【糾紛預(yù)防】醫(yī)生，請寫好門診病歷！

jessey_xao 2017-06-04

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醫(yī)療糾紛預(yù)防，一定要重視門診病歷的書寫，下面給大家看幾個真實的案例，予以警示：

案例一、患兒男性，1.5歲，因感冒、流鼻涕、發(fā)熱（38度）就診。查支原體抗體（+），醫(yī)囑：阿奇霉素顆粒0.25，1/日，口服（未寫門診病歷）。次日，患兒病情好轉(zhuǎn)，家長帶患兒復(fù)診時（另一位醫(yī)生接診），要求醫(yī)生再開一盒阿奇霉素顆粒，醫(yī)囑：阿奇霉素顆粒0.1，1/日，口服。家屬提出質(zhì)疑，為何兩次就診醫(yī)生讓患兒服藥劑量不同，質(zhì)疑第一次就診時醫(yī)生開錯劑量，患兒超量服藥？經(jīng)調(diào)查了解：第一次接診醫(yī)生訴稱，當(dāng)時患兒家屬說患兒體重28公斤，家屬訴稱：當(dāng)時說患兒體重14公斤。由于醫(yī)生未寫門診病歷，就診時情況無法查實……

案例二：患者女，30歲，停經(jīng)55天，帶2歲兒子來醫(yī)院體檢后自己未辦門診就診卡，拿兒子的門診就診卡就診，醫(yī)囑：婦科B超，結(jié)果提示：宮內(nèi)孕，可見胎心波動?；颊咭笕肆?，入手術(shù)室預(yù)約手術(shù)時遭醫(yī)生拒絕（患者信息：男，2歲，宮內(nèi)孕，要求人流）。由于門診醫(yī)生未寫門診病歷，患者訴稱：我就診的時候給醫(yī)生說了我用兒子的門診卡可以看病嗎？你說可以的。醫(yī)生訴稱：患者沒說過用別人的卡就診，我不知道，也忘記了看患者的信息，直接開了檢查單子。由于醫(yī)生未寫門診病歷，就診時情況無法查實……

案例三、患者女，25歲，某中學(xué)老師，因“間斷腹痛、月經(jīng)不規(guī)律”就診，醫(yī)囑：陰道B超檢查，次日患者及家屬來醫(yī)院鬧事，訴稱“患者未婚未育，無性生活史，行陰道B超導(dǎo)致其處女膜破裂”。要求醫(yī)生證明一下，否則無法向男朋友交待。醫(yī)生開出診斷證明：無性生活，行陰道B超檢查?；颊叱帧对\斷證明》要求醫(yī)院賠償。門診醫(yī)生訴稱：開單子前詢問時患者稱有男朋友，有性生活史，才開了陰式B超；患者訴稱，醫(yī)生根本沒問這個，自己也不懂醫(yī)，也不知道陰式B超是什么檢查項目。由于醫(yī)生未寫門診病歷，就診時情況無法查實……

案例四、患者30歲，因不規(guī)則道出血去某醫(yī)院檢查，醫(yī)囑：B超、孕酮檢查（未寫門診病歷），12天后，患者突覺腹痛，120送醫(yī)院，診斷：宮外孕，行一側(cè)輸卵管切除術(shù)，患者起訴醫(yī)院，訴稱：當(dāng)日查B超結(jié)果正常，孕酮偏高，醫(yī)生為什么不進(jìn)一步查血HCG排除宮外孕；醫(yī)生辯稱：我開了B 超、孕酮檢查申請單后，你就沒再來找我，我也沒有看到你的檢查結(jié)果；患者辯稱，我找過你，你說是月經(jīng)失調(diào)，讓我回家觀察，說“好著呢”?；颊叱霈F(xiàn)的后果是“宮外孕”破裂大出血，輸血3000ml，一側(cè)輸卵管切除，構(gòu)成八級傷殘。由于醫(yī)生未寫門診病歷，就診時情況無法查實……

分析：隨著醫(yī)療行業(yè)信息化的推進(jìn)，門診病歷由原來的“手寫病歷”變成了現(xiàn)在的“電子病歷”，醫(yī)生在患者就診時如不寫門診病歷，將會導(dǎo)致糾紛處理過程中舉證困難。按照《病案管理規(guī)定》，門診病歷由醫(yī)生書寫完成打印后交給患者保管，但醫(yī)院應(yīng)當(dāng)保存電子版門診病歷?；颊叩木驮\信息可以隨時查詢，如果醫(yī)生不寫門診病歷，當(dāng)時就診的情況很難查清，患者的現(xiàn)病史、既往病史、診斷、治療方案均無法還原。按照《民事訴訟法》的舉證原則，門診病歷的舉證責(zé)任在患者一方，但如果患者有證據(jù)證時醫(yī)生在就診結(jié)束時未打印門診病歷或未寫門診病歷，則舉證責(zé)任就由患方變到了醫(yī)方，醫(yī)院可能要承擔(dān)舉證不能的法律后果。

建議：患者就診時醫(yī)生應(yīng)當(dāng)按流程操作，刷就卡-問病史-寫門診病歷-開檢查申請單-看結(jié)果-診斷-治療建議-醫(yī)囑。