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指端缺損的治療方法總結(jié) ⑴保守治療：一般適于指端表淺、面積小的缺損。經(jīng)過長時間的傷口換藥達到傷口的愈合，方法簡單易行，但愈合恢復(fù)時間長，Mennen和Wise以及Lee LP的研究認為病員可以獲得滿意的外觀和功能。 ⑵游離植皮：指端損傷的病員，對于無骨質(zhì)和肌腱等深層組織外露時，可行全層或中厚皮片游離植皮。 ⑶殘端縫合：適用于缺損平面位于甲弧影以近的指端缺損。手術(shù)簡單安全，康復(fù)愈合時間短，愈合后殘端感覺好且耐磨。但這種方法不能保留手指的長度，個別病例有殘端痛。 ⑷V－Y皮瓣：適用于指端缺失較小，橫型或斜向背側(cè)的損傷。指神經(jīng)或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，單側(cè)Ｖ形皮瓣推移術(shù)自指創(chuàng)面?zhèn)确较蛑父怪悬c“會師”形成Ｖ形皮瓣，切開Ｖ形皮瓣的皮膚，保留皮下供應(yīng)該皮瓣的血管神經(jīng)束，其他纖維隔及軟組織均應(yīng)在指骨掌面切斷以利皮瓣向遠側(cè)推移，將Ｖ形皮瓣底邊與殘端背側(cè)甲緣或皮緣縫合，皮瓣側(cè)緣與殘端縫合，掌側(cè)供區(qū)直接縫合，最終殘端縫合成Ｙ形。雙Ｖ形皮瓣推移術(shù)只是在皮瓣的設(shè)計上稍有不同，自一側(cè)甲邊緣至指殘端腹側(cè)中點，在指側(cè)方形成兩個Ｖ形皮瓣，將二皮瓣同時向遠端推移，使其底邊相互縫合則最終形成2個Ｙ形殘端。Ｖ －Ｙ皮瓣推移術(shù)是利用傷指局部現(xiàn)有的皮膚條件，最大限度地保留殘指長度而獲得創(chuàng)面皮膚覆蓋，手術(shù)操作簡便快捷，術(shù)后指端皮膚有一定的厚度，耐摩擦，此點對于手指功能的提高有重要意義。而它的另一突出優(yōu)點是保證了傷指的原有長度，避免了因一期關(guān)閉傷口而縮短指骨的后果。根據(jù)袁元杏等的報道該術(shù)式不但沒使傷指縮短，反而有使傷指獲得輕微延長的作用。它的主要缺點是推進距離有限，若操作不當或推進過多，可造成皮瓣部分或全部壞死。同時指腹部切口瘢痕會影響手指感覺。 ⑸帶血管神經(jīng)蒂推進皮瓣：適用于指端缺失較少，橫型或掌惻傾斜型的損傷。有帶血管神經(jīng)蒂V—Y推進皮瓣和帶血管神經(jīng)蒂斜形三角形推進皮瓣及帶血管神經(jīng)蒂階梯島狀推進皮瓣。其優(yōu)點是皮膚色澤、質(zhì)地、厚度及組織結(jié)構(gòu)相近，術(shù)后外形豐滿美觀。皮瓣帶有指神經(jīng)，感覺好、耐磨。手術(shù)一次完成，不需斷蒂，供區(qū)無需植皮?？梢栽缙诠δ苠憻挘欣谥戈P(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。但手術(shù)需要一定的顯微操作技術(shù)，難于推廣。 ⑹指掌側(cè)推進皮瓣：一般用于較大面積的斜向掌惻的指端缺損。在止血帶的控制下，選擇適當?shù)穆樽?，指端?chuàng)面清創(chuàng)后，做手指兩則正中切口，遠端與指端創(chuàng)面相連，在屈指腱鞘淺面由遠而近銳性分離，不能損傷腱鞘和血管神經(jīng)束，并將其包含在皮瓣內(nèi)。游離皮瓣的長度視創(chuàng)面部位、大小而定。屈曲指間關(guān)節(jié)，皮瓣向前推進，先縫合遠端，再縫合兩側(cè)切口。術(shù)后將手指于屈曲位固定。該皮瓣的優(yōu)點是最大限度的保留了患指長度，皮瓣成活率高，術(shù)后指端外形逼真，皮膚顏色溫度正常，感覺良好。缺點是影響指背皮膚的血運，有造成指背皮膚壞死的可能性，同時，可影響遠側(cè)指間關(guān)節(jié)的活動度。改良型的指掌側(cè)推進皮瓣只帶指單側(cè)固有神經(jīng)血管蒂，可以增大推進距離，而不會造成指背皮膚的壞死。 ⑺指動脈逆行島狀皮瓣 ：適用于第2至5指較大面積的斜向掌惻的指端缺損。在指神經(jīng)或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，按切口線切開、 顯露血管、神經(jīng)束，仔細分離指動脈，原位保留指神經(jīng)。切斷結(jié)扎近端指動脈，游離血管蒂島狀皮瓣，并逆行無張力移轉(zhuǎn)至指端缺損處，閉合創(chuàng)口，皮瓣供區(qū)移植全厚皮片或直接縫合。本皮瓣的優(yōu)點是具有最大限度保留手指長度且質(zhì)地好，手術(shù)簡單，成活率高，并能使傷指外形、功能和感覺獲得良好恢復(fù)，不損傷其它各指。最大缺點是需犧牲一條主要供血動脈，造成傷指血供相對不足，耐寒性差，影響生存質(zhì)量。 ⑻指背逆行島狀皮瓣：在局麻或臂叢麻醉下，在上臂綁上氣囊止血帶，一般不用橡皮筋在指根止血。常規(guī)消毒清創(chuàng)，用雙極電凝止血。設(shè)計皮瓣大小及軸點，皮瓣面積略大于創(chuàng)面，蒂長略大于軸點到創(chuàng)面的距離。自近向遠切開皮膚、皮下組織，從伸肌腱表面將皮瓣翻起。然后作蒂部切口，先將真皮層與皮下組織分離，再將皮下組織與伸肌腱腱膜分離，變成一個寬度不小于8mm的筋膜蒂。放松止血帶，觀察皮瓣血循環(huán)良好后覆蓋傷指創(chuàng)面，供區(qū)作全層游離植皮。指背逆行皮瓣的適用于指側(cè)方或指背皮膚缺損，手指末節(jié)橫斷性缺損。對指腹缺損不做指背逆行皮瓣。因指腹皮膚要求有感覺及耐磨性，而指背皮膚較薄，耐磨性相對較差。指背逆行皮瓣手術(shù)比較簡單、安全，無需二次手術(shù)。而且不犧牲指固有動脈，不影響鄰指功能，修復(fù)的皮膚具有良好感覺。 ⑼手指末節(jié)指背轉(zhuǎn)移皮瓣：適用于指端側(cè)方缺損以及甲床1/3以遠的指端橫型缺損。其優(yōu)點是皮膚顏色質(zhì)地較好，但感覺恢復(fù)有待評定。 ⑽鄰指島狀皮瓣：一般用于拇指的指端缺損。測量創(chuàng)面大小，按逆轉(zhuǎn)計劃法在鄰指(健指)側(cè)方用龍膽紫畫出皮瓣范圍及神經(jīng)、血管蒂在指側(cè)方的投影線。在患指靠近供瓣指的指側(cè)方切開皮膚、皮下，暴露已損傷的指神經(jīng)殘端備用。按設(shè)計線切取皮瓣，在蒂部游離血管、神經(jīng)束，盡可能包括一些軟組織；游離血管、神經(jīng)束中的指神經(jīng)，在神經(jīng)蒂的適當位置切斷指神經(jīng)，使皮瓣移轉(zhuǎn)后皮所攜帶的指神經(jīng)斷端能與患指創(chuàng)緣近端指神經(jīng)作無張力吻合移轉(zhuǎn)皮瓣，使皮瓣覆蓋患指指端創(chuàng)面，并縫合固定。此皮瓣具有接近正常指的厚度、韌性、耐磨性、敏感性、少移動性和良好的血運。由于皮瓣自帶神經(jīng)， 皮瓣感覺良好。由于皮瓣被血管、神經(jīng)雙重營養(yǎng)，皮瓣的性質(zhì)接近正常手指皮膚。但供瓣指一側(cè)的指神經(jīng)成為供體后， 同側(cè)的指端感覺將受到不同程度的影響。 ⑾臨指皮瓣：一般用于示、中、環(huán)指指腹較大面積的缺損。該手術(shù)的優(yōu)點是操作簡單，皮瓣成活率高，皮膚耐磨，顏色接近正常。其缺點是皮膚感覺恢復(fù)差，可導致手指關(guān)節(jié)僵硬，并需二次手術(shù)。 ⑿手指中節(jié)背側(cè)皮瓣：該皮瓣主要適用于需感覺重建的手指指端缺損的修復(fù)。在臂叢麻醉下，根據(jù)創(chuàng)部缺損的面積形狀設(shè)計切取皮瓣。設(shè)計皮瓣的遠端不宜超過DIP關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚皺折，近端可適當延長至PIP關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚皺折以近1.0cm左右，皮瓣的兩側(cè)界線即手指兩側(cè)中線。皮瓣設(shè)計的關(guān)鍵是必須使皮瓣的血管蒂包含在皮瓣中。切取時通過供指橈側(cè)或尺側(cè)(依指端缺損情況決定)的正中切口分離手指的血管神經(jīng)束，將指固有動脈連同其伴行靜脈和少量脂肪組織分離出來。剝離指固有神經(jīng)，并保護其分支，皮瓣包含的指固有神經(jīng)背側(cè)感覺支從其發(fā)出處切斷并游離到皮瓣處。然后按預(yù)先設(shè)計的皮瓣形態(tài)切開皮瓣遠近端及對側(cè)，在皮瓣遠端切斷指固有動脈并將其遠近端結(jié)扎。皮瓣的游離平面在手指伸腱腱周組織淺層，保留腱周組織以利供皮區(qū)植皮覆蓋，該皮瓣的血管蒂一般只須解剖到指總動脈處即可，如皮瓣延伸有困難也可解剖到掌淺弓處。在血管蒂側(cè)受區(qū)指側(cè)方作一“Z”字切口，將皮瓣移至受區(qū)并在顯微鏡下用9-0或10-0尼龍線將皮瓣所包含的指固有神經(jīng)背側(cè)感覺支與受區(qū)指神經(jīng)吻合，縫合皮瓣與創(chuàng)面，供皮區(qū)取中厚或全厚皮片修復(fù)。損傷指能在修復(fù)后很快恢復(fù)良好的感覺功能。該皮瓣質(zhì)地柔軟，厚薄適中，修復(fù)后指腹飽滿，外觀較滿意。該皮瓣最大的優(yōu)點是不破壞供指指固有神經(jīng)，因而供指術(shù)后不存在感覺缺失。該皮瓣血管蒂、支配神經(jīng)位置恒定、表淺，非常易于切取，操作簡單，成功率高。 ⒀魚際皮辦：適用于示、中、環(huán)、小指的指端面積較小的缺損。其優(yōu)缺點與臨指皮辦類似。 ⒁遠位皮瓣：包括交臂皮瓣、交胸皮瓣和交腹皮瓣。適用于指端大面積皮膚缺損。其手術(shù)操作簡單，適用面廣，且皮瓣成活率高。但皮瓣外觀效果差，感覺恢復(fù)差，需固定患指而易導致關(guān)節(jié)僵硬，并且需要行二次手術(shù)。 ⒂趾側(cè)腹皮瓣：一般用于指端掌惻大面積缺損，骨骼肌腱外露的病例。采用臂叢加硬膜外麻醉，手術(shù)在止血帶下進行，先對傷指進行常規(guī)清創(chuàng)，找出相應(yīng)的血管神經(jīng)予以標記，按傷指組織缺損之面積以同側(cè) |
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