全國名老中醫(yī)陳彤云根據中醫(yī)藏象理論,認為黃褐斑的病機為肝、脾、腎三臟的功能失調,并強調三臟功能失調導致的氣血瘀滯,運行滯澀不能上榮于面,使顏面失于榮養(yǎng)是發(fā)生本病的病機關鍵,提出:有斑必有瘀,無瘀不成斑”的學說。在治療上,運用臟腑辨證的方法將黃褐斑分為肝郁氣滯、脾失統(tǒng)攝、脾失健運、腎陰虛、腎陽虛五個證型,在辨證論治的基礎上,強調無論病在何臟都要“治斑不離血”,常使用行氣活血、化瘀消斑的中藥治療黃褐斑。

1．肝郁氣滯證

臨床表現：患者平素情急煩躁、易生氣。行經前雙乳脹疼,月經后期,經血色暗、血塊多,睡眠不實,納可,二便調, 雙顴、鼻背常見黃褐色斑片,邊界清楚,形若蝴蝶；舌質暗有瘀斑,苔薄白,脈弦細。

辨證:肝郁化火,氣滯血瘀。

治則:舒肝解郁,活血化瘀。

方藥:柴胡10g 當歸10g 川芎10g 白芍20g

熟地10g 桃仁10g 丹皮10g 紅花10g

梔子10g 澤蘭10g 郁金10g 茯苓15g

僵蠶15g

分析：患者情急易怒,經前乳脹,月經后期,經血色暗、血塊多,舌暗有瘀斑,苔白,脈弦細。證屬肝郁化火、氣滯血瘀。肝藏血、主疏泄、司血海,由于情志抑郁,肝氣郁結,使肝氣失于條達,疏泄不暢;或肝郁化火,迫血妄行,致氣血悖逆、運行滯澀,上結于面而生斑。正如《醫(yī)宗金鑒》所說:本病“由憂思抑郁,血弱不華,火燥結滯而生于面上,婦女多有之?！标惱细鶕螢閷④娭?以柔和為順的特點,以養(yǎng)血活血為法,養(yǎng)血以柔肝,配合行氣解郁,使肝的疏泄條暢以利于調經活血。處方以丹梔逍遙散為基礎,以柴胡、郁金舒肝解郁;丹皮、梔子清熱除煩;熟地、當歸、白芍養(yǎng)血柔肝;桃仁、紅花、澤蘭、川芎活血化瘀,調經消斑。桃仁、紅花乃活血化瘀要藥;常配以川芎,川芎乃血中氣藥,善走頭面,引藥上行;澤蘭、益母草活血調經,陳老常用此治療婦女血瘀氣滯、行經不利。茯苓實脾,僵蠶本為祛風通絡藥,《神農本草》說僵蠶有滅黑作用,陳老師常將二藥做為對藥使用,認為有美白祛斑的功效。

2．脾失統(tǒng)攝證

臨床表現：患者見納食不香,困倦乏力,夜寐欠安,大便時溏。月經先期、量多、色暗有血塊, 面頰、雙顴可見地圖狀黃褐色斑片，舌淡嫩有齒痕,苔黃,脈緩。

辨證:脾虛失攝,氣血瘀阻。

治則:健脾益氣,攝血調經。

方藥:黃芪15g 太子參15g 茯苓15 g 白術10g

當歸10g 川芎10g 郁金10g 澤蘭10g

山藥15g 升麻10 g 大棗7枚 生谷稻芽^各10 g

分析：困倦乏力、大便溏泄，納呆、失眠,月經先期且血量多,舌淡嫩有齒痕,脈緩,一派脾氣虛、統(tǒng)攝失職的癥候;而血色暗伴有血塊,說明因氣虛統(tǒng)帥無力,血行滯澀而有瘀滯。陳老在治療中,以健脾益氣為主,黃芪、太子參、茯苓、白術、山藥補中健脾、益氣攝血;升麻升陽止泄,與參、芪、術、苓配伍升脾止泄;生谷芽、生稻芽、大棗健脾和胃、養(yǎng)血安神,水谷得以受納,脾氣得以健運,則氣血生化有源;當歸、川芎、澤蘭養(yǎng)血活血;郁金行氣解郁,使氣血運行順暢。全方溫中健脾養(yǎng)血活血,使脾氣健旺,生化有源,統(tǒng)攝有權,血循常道,氣充血旺,循行順暢,氣血充盛,顏面榮潤。

3．脾失健運證

臨床表現：精神疲憊,倦怠乏力,手足不溫,面色萎黃不華,大便溏軟,月經量少,有血塊, 雙頰、上唇常見淺黃褐色斑。舌質淡嫩有齒痕,苔薄白,脈滑緩。

辨證:脾虛不運,氣血瘀滯。

治則健脾益氣,養(yǎng)血活血。

方藥:黃芪10g 黨參10g 白術10g 茯苓15g

僵蠶10g 澤蘭10g 紅花10g 丹參20g

當歸10g 川芎10g 白芍20g 熟地10g

白附子6g 細辛3g

分析:神疲嗜睡、倦怠乏力、面色萎黃、大便溏軟之癥為脾氣虛、脾不健運的典型癥狀;脾陽不振，不能溫煦四末,故手足不溫;脾虛失運,血失推動,加之陽氣不足,陰寒內盛,血遇寒凝,致使血行艱澀。故月經量少而有血塊;舌質淡嫩有齒痕,苔薄白,脈滑緩為脾虛失運之象。以黃芪、黨參、白術、茯苓健脾益氣,生化氣血;熟地、白芍、當歸、丹參滋陰補血,養(yǎng)血活血;用澤蘭、紅花、川芎活血祛瘀,通暢血絡;輔以白附子、細辛、僵蠶溫陽通絡,宣郁散寒。全方溫陽健脾、益氣養(yǎng)血、化瘀通經,使脾陽得振,脾氣健運,經脈溫通,氣血充盈,血行通暢。按《本草綱目》之意,丹參既能破宿血,又能補新血,調經脈,其功類四物,但較四物補血力弱,而活血力強。陳老認為五臟是人體生命活動的中心,但其中腎、脾二臟作為先天和后天之本,對保持人體健康和皮膚榮潤尤其重要。脾主運化,是氣血化生之源,尤其對面部氣血起著決定性作用,故中醫(yī)素有陽明胃脈榮于面的論述。腎精秉承于父母,又需要脾運化的水谷精微的不斷化生和滋養(yǎng);脾運化水谷精微又需要腎中陽氣的溫煦。所以脾與腎在生理、病理上相互影響、相互為用,治療上注意健脾助運以促進氣血生化,填補腎陽以溫煦脾的運化。

4．腎陰虛證

臨床表現：時感腰膝酸軟,月經后期且量少,經前乳房脹痛,口干喜飲,失眠多夢, 平素常感心煩，兩顴、前額可見淡黑褐色斑,邊界不整,界限清晰。大便干燥,舌紅少苔或有裂紋,脈沉細。

辨證:肝腎陰虛,氣血瘀滯。

治則:滋補肝腎,養(yǎng)血活血。

方藥:熟地10g 當歸10g 川芎10g 白芍30g

桃仁10g 紅花10g 澤蘭15g 柴胡10 g

益母草15g 山萸肉15g 枸杞15g 山藥10g

黃精10g 女貞子15g 旱蓮草15g 郁李仁10g

枳殼10g 茯苓10g

分析:腎陰不足可見腰膝酸軟;腎水不足,不能上濟心火,可見失眠多夢;腎陰虧虛,精血不足,故月經后期且量少;腎水不足,水不涵木,陰虛肝旺,故性情急躁、行經乳脹;口干、喜飲、便干、舌紅少苔有裂紋、脈沉細等,均為一派陰虛內熱之象。治療上陳老用熟地、山藥、山萸肉,取六味地黃丸之意,加黃精平補腎、脾、肝三臟之陰;以女貞子、旱蓮草取二至丸之意滋肝腎、養(yǎng)陰血;枸杞子益腎填精;當歸、川芎、白芍、桃仁、紅花配熟地取桃紅四物之意養(yǎng)血活血、化瘀消斑。柴胡、枳殼理氣解郁,益母草、澤蘭活血通經,協同使用使氣機條暢,沖任調和;元陰不足,陰液虧少,無以行舟,故以郁李仁潤腸通下。全方以滋補腎之陰為主,兼以養(yǎng)血活血、化瘀消斑。

陳老認為腎貯藏著秉承于父母的先天之精和水谷精微的后天之精,故腎陰又稱元陰,是人體陰液的根本,是生長、發(fā)育和生殖的物質基礎,腎的陰陽既要充盛,又要相對平衡、協調。如果腎陰虧損,使精不化血、精不化氣,則精血、腎氣都會不足,月經的異常就會隨之而來;精血虧虛,頭面失榮,或陰不制陽,虛火上炎,熏灼面部,血熱滯結則發(fā)生黃褐斑。因此陳老師在治療用藥時,以滋陰補腎為主,輔以養(yǎng)血活血,達到精血充盛,陰平陽秘;沖任條暢,化瘀消斑的功效。同時又根據腎為水火之臟,腎之陰陽互根互生的理論,在滋補腎陰時又常常用菟絲子、杜仲等溫補腎陽,以陽中求陰。

5腎陽虛證

臨床表現：平素手足不溫,月經期時感腰膝酸冷,月經量少色暗,畏寒納呆,大便時溏,夜寐欠安。雙頰、太陽穴,常見顏色暗褐色斑片，舌淡胖質暗,苔白,脈沉。

辨證:脾腎陽虛,氣血瘀滯。

治則:溫腎健脾,活血化瘀。

方藥:仙茅6g 仙靈脾10g 鹿角霜15g 枸杞子10g

杜仲10g 黨參10g 菟絲子15g 黃芪10g

當歸10g 川芎10g 白芍20g 熟地10g

澤蘭10g 紅花10g 茯苓15g 僵蠶15g

分析:手足不溫,形寒畏冷,腰膝酸冷,納呆便溏,舌淡胖質暗,苔白,脈沉,為脾腎陽虛之象。治療以仙茅、仙靈脾合菟絲子、杜仲、鹿角霜溫脾腎助陽;黃芪、黨參、茯苓健脾益氣,助脾之運化;熟地、枸杞益腎填精,當歸、川芎、白芍、紅花、澤蘭養(yǎng)血活血,祛瘀生新;僵蠶清熱祛風通絡,善搜絡邪而走頭面,以散虛火上炎而致血熱滯結,全方溫腎健脾,使脾得腎陽溫煦,腎得水谷之精充養(yǎng),同時益精養(yǎng)血,祛瘀生新。腎藏精,主精氣之生發(fā),腎中之陽乃一身陽氣之根本。黑色內應于腎,腎陽不足,命門火衰,不能鼓動精血周流上承,面頰不得精血榮養(yǎng),血滯為瘀而生黑斑,外顯腎臟本色。陳老認為本病其本在腎虧陽虛,其標在氣郁血瘀,因此治療上采取補益元陽,和血養(yǎng)營之法,令陽氣漸壯,生發(fā)鼓動有力,陽生陰長,精血充沛,血脈流暢,頰面皮膚得養(yǎng),色斑逐漸消退。

從以上可以看出,陳老師認為肝藏血,主疏泄,其色主青;脾統(tǒng)血,為氣血生化之源,其色主黃;腎藏精,為精、血、津之源,其色主黑。肝、脾、腎三臟的功能失常,均會導致氣血悖逆、氣血瘀滯,或氣虛血虧、運行滯澀的病理變化。黃褐斑的病機在臟乃肝、脾、腎三臟功能失調,在氣血則為氣血瘀滯、運行滯澀。因此陳老臨診治療黃褐斑總是以臟腑辨證的理論進行辨證論治;同時強調氣血瘀滯、運行滯澀不能上榮于面,顏面失于榮養(yǎng)是發(fā)生本病的病機關鍵。提出“有斑必有瘀,無瘀不成斑”的觀點,并根據“久病入絡”的中醫(yī)理論認為“久病必瘀”。遣方用藥在辨證論治的基礎上,無論病在何臟,她都強調“治斑不離血”,常用當歸、川芎、紅花、桃仁、赤芍、澤蘭、益母草、莪術、香附、郁金等行氣活血、化瘀消斑的中藥,是陳老師臨證用藥的突出特色。

根據“久病入絡”的理論，強調“初為氣結在經，久則血傷入絡”導致絡中氣滯﹑血瘀，為黃褐斑這一疾病發(fā)展的規(guī)律，陳老在通絡時強調“久瘀宜蟲”用蟲藥以通其絡，從而使絡痹易開，邪結易散。臨床上陳老治療黃褐斑，在應用“補泄﹑活血”的同時，巧妙的配合蟲類藥物，大大的提高了黃褐斑的治療效果。

白僵蠶為白色蟲類藥物；白色，“以白增白，而增加祛斑的效果”。僵蠶亦為蟲類藥物，“久瘀宜蟲”用之可使“絡痹易開，邪結易散”，而達到治療的效果。

清代醫(yī)家葉天士指出“絡以辛為泄”，即通絡法每以辛味為主，臨床上陳老治療黃褐斑，在應用“補泄﹑活血”的同時，巧妙的配合辛味通絡法（如配以細辛），大大的提高了黃褐斑的治療效果。細辛《本草正義》：“細辛，味辛氣溫，稟陽升之性，···而芳香最烈，其氣直升，故善開結氣···而能上達顛頂”。此藥辛味濃烈，性善走散，善于通竅。陳老在應用滋補，活血法治療黃褐斑時巧用細辛，“辛味通絡”，祛絡中之邪，補絡中之虛，并引藥上行直達病所，故治療黃褐斑的治療取得了好的效果。

陳彤云老師在治療色素沉著性疾病如黃褐斑時，經常采用中醫(yī)的以色治色療法，應用一些“白色”的藥物內服或外用，可以恰到好處的起到褪斑效果。“以色治色”法是中醫(yī)治療色素性皮膚病的一種治療方法?！耙陨紊笔且运幬锏耐庥^色澤反其皮損顏色而進行治療的方法，如對色素增加性疾病黃褐斑選用白色類藥物內服外用。臨床上常用的典型方劑為：(1)外科大成中白面嫩肌的玉容散：白術，白芨，白芷，白茯苓，白扁豆，白細辛，白僵蠶，白蓮蕊，白牽牛，白蘞，白鴿糞，白丁香，白附子，團粉等。(2)圣濟總錄中的白蘞膏：白蘞 白石脂 杏仁。(3)云苓粉外用。方法：(1)可選6～10種以上白色藥物組方，內服或外用。(2)辨證論治加用2～3種白色藥物內服?！耙陨紊悲煼ㄊ且环N經臨床驗證行之有效的治療色素性皮膚病的治療方法，該法選用與皮損顏色相反的有色藥物處方用藥，較之辨證施治更為直觀，易于掌握。豐富了中醫(yī)藥治療色素性皮膚病的手段，但使用該法時應注意某些與皮損顏色相同的有色藥物對某些色素性皮膚病也有較好的療效，如白芷富含呋喃香豆素類成分，為治療白癜風常用，易引起色素沉著，黃褐斑患者就應酌情使用。因此有關“以色治色”的理論尚需進一步的完善。

（本文收錄于《2012年趙炳南學術思想高級研修班

暨中醫(yī)美容和美容醫(yī)學高峰論壇論文匯編》）