下篇：《2016年意大利經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)技術(shù)、適應(yīng)證及禁忌證管理共識(shí)》推薦意見 1. TIPS治療肝竇阻塞綜合征的價(jià)值？ （1）骨髓移植患者中，不建議TIPS用于肝竇阻塞綜合征(C4)。但通過多學(xué)科評(píng)估，可考慮TIPS作為肝移植的過渡治療(4, C)。 2.門靜脈血栓患者可行TIPS嗎？ （1）無論患者是否有肝硬化，TIPS治療門靜脈血栓是可行的。若存在門靜脈海綿樣變性、門靜脈主干纖維條索樣改變、門靜脈肝內(nèi)分支血栓，TIPS手術(shù)失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率更高(4, C)。 （2）若門靜脈或腸系膜上靜脈再通不全或患者未被列入肝移植計(jì)劃，可考慮將TIPS支架植入門靜脈或腸系膜上靜脈(5, D)。 3. TIPS治療門靜脈血栓的適應(yīng)證？ 無論是否合并肝硬化，如出現(xiàn)以下情況，考慮TIPS治療門靜脈血栓： （1）經(jīng)抗凝治療后血栓仍進(jìn)展； （2）存在抗凝治療的絕對(duì)禁忌證； （3）抗凝治療滿6個(gè)月后仍無效(3a, B)。 4. TIPS治療超急性和慢性布加綜合征的價(jià)值？ （1）若抗凝治療和血管成形術(shù)失敗(持續(xù)性腹水、腎衰、轉(zhuǎn)氨酶升高等)，考慮覆膜支架TIPS治療布加綜合征(5, D)。 （2）待行TIPS的布加綜合征患者，若預(yù)后指數(shù)評(píng)分＞7分，則應(yīng)考慮肝移植(2b, B)。 （3）當(dāng)TIPS治療伴有急性肝衰竭的超急性布加綜合征時(shí)，不應(yīng)推遲肝移植計(jì)劃(4, C)。 5. TIPS治療非肝硬化特發(fā)性門靜脈高壓(NCIPH)的價(jià)值？ （1）TIPS治療NCIPH的適應(yīng)證參考TIPS治療肝硬化門靜脈高壓并發(fā)癥的適應(yīng)證(3b, B)。警惕那些伴有難治性腹水、腎衰竭及合并疾病的患者(3b, B)。 ● 肝移植背景下，TIPS的價(jià)值 1. 對(duì)等待肝移植的患者來說，TIPS的適應(yīng)證和禁忌證？ （1）TIPS的適應(yīng)證和禁忌證與非肝移植患者相同(2b, B)。 （2）TIPS的特異適應(yīng)證是維持門靜脈通暢(2b, B)。 （3）對(duì)未能優(yōu)先行肝移植的患者，考慮在低MELD評(píng)分患者中行TIPS，或不考慮MELD評(píng)分，直接行TIPS(2b, B)。 2. 植入TIPS支架對(duì)肝移植手術(shù)和（或）術(shù)中管理有無影響？ （1）為避免肝移植手術(shù)期間阻礙血管交叉鉗夾，應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)腡IPS支架長(zhǎng)度、支架定位、門靜脈至肝靜脈范圍(4, C)。 3. 肝移植后TIPS的適應(yīng)證？ （1）肝病復(fù)發(fā)后發(fā)生門靜脈高壓并發(fā)癥(頑固性腹水、消化道出血)(2b, B）； （2）靜脈并發(fā)癥(門靜脈血栓、肝竇阻塞綜合征、肝靜脈流出道阻塞、小肝綜合征)(2b, C)。 4. 肝移植術(shù)后TIPS特殊的技術(shù)問題和可行性？ （1）對(duì)肝移植術(shù)后需行TIPS的患者來說，需了解門靜脈和肝靜脈解剖結(jié)構(gòu)及術(shù)中血管吻合情況(2c, B)。 （2）對(duì)全肝移植患者來說，TIPS可行性與未行肝移植患者無差異(2b)。 （3）對(duì)部分肝移植或背駝氏肝移植術(shù)中血管吻合存在扭轉(zhuǎn)的患者來說，TIPS可行性差(4)。 5. 肝移植術(shù)后TIPS并發(fā)癥的發(fā)病率？ （1）TIPS支架阻塞、感染和肝性腦病的發(fā)病率與是否行肝移植無關(guān)(2b, B)。 6. 肝移植術(shù)后TIPS臨床應(yīng)答率和結(jié)局？ （1）肝移植術(shù)后TIPS的總體臨床應(yīng)答率較移植前更低，尤其對(duì)于難治性腹水患者(2b)。 （2）對(duì)MELD評(píng)分＞15或丙型肝炎復(fù)發(fā)導(dǎo)致頑固性腹水、MELD評(píng)分＞12的肝移植受體來說，若無法獲得直接抗病毒治療，TIPS失敗率更高(2b, B)。 引證本文：張?chǎng)瓮?祁興順， 羅劍鈞， 等. 《2016年意大利經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)技術(shù)、適應(yīng)證及禁忌證管理共識(shí)》推薦意見［J］. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(3): 428-431.