)構(gòu)逐漸被學(xué)者們接受。但近年來(lái)學(xué)者們通過(guò)對(duì)Denonvilliers筋膜進(jìn)行組織學(xué)研究，再次對(duì)Denonvilliers筋膜的多層結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了爭(zhēng)論，但此時(shí)討論的已是組織學(xué)上的多層結(jié)構(gòu)了。Kinugasa等[12]認(rèn)為，Denonvilliers筋膜其實(shí)是一層中間厚實(shí)緊密、周圍疏松的組織，并包繞周圍盆腔植物神經(jīng)。Bertrand等[8]更是明確描述，Denonvilliers筋膜在側(cè)方形成一個(gè)不規(guī)則的'Y'形結(jié)構(gòu)，并提供了確切的組織學(xué)證據(jù)，證明Denonvilliers筋膜在組織學(xué)上為多層結(jié)構(gòu)。 關(guān)于Denonvilliers筋膜的走行，學(xué)者們普遍認(rèn)為其頭側(cè)起源于腹膜反折處[7,13]。但尾側(cè)的附著點(diǎn)則存在爭(zhēng)議。早期支持Denonvilliers筋膜為雙層結(jié)構(gòu)的學(xué)者認(rèn)為， Denonvilliers筋膜前層逐漸走行至前列腺被膜并與之融合，后層則逐漸與直腸固有筋膜融合。隨后，學(xué)者們普遍接受Denonvilliers筋膜尾側(cè)多止于會(huì)陰體這一觀點(diǎn)。但仍有學(xué)者保留不同意見。張策等[14]指出，男性Denonvilliers筋膜的前葉向尾側(cè)與前列腺尖相互愈著；而鄒燕紅等[15]的研究結(jié)果表明，Denonvilliers筋膜（女性）前層在直腸子宮陷凹水平以上緊貼著子宮后壁向上走行并逐漸消失，后層在直腸子宮陷凹水平以上緊貼著直腸前壁向上走行并逐漸消失。 Denonvilliers筋膜的側(cè)方走行亦是爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。經(jīng)典觀點(diǎn)認(rèn)為，Denonvilliers筋膜向兩側(cè)止于盆壁筋膜，其后層向后外側(cè)附著于直腸[16,17,18]。另一些學(xué)者認(rèn)為，Denonvilliers筋膜側(cè)面并沒(méi)有明確的附著點(diǎn)[19]。Kourambas等[20]在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出，Denonvilliers筋膜側(cè)方實(shí)際附著于前列腺被膜。也有學(xué)者認(rèn)為Denonvilliers筋膜兩側(cè)連接了兩側(cè)直腸側(cè)韌帶[21]。Kinugasa等[12]則認(rèn)為，Denonvilliers筋膜從組織學(xué)角度而言，其側(cè)面并沒(méi)有止于盆壁筋膜的兩側(cè)，而是不斷分裂為筋膜束附著于直腸系膜來(lái)源的神經(jīng)血管束。隨著近年來(lái)進(jìn)一步的研究，Kinugasa的觀點(diǎn)被越來(lái)越多的學(xué)者所接受[8]。我們通過(guò)手術(shù)中的觀察及大體標(biāo)本進(jìn)行解剖，也得出了與Kinugasa類似的結(jié)論，我們發(fā)現(xiàn)，Denonvilliers筋膜附著于骨盆2點(diǎn)和10點(diǎn)位置，與盆壁筋膜形成融合線，并穿過(guò)盆壁筋膜分為前后幾束繼續(xù)向側(cè)方走行，最后匯入骨盆側(cè)方肌肉和筋膜；見圖1,圖2,圖3, 泌尿生殖神經(jīng)血管束（neurovascular bundle，NVB）是控制性功能及泌尿功能重要的結(jié)構(gòu)。在男性中，NVB的前支走向尿道，影響括約肌；后兩支走向勃起神經(jīng)[23]。女性中， NVB的前兩支走向膀胱與陰道[24,25]。而NVB便位于Denonvilliers筋膜附著點(diǎn)的外側(cè)。Bertrand等[8]描述Denonvilliers筋膜在側(cè)方分層形成不規(guī)則的Y形結(jié)構(gòu)，類似于人伸開的雙臂，而NVB的分支便從'腋下'穿過(guò)Denonvilliers筋膜，走向前方的生殖器官。Aigner等[10]對(duì)女性標(biāo)本研究后，也得出類似的結(jié)論：NVB分前后兩束，分別走行于Denonvilliers筋膜前后，穿過(guò)靜脈后繼續(xù)走向泌尿及生殖器官。我們通過(guò)對(duì)骨盆大體標(biāo)本的研究，發(fā)現(xiàn)在約骶3平面水平，盆叢發(fā)出直腸支、膀胱支、前列腺支和陰莖海綿體支等分支（女性為直腸支、膀胱支和子宮陰道支等）走行于盆壁筋膜內(nèi)，其中支配泌尿與生殖系統(tǒng)的神經(jīng)發(fā)出后向前下側(cè)走行，在Denonvillers筋膜與盆壁筋膜附著處與泌尿生殖血管匯合形成泌尿生殖神經(jīng)血管束后，穿過(guò)Denonvillers筋膜繼續(xù)向前走行[22,26]。 另外，與國(guó)內(nèi)外眾多研究一樣[27,28]，我們?cè)贒enonvilliers筋膜內(nèi)也發(fā)現(xiàn)了細(xì)小神經(jīng)纖維。有學(xué)者認(rèn)為其可在一側(cè)盆叢受損時(shí)對(duì)泌尿及生殖功能的恢復(fù)起到代償作用。近年來(lái)，有學(xué)者通過(guò)在術(shù)中對(duì)Denonvilliers筋膜進(jìn)行電刺激后測(cè)定膀胱壓力的方式，試圖說(shuō)明Denonvilliers筋膜內(nèi)神經(jīng)的代償作用。我們通過(guò)對(duì)Denonvilliers筋膜進(jìn)行組織學(xué)及免疫組化研究，的確發(fā)現(xiàn)Denonvilliers筋膜內(nèi)含有神經(jīng)，但直徑多較纖細(xì)，且以感覺(jué)神經(jīng)為主。因此，關(guān)于Denonvilliers筋膜內(nèi)的神經(jīng)是否能起到代償作用，仍需進(jìn)一步的研究說(shuō)明。 關(guān)于Denonvilliers筋膜與精囊、前列腺以及直腸的關(guān)系，仍存在著較大分歧。大多數(shù)外科醫(yī)師認(rèn)為， Denonvilliers筋膜實(shí)際上與精囊和膀胱的關(guān)系更為緊密，其緊貼精囊與前列腺包囊走行并相互融合，在前列腺尖部的位置才遠(yuǎn)離前列腺包囊[29]。而Heald等[30]卻認(rèn)為Denonvilliers筋膜與直腸緊貼。高橋孝等[31]則認(rèn)為， Denouvilers筋膜是一層纖維性強(qiáng)韌筋膜，前方與來(lái)自前列腺、精囊腺被膜的疏松結(jié)締組織相融合；后方則與來(lái)自直腸肌層的一部分結(jié)締組織相融合。我們發(fā)現(xiàn)，在大體標(biāo)本中Denonvilliers筋膜的前后間隙其實(shí)都是由疏松的脂肪及疏松結(jié)締組織所填充的，都可以進(jìn)行游離；但在實(shí)際手術(shù)中， Denonvilliers筋膜后間隙更為疏松，易于游離；而Denonvilliers筋膜與前列腺被膜關(guān)系則多較密切，且間隙中有較多分布血管，不易游離。 Denonvilliers筋膜周圍有較多重要結(jié)構(gòu)，但對(duì)骨盆整體結(jié)構(gòu)進(jìn)行描述者并不多見。張策等[14]對(duì)此提出了自己的觀點(diǎn)：腹膜反折以下Denonvilliers筋膜前層向兩側(cè)與直腸后方的骶前筋膜相延續(xù)，構(gòu)成了直腸的第2道環(huán)狀結(jié)構(gòu)；后層則與直腸直接延續(xù)形成直腸固有筋膜，構(gòu)成了直腸的第1道環(huán)狀結(jié)構(gòu)；第3道環(huán)狀結(jié)構(gòu)則是由盆壁層腹膜與梨狀肌筋膜等形成。我們通過(guò)對(duì)16具骨盆標(biāo)本的解剖研究發(fā)現(xiàn)，骶前筋膜是腎前筋膜向下的直接延續(xù)，并向側(cè)方走行，形成了所謂的盆壁筋膜，像一把躺椅樣包繞直腸及周圍組織，而盆叢便在骶前筋膜中走行；Denonvilliers筋膜則像一個(gè)蓋子，分隔了后方的直腸與前方的泌尿生殖系統(tǒng)，并與骶前筋膜在骨盆側(cè)方2點(diǎn)與10點(diǎn)的位置融合，形成融合線；在直腸側(cè)方，存在一束連接直腸固有筋膜與骶前筋膜（盆壁筋膜）的柵欄樣結(jié)構(gòu)，我們認(rèn)為那便是直腸側(cè)韌帶，其與骶前筋膜（盆壁筋膜）的附著點(diǎn)在Denonvilliers筋膜融合線的后方0.5~ 0.8 cm處；見圖5。但目前仍有兩處解剖結(jié)構(gòu)不明確，一是盆壁側(cè)方輸尿管由外側(cè)向前外側(cè)穿入膀胱處，二是靠近盆隔處，還需要進(jìn)一步的研究來(lái)獲得更多的證據(jù)。 不少學(xué)者通過(guò)對(duì)Denonvilliers筋膜進(jìn)行組織學(xué)切片及常規(guī)染色，指出Denonvilliers筋膜是由膠原蛋白、疏松的彈性纖維及平滑肌纖維組成[32,33,34]。但也有學(xué)者對(duì)其中含有平滑肌纖維的觀點(diǎn)表示質(zhì)疑[35]。另一方面，很多學(xué)者在Denonvilliers筋膜的組織切片中發(fā)現(xiàn)了神經(jīng)細(xì)胞[22]。 隨著免疫組織化學(xué)技術(shù)的發(fā)展，學(xué)者們得出了更多結(jié)論。 Muraoka等[36]通過(guò)抗人平滑肌α和S-100的免疫組化技術(shù)，證實(shí)了Denonvilliers筋膜內(nèi)含有神經(jīng)纖維及平滑肌纖維。 Alsaid等[37]通過(guò)對(duì)人體胚胎標(biāo)本進(jìn)行Masson trichrome染色及抗乙酰膽堿轉(zhuǎn)運(yùn)體、抗絡(luò)氨酸羥化酶、抗鈣聯(lián)蛋白的免疫組化技術(shù)，明確了Denonvilliers筋膜、盆腔自主神經(jīng)及直腸周圍相關(guān)結(jié)構(gòu)的性質(zhì)，并借助計(jì)算機(jī)輔助3D重建技術(shù)，重建了盆腔植物神經(jīng)的走行；但其模型并不精確。 我們通過(guò)對(duì)成人Denonvilliers筋膜進(jìn)行蘇木精-伊紅染色，已證明Denonvilliers筋膜內(nèi)含有神經(jīng)組織[22,26]；并通過(guò)免疫組織化學(xué)技術(shù)，證明盆腔植物神經(jīng)內(nèi)既包含運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，也包含感覺(jué)神經(jīng)，且感覺(jué)神經(jīng)比運(yùn)動(dòng)神經(jīng)更為豐富、粗大。我們擬在進(jìn)一步研究中對(duì)人體胚胎標(biāo)本及成人標(biāo)本進(jìn)行免疫組織化學(xué)研究，并構(gòu)筑詳細(xì)盆腔結(jié)構(gòu)模式圖，為直腸癌根治的盆腔植物神經(jīng)保護(hù)技術(shù)提供理論依據(jù)。 Denonvillers筋膜作為直腸與泌尿生殖系統(tǒng)之間重要的屏障，對(duì)阻止直腸腫瘤或泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的擴(kuò)散具有重要意義。越來(lái)越多的證據(jù)表明，Denonvilliers筋膜與盆腔自主神經(jīng)之間有密切的關(guān)系，因此，關(guān)于直腸癌手術(shù)中直腸前方手術(shù)平面的選擇需要綜合各方面因素考慮。有學(xué)者建議選擇Denonvilliers筋膜前平面者作為手術(shù)平面，主要理由是保證手術(shù)根治性[38,39,40]。而另一些學(xué)者則出于保護(hù)盆腔植物神經(jīng)及避免出血的考慮，建議選擇Denonvilliers筋膜后間隙進(jìn)行游離[12,41]。我們認(rèn)為，直腸前方手術(shù)平面的選擇應(yīng)遵循個(gè)體化治療方案[22]。對(duì)于直腸前壁的腫瘤，或有證據(jù)證明腫瘤已侵犯直腸前系膜時(shí)，應(yīng)于Denonvilliers筋膜前切除腫瘤，以保障腫瘤的根治性切除。而對(duì)于非直腸前壁且未侵犯直腸前系膜的腫瘤，可選擇Denonvilliers筋膜后方切除平面，可避免對(duì)Denonvilliers筋膜側(cè)方附著處外側(cè)泌尿神經(jīng)血管束造成損傷的可能，同時(shí)減少術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。即使在切除Denonvilliers筋膜時(shí)，我們也建議應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離邊緣切除。 但在進(jìn)一步的研究中我們發(fā)現(xiàn)，只關(guān)注前方游離平面并不能很好地保護(hù)術(shù)后泌尿和生殖功能。結(jié)合對(duì)大體標(biāo)本及人體胚胎標(biāo)本的研究，我們發(fā)現(xiàn)，盆腔植物神經(jīng)保護(hù)是一個(gè)全程保護(hù)的過(guò)程。盆腔自主神經(jīng)是走行于骶前筋膜（盆壁筋膜）內(nèi)的，故只要避免破壞骶前筋膜以及避免過(guò)度牽拉相關(guān)結(jié)構(gòu)，便可有效減少對(duì)盆腔自主神經(jīng)的損傷，即以盆腔筋膜為導(dǎo)向進(jìn)行神經(jīng)保護(hù)。 綜上所述，Denonvilliers筋膜作為直腸周圍重要的分隔、屏障結(jié)構(gòu)，對(duì)直腸癌手術(shù)質(zhì)量及盆腔植物神經(jīng)保護(hù)具有重要意義。隨著新技術(shù)、新方法的發(fā)展，對(duì)于Denonvilliers筋膜的結(jié)構(gòu)研究會(huì)取得更大的突破。但直腸癌根治術(shù)中的盆腔植物神經(jīng)保護(hù)是一個(gè)全程保護(hù)過(guò)程，僅關(guān)注某些要點(diǎn)并不能取得良好的結(jié)果。因此，我們必須進(jìn)一步對(duì)整個(gè)盆腔結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)剖析，進(jìn)一步完善膜引導(dǎo)的盆腔植物神經(jīng)保護(hù)技術(shù)，方能使患者治療收益最大化。 參考文獻(xiàn)（略） （收稿日期：2016-06-08） （本文編輯：汪挺 ） |
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