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一、體格檢查 除按正規(guī)要求的一般體格檢查外，對(duì)頸椎病患者尚須注意以下幾點(diǎn)。 1．壓痛點(diǎn) (1)棘突間壓痛：此對(duì)頸椎病的定位關(guān)系密切，尤其是病變?cè)缙冢瑝和袋c(diǎn)的位置一般均與受累的椎節(jié)相一致。但對(duì)后期病例，由于椎間關(guān)節(jié)周?chē)?a>韌帶已硬化或骨化以及骨贅形成，則壓痛點(diǎn)反而不明顯。 (2)椎旁壓痛：沿棘突兩側(cè)由上而下、由內(nèi)及外按順序進(jìn)行檢查有無(wú)壓痛。常見(jiàn)的壓痛以下頸椎橫突，肩胛骨內(nèi)側(cè)及第1、第2頸椎旁為多?；旧涎?a>斜方肌走行。 (3)注意其他部位的壓痛：例如肩周炎的壓痛多位于肩部附近，包括岡上肌。前斜角肌綜合征者壓痛點(diǎn)位于鎖骨上窩，而在乳突和樞椎棘突之間的壓痛多提示枕神經(jīng)受累。 2．頸椎活動(dòng)范圍檢查 對(duì)一般病例僅令患者作頸部前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)與側(cè)屈活動(dòng)，并與正常加以比較即可。但對(duì)嚴(yán)重病例或施行手術(shù)與隨訪觀察者，則需采用半圓尺或頭頸活動(dòng)測(cè)量器加以測(cè)量，并予以記錄。 在正常情況下，除瘦體形者活動(dòng)度較大和胖體形者活動(dòng)略小外，一般無(wú)明顯受限。而在根型及頸型頸椎病者，其對(duì)頸椎屈伸影響較多，椎動(dòng)脈型者則可能影響頸部放置活動(dòng)，其他類(lèi)型一般多無(wú)影響。 3．頸椎的試驗(yàn)檢查 (1)前屈旋項(xiàng)試驗(yàn)（Fenz征）：先令患者頭頸部前屈，之后囑其向左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，如頸椎處出現(xiàn)疼痛即屬陽(yáng)性。提示頸椎骨關(guān)節(jié)病，表明頸椎小關(guān)節(jié)多有退行性變。 (2)椎間孔擠壓試驗(yàn)：又稱(chēng)擊頂（或壓頂）試驗(yàn)或Spurling試驗(yàn)。先令患者將頭患側(cè)傾斜，檢查者左手掌平放于患者頭頂部，右手握拳輕叩擊手背部，使力量向下傳遞。如有根性損害，則由于椎間孔的狹小而出現(xiàn)肢體放射性疼痛或麻木等感覺(jué)，此即屬陽(yáng)性。對(duì)根性疼痛劇烈者，檢查者僅用雙手疊放于患者頭頂向下加壓即可誘發(fā)或加劇癥狀。當(dāng)患者頭部處于中立或后伸位時(shí)出現(xiàn)加壓試驗(yàn)陽(yáng)性者，則稱(chēng)為Jackson壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性。 (3)椎間孔分離試驗(yàn)：又稱(chēng)頸試驗(yàn)。與前者相反，對(duì)疑有根性痛者，讓其端坐，檢查者雙手分別托住患者下頜并以胸或腹部抵住病人枕部，逐漸向上行頸椎牽引，以逐漸擴(kuò)大椎間孔。如上肢麻木疼痛等癥狀減輕或有頸部松快感，則為陽(yáng)性，此多系根型頸椎病患者。 (4)頸脊神經(jīng)根張力試驗(yàn)：因同時(shí)檢查臂叢神經(jīng)，故又稱(chēng)為叢牽拉試驗(yàn)?；颊呷∽唬ㄕ疚灰嗫桑?，頭稍低并轉(zhuǎn)向健側(cè)。檢查者立于患側(cè)，一手抵于顳頂部，并將其推向健側(cè)，另一手握住患者手腕部將其牽向相反方向，如患者肢體出身麻木或放射痛時(shí)，則為陽(yáng) 性。但在判斷上應(yīng)注意，除根型者可為陽(yáng)性外，臂叢損傷、前斜角肌綜合征患者均可呈現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。本試驗(yàn)又稱(chēng)為Eaten試驗(yàn)，如再迫使上肢內(nèi)旋，則為Eaten加強(qiáng)試驗(yàn)。 (5)頸靜脈加壓試驗(yàn)：又稱(chēng)壓頸試驗(yàn)。檢者雙手壓于頸靜脈處，使其顱內(nèi)壓增高而誘發(fā)或加重根性痛。陽(yáng)性者除可見(jiàn)于根型頸椎病，亦可見(jiàn)于頸髓硬膜下腫瘤患者，故又可稱(chēng)為腦脊液沖動(dòng)癥。 (6)上肢后伸試驗(yàn)：患者取坐、立位均可。檢查者立于其身后，一手置于健側(cè)肩部起固定作用，另一手握于患者腕部，并使其逐漸向后向外呈伸展?fàn)钜栽黾訉?duì)頸脊神經(jīng)根或臂叢神經(jīng)的牽拉。陽(yáng)性者患肢出現(xiàn)放射痛，表明頸脊神經(jīng)根或臂叢有受壓或損傷情況。 (7)前斜角肌加壓試驗(yàn)：檢查者雙手拇指在鎖骨上窩偏內(nèi)，相當(dāng)于前斜角肌走行部加壓。陽(yáng)性者則上肢出現(xiàn)放射痛與麻木感。下頸段頸椎病與前斜角肌綜合征患者均可出現(xiàn)陽(yáng)性。 (8)旋頸試驗(yàn)：主要判定椎動(dòng)脈狀態(tài)，故又可稱(chēng)為椎動(dòng)脈扭曲試驗(yàn)?；颊哳^部略向上仰，囑患者自主作向左、右旋頸動(dòng)作，如出現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈供血不全征時(shí)，即屬陽(yáng)性。因此試驗(yàn)可引起嘔吐或猝倒，檢查者應(yīng)密切觀察以防意外。除椎動(dòng)脈型頸椎病外，血管疾病患者亦可出現(xiàn)陽(yáng)性。 4．感覺(jué)障礙 對(duì)頸椎病的診斷、鑒別診斷及定位均有重要意義，應(yīng)仔細(xì)檢查。除按一般體檢要求外，尤應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。 (1)手部及上肢的感覺(jué)障礙分布區(qū)：其與受損椎節(jié)定位有直接關(guān)系，且較為準(zhǔn)確。 (2)準(zhǔn)確判定其程度：檢查者可用針尖在正常與異常感覺(jué)交界處來(lái)回劃動(dòng)，以使患者分辨出正常、感覺(jué)遲鈍、過(guò)敏與消失等。 (3)左右對(duì)比：對(duì)軀干及上下肢的感覺(jué)障礙除應(yīng)準(zhǔn)確判定其性質(zhì)與分界線外，尚應(yīng)左右加以對(duì)比，以判斷脊髓受累兩側(cè)平面是否一致及其程度有無(wú)差異。 (4)其他感覺(jué)：除痛覺(jué)外，尚應(yīng)酌情檢查溫覺(jué)、觸覺(jué)及深感覺(jué)等。后者包括位置覺(jué)及深壓覺(jué)等。 5．運(yùn)動(dòng)障礙 酌情對(duì)全身或部分肌肉的肌張力、肌力、步態(tài)、姿勢(shì)、肢體運(yùn)動(dòng)及有無(wú)肌萎縮等有步驟地進(jìn)行檢查。 (1)肌張力：即當(dāng)肌肉松弛時(shí)在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)中所遇到的阻力。一般應(yīng)在溫暖的房間中進(jìn)行，并囑患者切勿緊張，肌肉盡量放松。在頸椎病范圍內(nèi)常作的檢查有以下2種。 ①肢體下墜試驗(yàn)：患者仰臥、閉目，檢查者舉起一個(gè)肢體后突然放開(kāi)，肌張力高時(shí)墜速緩慢，減退得則快，左右對(duì)比之。 ②上肢伸舉試驗(yàn)：患者閉目、雙臂平伸。有錐體束張力痙攣或小舞蹈癥者，前臂漸趨內(nèi)旋；有錐外強(qiáng)直者，患肢向中線偏移；有小腦疾病患者則向外偏斜；輕癱者，患肢逐漸下沉；嚴(yán)重深感覺(jué)障礙者則手指呈不自主蠕動(dòng)。 (2)肌力：即病人在主動(dòng)動(dòng)作時(shí)所表現(xiàn)的肌肉收縮力，其測(cè)定評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下。 0級(jí) 肌肉毫無(wú)收縮。 1級(jí) 僅可觸及輕微收縮，不產(chǎn)生動(dòng)作。 2級(jí) 肌肉有收縮，關(guān)節(jié)可活動(dòng)，但不能對(duì)抗肢體重力。 3級(jí) 能在地引力相反方向動(dòng)作，但不能對(duì)抗阻力。 4級(jí) 能對(duì)抗一般阻力，但力量較弱。 5級(jí) 肌力正常。 全身骨骼肌甚多，并非每塊肌肉均需檢查，現(xiàn)僅選其中臨床意義較大者列舉如下。對(duì)手部肌力最好使用握力計(jì)測(cè)定之，既較精確，又便于治療前后的對(duì)比觀察。 ①胸鎖乳突肌：為第2、第3頸脊神經(jīng)支配，因其表淺易于檢查。如有受累則應(yīng)多考慮頸椎病以外疾患，例如脊髓側(cè)索硬化癥、高位頸段腫瘤等。 ②斜方肌：為頸3、4脊神經(jīng)所支配，其意義同前。檢查時(shí)可囑患者向上提肩，檢查者給予阻力并以此判定其肌力。 ③膈?。河深i3—5脊神經(jīng)支配。檢查時(shí)囑患者仰臥于床上作深呼吸，檢查者觸摸腹壁的緊張度，并以此判定其肌力?？梢?jiàn)于頸椎病后期或頸椎管?chē)?yán)重狹窄者，更多見(jiàn)于脊髓本身疾患或頸髓部腫瘤。 ④三角肌：由頸5脊神經(jīng)（腋神經(jīng)）所支配。分為3部：前部收縮時(shí)提臂向前，中部收縮時(shí)則使臂外展至水平位，后部收縮時(shí)引臂向后。檢查時(shí)可依此予以阻力判定之。 ⑤肱二頭肌：為發(fā)自頸5、6的肌皮神經(jīng)所支配，具有使前臂屈曲和前臂旋后的作用。測(cè)定時(shí)可讓患者前臂旋后、屈肘，再于腕部予以對(duì)抗阻力。 ⑥肱三頭?。簽閬?lái)自頸7、8的橈神經(jīng)所支配，起伸臂作用。測(cè)定時(shí)檢查者托住患者上臂以消除前臂重力的影響，此后囑病人在對(duì)抗阻力情況下伸直前臂，即可觸及該肌的收縮。 ⑦大魚(yú)際?。河深i6、7發(fā)出之正中神經(jīng)支配。主要觀察有無(wú)萎縮及其程度。 ⑧小魚(yú)際肌：為頸8—胸1發(fā)出的尺神經(jīng)所支配。易判定之。 (3)步態(tài)：是判定神經(jīng)系統(tǒng)及肌肉功能的重要方法之一，有助于對(duì)頸椎病的診斷與鑒別診斷。臨床上對(duì)頸椎病有鑒別意義的步態(tài)主要如下。 ①痙攣步態(tài)：主要因痙攣性癱瘓所致，單側(cè)輕癱者，患肢可因攣縮而顯得較長(zhǎng)，且伴屈曲困難，故步行時(shí)需將骨盆提起，下肢向外作半圓形旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。雙下肢痙攣者除上述情況外，尚伴有股內(nèi)肌收縮而呈交叉樣步態(tài)，形成“剪刀型”步態(tài)。此主要見(jiàn)于脊髓受壓之早期病例。 ②共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：患者步行時(shí)兩腿呈分開(kāi)狀之“闊底步態(tài)”，嚴(yán)重者似醉漢，易于判定。主要見(jiàn)于小腦病變者。 ③垂足步態(tài)：當(dāng)腓總神經(jīng)麻痹時(shí)，由于足下垂而形成拖足行走樣外觀，或是將患肢的膝部提起較高，之后足尖再著地行走。此更多見(jiàn)于下腰椎及腓總神經(jīng)本身病變者。 ④基底節(jié)病變步態(tài)：即在震顫麻痹者由于其起步和停步均感到困難，形成前沖后蹶樣步態(tài)。 6．反射 對(duì)頸椎病的診斷與定位亦有重要價(jià)值。 (1)深反射：指通過(guò)叩擊肌腱或骨膜等較深在組織引起肌肉牽伸反射者。常用的如下。 ①肱二頭肌反射：反射中心位于第5—6頸髓段，由肌皮神經(jīng)傳導(dǎo)，主要在頸5病變時(shí)出現(xiàn)異常。 ②肱三頭肌反射：反射中心位于頸7—8段，通過(guò)橈神經(jīng)傳導(dǎo)，以頸7受累時(shí)為明顯。 ③肱橈肌反射：反射中樞位于頸5—6等段，但與下頸髓諸節(jié)均有關(guān)連；通過(guò)橈神經(jīng)傳導(dǎo)，以頸6病變時(shí)反射異常最為明顯。 ④膝反射：反射中心在腰2—4段，由股神經(jīng)傳導(dǎo)。 ⑤踝反射：反射中心位于骶1—2段，脛神經(jīng)傳導(dǎo)。 (2)淺反射：指通過(guò)刺激皮膚或黏膜引起的反射。淺反射減弱或消失者提示病變位于上神經(jīng)元。在頸椎病時(shí)常用的如下。 ①腹壁反射：反射中心位于胸7—12段，通過(guò)肋間神經(jīng)傳導(dǎo)。產(chǎn)婦及肥胖者在正常情況下也可能引不出。 ②提睪反射：反射中心在腰1—2段落，經(jīng)髂腹溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)傳導(dǎo)。老年者可引不出。 ③跖反射：反射中心位于骶1—2段，脛神經(jīng)傳導(dǎo)。 ④肛門(mén)反射：反射中心位于骶5處，下肢神經(jīng)傳導(dǎo)。 (3)病理反射：指由于上神經(jīng)元受損后使節(jié)段性反射亢進(jìn)，甚至原來(lái)已被抑制的反射再現(xiàn)。常用的如下。 ①Hoffmann征：又稱(chēng)彈指征?；颊咄蟛柯陨?，手指自然微屈。檢查者以左手托住病人腕部，用右手指夾住其中指，快速地用拇指向常側(cè)彈撥其指甲，以使其中指遠(yuǎn)端指節(jié)屈曲。陽(yáng)性者，患者拇指與其他手指同時(shí)向掌側(cè)屈曲。因少數(shù)正常人可出現(xiàn)陽(yáng)性，故明顯陽(yáng)性或雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)時(shí)方具有臨床意義。 ②掌頦反射：其意義同前，少數(shù)Hoffmann征陰性者，本征可能出現(xiàn)陽(yáng)性而具有診斷意義。檢查者一手持住患手，使其呈自然伸展?fàn)?，另手用棉簽的尾端自手掌中部斜向虎口處劃?dòng)，與此同時(shí)觀察同側(cè)下頜頦肌。陽(yáng)性者可見(jiàn)該肌有收縮動(dòng)作。 ③Babinski征：俗稱(chēng)劃足底征或跖反射伸直反應(yīng)，檢查方法同跖反射。陽(yáng)性者，趾向背側(cè)方向伸展，并伴有其他足趾外展如扇狀及踝部背屈。陽(yáng)性者表明上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變。但在以下情況亦可呈現(xiàn)陽(yáng)性；大腦智能發(fā)育不全；2歲以下小兒；深睡或昏迷；中毒、全身嚴(yán)重感染及足趾屈肌腱癱瘓者等。個(gè)別正常人亦可能出現(xiàn)陽(yáng)性，因此需綜合加以評(píng)定。 ④Oppenheim征：又名壓脛?wù)?。檢查者用拇指和食指背側(cè)在脛骨前、內(nèi)側(cè)處由上而下劃過(guò)，陽(yáng)性者為趾背屈。 ⑤Chaddock征：又稱(chēng)足邊征。用木簽等劃外踝下部和足背外側(cè)皮膚，陽(yáng)性者同前。 ⑥Rossolimo征：又稱(chēng)彈趾（指）征。檢者用手指將病人諸趾（或指）尖一齊向上彈拔。陽(yáng)性者可為足趾跖屈。 ⑦Gordon征：又稱(chēng)腓腸肌擠壓征。陽(yáng)性者當(dāng)捏壓腓腸肌肌腹時(shí)，出現(xiàn)趾背屈反應(yīng)。 以上3大類(lèi)反射雖有利于診斷及鑒別診斷，但在具體病人應(yīng)酌情選擇，并非每例均需全部進(jìn)行。 7．其他檢查 (1)自主神經(jīng)檢查：用于椎動(dòng)脈型、混合型及其他某些需鑒別的疾患。主要是觀察皮膚的色澤、粗糙程度、汗液分泌情況，有無(wú) 營(yíng)養(yǎng)性潰瘍、脫屑以及括約肌功能情況和性功能狀態(tài)等。并可作皮膚劃紋試驗(yàn)觀察皮膚的血管反射。 (2)Horner綜合征：亦屬于自主神經(jīng)檢查之一，指患側(cè)眼裂變狹、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、兩側(cè)面部和汗腺分泌不對(duì)稱(chēng)等。此乃由于頸8和胸1脊髓或上頸椎旁星狀神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)纖維受刺激所致，因此可見(jiàn)于頸椎病、頸段腫痛或前斜角肌綜合征。 (3)顱神經(jīng)檢查：酌情對(duì)12對(duì)顱神經(jīng)全部或部分加以測(cè)試。多用于對(duì)嚴(yán)重病例的鑒別診斷。 (4)視力測(cè)定：主要用于椎動(dòng)脈型者。 (5)共濟(jì)失調(diào)之判定 ①指鼻試驗(yàn)：令患者上肢外展，先在睜眼狀態(tài)，此后改為閉眼狀態(tài)，讓其用自己的食指快速反應(yīng)并觸及鼻尖，左右分別測(cè)之。以閉目時(shí)為準(zhǔn)，找不到鼻尖者為陽(yáng)性，表明其共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙。 ②閉目站立試驗(yàn)：又名Romberg征，即讓患者站立后雙目閉合，陽(yáng)性者不能站立。此時(shí)如將患者雙上肢平舉也會(huì)上下擺動(dòng)。多見(jiàn)于脊髓結(jié)核、多發(fā)性周?chē)窠?jīng)炎及小腦病變者。 ③跟膝試驗(yàn)：即讓患者足跟置于對(duì)側(cè)膝部，沿脛骨前方向足面處滑動(dòng)，如出現(xiàn)搖擺不穩(wěn)為陽(yáng)性，見(jiàn)于小腦及后索病變者。 |
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