預防和治療疾病是一切醫(yī)學專業(yè)的根本宗旨。正畸治療是通過矯正各種原因導致的錯畸形，恢復牙齒的自然排列，達到增強人的抗口腔疾病的能力、促進健康的目標，采用的多是無創(chuàng)操作，治療群體集中在青少年。近代隨著正畸技術的發(fā)展，治療的范圍也從年輕者擴大到全年齡段，重溫基礎知識有助于臨床正確運用先進的技術。

醫(yī)療過程中實施有創(chuàng)技術，目的是最大程度的去除病變、促進愈合并保證治療的有效性。盡管如此，微創(chuàng)直至無創(chuàng)仍然是醫(yī)學的終極追求。在不得不實施有創(chuàng)操作的時候，要全面權衡，既要考慮治療疾病的需要，又要考慮長期的健康。本文提供一些相關的牙體牙髓病學基礎知識，供臨床醫(yī)生在實施正畸治療時參考。

一、牙齒固有的抗病功能

1．表層釉質礦物成分與晶體構成的抗齲與抗腐蝕特性

正常發(fā)育的牙釉質表層礦化程度高、有機物含量極微，抗?jié)B透、耐腐蝕，是抵抗疾病特別是齲損的重要屏障。釉質表層多數(shù)為無釉柱層，具有抵抗小離子物質侵入的作用。同時，自然表層30μm范圍內的礦物密度、氟的含量、硬度較深層組織高許多，是較深層組織更為抗齲的重要原因。

牙釉質表層的抗齲層是牙發(fā)育過程中自然形成的，牙萌出后會進一步成熟(maturation aftereruption)和完善。牙齒時刻面臨齲的風險，牙釉質表層在經(jīng)過多次脫礦與再礦化的循環(huán)而沒有被破壞的時候，其密度和含氟量會更高，礦物結晶也更為完善，甚至可以認為這層組織是對齲免疫的一層。表層下方的釉質，越接近釉牙本質界，有機質含量越多、質地更疏松；一旦暴露，患齲的風險很大。

2．釉質表面形態(tài)與結構的自潔功能

 牙冠的外形凸點和曲度，在鄰面，是保證牙與牙正常接觸的基礎；在唇頰面，則是保證自潔和牙齦健康的基礎。正常恒牙之間的接觸是點狀的接觸，兩牙之間形成很好的外展隙，是牙齒鄰面得以自潔的重要基礎。牙與牙鄰接面的正常接觸依賴于牙齒的正常解剖形態(tài)，通過正畸過程不僅可以消滅間隙、改善排列，更重要地是可以恢復牙與牙之問天然的接觸關系。牙鄰面的天然形態(tài)一旦破壞了，就會“找不著北”，恢復起來十分困難，也是臨床牙體修復技術的難點。

鄰面牙釉質的厚度一般在1 mm左右，最厚的地方也不會超過1．5 mm。咬合面釉質在牙尖部位的厚度有時可以達到2 mm，一般不會超過2．5 mm。臨床上可以通過牙的X線片大體了解牙釉質的厚度，而CBCT片則可以顯示各部位釉質的厚度。

牙在長期行使咀嚼功能的過程中，面可以出現(xiàn)重度的磨耗(attrition)或磨損(abrasion)，也可以因為酸性物質的腐蝕出現(xiàn)侵蝕或酸蝕(erosion)。但是人一生中，發(fā)生在鄰面的磨耗是微乎其微的，而且是極其緩慢的，不會對鄰牙接觸關系造成影響。臨床上所看到的重度磨耗導致的牙間隙增大，一般是由于牙咬合面的硬組織喪失，累及并破壞了鄰面最凸點，破壞了牙與牙的正常接觸關系而形成的；或者是由于牙周病牙槽骨破壞、牙齒移位的結果。

牙菌斑在牙面的粘附與釉質表面的物理化學性質有關。牙釉質的表面性質在人與人之間是不一樣的，但在同一個人的牙，天然形成的健康牙齒表面是最完善的。

3．牙體硬組織和牙髓是抗病的兩道防線

健康的牙釉質和牙髓是牙齒健康的標志，同時也是抵抗感染進一步侵人人體的兩道防線。鄰面釉質的釉柱和牙本質小管多數(shù)較直，與牙髓腔的距離本來就短，如果進一步磨去少部分牙釉質，外界刺激包括化學的和物理的，更容易抵達牙髓腔并損傷牙髓。因此，無論是為了治療需要還是美學需要，在決定磨除正常的牙組織時，都必須謹慎，權衡利弊，同時要輔以并堅持有效的口腔保健措施。

排列整齊的牙列有利于防控牙病，但如果破壞了牙的天然結構，則有可能增加患病風險。去除了表面釉質的抗齲層，僅靠短期內氟化物的涂布是不足以恢復其原有抗齲能力的，牙的患齲的風險明顯增高；破壞了牙體外形的解剖曲度，則降低了自潔能力，牙菌斑聚集更為容易?！捌小被虿灰?guī)范的鄰面去釉后會破壞牙齒的鄰面接觸，臨床上是很難恢復牙與牙之間的那種自然接觸關系的，特別是牙的自然外展隙，處理不好，就會加大菌斑和食物滯留的風險。

三、正畸過程與根尖周病愈合

1．根尖周病的愈合方式和條件

 根尖周病變的愈合依賴根管內的感染物質得到有效處理。徹底的根管清理、根管消毒和根管充填，以及可靠的冠方修復，是根尖周病變得以愈合的前提條件。除此之外，患牙穩(wěn)定的受力狀態(tài)也十分重要。牙髓治療后，正畸加力過早或過大可能不利于根尖周病變的愈合。從組織學角度考慮，理想的根尖病變愈合是指：①根尖孔周圍的牙骨質持續(xù)形成，使根尖孔閉合；②根尖周骨組織恢復，牙周附著建立。由于病變的根尖周組織學的愈合需要時間，建議根管治療后的頭3周內不要進行對患牙加力。對于存在較大根尖周病變的患牙，最好待3～6個月后觀察到病變有了明顯愈合趨勢，再決定后續(xù)的治療方案。對于處于根尖周病變愈合期的病例，正畸治療期間要密切注意根尖周病變的變化。

2．根管治療不完善病例的正畸治療有誘發(fā)牙根吸收和根尖周病復發(fā)的風險

完善的根管治療是牙髓病學的追求，但是既使有經(jīng)驗的牙髓病學專家也難以保證根管治療的絕對成功。根管治療不完善指的是根管清理不到位，根管內感染存在；根管充填不到位．根管封閉不良；牙冠修復不良，冠方封閉不可靠。不完善的根管治療不意味治療一定失敗，有時患牙可以長期處于平衡狀態(tài)，不顯示病變，但存在根尖周病變不愈合或復發(fā)的風險。正畸過程的外力，可能打破已有的根尖周的疾病平衡，誘發(fā)根尖周的炎癥反應，導致牙根吸收或根尖周病變。因此，正畸治療前對牙髓治療不完善的病例進行再治療是必要的。

四、正畸治療的齲病與牙周病風險及其防范

盡管對于齲病和牙周病的病因并不能完全解釋，但是現(xiàn)代的技術和方法已經(jīng)使我們可以最大程度地控制齲齒和牙周病。制定正畸治療計劃時，醫(yī)生和患者都需要了解下列的基本知識。

1．獲益和風險并存的風險意識

正畸治療的首要目的是維護牙齒、牙列和咬合的健康，而正畸過程、正畸裝置增加罹患齲病和牙周病的風險。對于這一個問題的兩面，不僅醫(yī)生要明白，也要讓患者和家長明白。對疾病風險的控制措施需要在治療計劃階段就要落實(不應限于“宣教”)，并且能夠在治療過程甚至治療之后堅持。

2．有效的菌斑控制可以減少齲病和牙周病的發(fā)生

醫(yī)者和患者都要堅信和深刻理解沒有菌斑就沒有齲齒和牙周病的道理。齲病和牙周病都是菌斑介導性疾病，排列不好的牙齒不利于清潔，進行正畸有助于恢復牙的正常排列，有助于牙的健康。但是正畸過程中的各種裝置，增加菌斑滯留區(qū)，增加清潔的難度，治療中必須采取有效的口腔清潔措施。

3．氟化物可以抑制齲齒的發(fā)生

氟化物可以在齲進行的過程中抑制脫礦，也可以使輕度的脫礦再礦化。要在正畸的全過程使用氟化物?？梢圆捎靡闻酝糠突颊呒矣脙煞N方式。但是也要知道，氟化物的作用是有限的，還必須堅持飲食限制和口腔清潔。

4．齲病是飲食相關的疾病，正畸過程中更要進行飲食限制

要深刻理解糖在齲病發(fā)生中的作用，限制甜食的攝入，尤其是晚問睡眠前的糖攝入。

5．有效的口腔清潔和牙病的監(jiān)測

選擇和安裝正畸裝置時需要考慮牙齒清潔的難度。復診時要檢查牙體和牙周的狀況，及時發(fā)現(xiàn)早期脫礦和牙齦炎癥，及時調整口腔清潔方案，并要定期安排和實行椅旁的牙齒清潔和涂氟。

6．強調患者自身的口腔保健意識與口腔清潔行為

樹立口腔正畸為健康的核心意識。通過持續(xù)的正畸治療，讓患者建立口腔自我保健的意識和日常行動，不僅對于維護治療效果必要，也是治療的宗旨之一。有醫(yī)生提出“不會刷牙就不要來正畸”，以強調患者自身在治療中的作用，我非常地贊成。

五、提出與正畸專家商榷的問題 

1．應該慎重使用“鄰面去釉”等有創(chuàng)操作，首先要選擇好適應證，其次臨床需要制定相應的規(guī)范

在非疾病治療環(huán)節(jié)，尤其是以美學為主要目標時，要以維護整體和長遠的口腔健康為大前提，盡可能少的破壞正常組織。

2．正常的牙髓組織具有抵抗感染內侵的功能，應盡可能予以保護

成功的根管治療可以防止或治愈根尖周病，但即使有經(jīng)驗的專科醫(yī)生也不能保證100％的成功。防止根尖周病的最好屏障是健康的牙髓。

3．成年正畸過程對牙髓的影響是一個值得關注的課題

成年人牙根尖已經(jīng)成熟，隨年齡增加根尖孔變小。不適當?shù)耐饬θ菀讓е卵浪枞毖毖?，導致系列牙髓和根尖周的問題。

4．正畸治療裝置增加牙表面清潔的難度，齲病與牙周病的防控應成為正畸治療的要件

治療前必須進行系統(tǒng)風險評估，治療方案中應該包括對齲病、牙周病的防護措施，治療中要落實并在復診中連續(xù)評估齲病牙周病的防范效果，最終治療效果評估中要包括對齲病牙周病變化情況的評估。

（參考文獻略）

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