·論著·

碘海醇在CT增強(qiáng)掃描中用藥的調(diào)查分析*

祝冬梅1 馮婧2 馮勝剛1 楊思蕓1

(1. 南充市中心醫(yī)院腎內(nèi)科， 四川 南充 637000；2.南充市精神衛(wèi)生中心， 四川 南充 637000)

【摘要】目的 調(diào)查碘造影劑在CT增強(qiáng)掃描中的用藥情況。方法 選取2012年5月～2015月5月在某院使用碘海醇進(jìn)行CT 增強(qiáng)掃描1246例患者，記錄其相關(guān)病例資料，對造影劑危險因素、用法用量、并用藥品等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 1246例患者中有造影危險因素的患者為604例(46.47%)；進(jìn)行過健康心理教育患者為130例(18.46%)；造影前、后均進(jìn)行水化治療的患者為412例(33.07%)；造影前、造影后48～72 h均查肝腎功能及尿常規(guī)檢查的患者為248例(19.90%)；有66例出現(xiàn)過敏現(xiàn)象(5.30%)。結(jié)論 該院CT增強(qiáng)掃描過程中，造影劑使用欠規(guī)范，需加強(qiáng)管理，進(jìn)一步規(guī)范造影劑的臨床使用。

【關(guān)鍵詞】碘造影劑； 碘海醇； CT增強(qiáng)掃描； 不合理用藥； 不良反應(yīng)

CT增強(qiáng)掃描可增加病變組織與正常組織的辨識度，在現(xiàn)今臨床診斷中有相當(dāng)重要的地位；但隨著含碘造影劑在CT 增強(qiáng)掃描中的廣泛使用，含碘造影劑的不良反應(yīng)的報(bào)道也日益增多，甚至危及生命[1-2]。目前國內(nèi)對造影劑臨床合理應(yīng)用的調(diào)查較少，本文回顧性調(diào)查了某院CT 增強(qiáng)非離子型造影劑(碘海醇注射液)的應(yīng)用情況，并分析其臨床應(yīng)用的合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于2012年5月～2015月5月在某三甲醫(yī)院接受CT 增強(qiáng)掃描的患者1246例，其中接受冠狀動脈造影術(shù)及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)457例，腦血管造影398例，肺部 CT增強(qiáng)檢查243例；腹部血管造影166例(因同一患者可能存在多種血管內(nèi)應(yīng)用，造影總例次數(shù)大于患者總例數(shù))。

1.2 檢查方法 使用GE 16排螺旋CT排螺旋(機(jī)器型號：TOSHIBA Aquilion 16)進(jìn)行掃描，所有患者均使用高壓注射器靜脈注射非離子型水溶性碘對比劑-碘海醇注射液(規(guī)格：300 mgI/ml，生產(chǎn)產(chǎn)家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號：12082121)。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 詳細(xì)記錄造影者的一般資料資料(姓名、性別、年齡、身高、體重、既往病史)、造影前及造影48小時后的血常規(guī)、生化指標(biāo)等；患者使用造影劑前、后合并用藥情況，心率，血壓變化情況等；所用造影劑用法用量等。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 合理性評價 參照碘海醇注射液藥品說明書和相關(guān)文獻(xiàn)[3-4]等，并結(jié)合醫(yī)院臨床實(shí)際情況，將年齡、過敏體質(zhì)、腎功能不全、糖尿病、造影劑劑量、心血管疾病和腎毒性藥物應(yīng)用等因素列為碘海醇造影不良反應(yīng)危險因素，并制定具體評價指標(biāo)，判斷碘造影劑臨床使用合理與否及其不合理用藥的表現(xiàn)形式。

表1 碘造影劑臨床合理應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)

Table 1 Evaluation criteria for the clinical application of iodinated contrast

評價標(biāo)準(zhǔn)合理不合理危險因素正確不正確造影劑的選擇正確不正確造影劑使用時間正確不正確健康心理教育是 否病情觀察正確不正確水化治療正確不正確是否使用潛在腎毒性藥及存在相互作用的藥物否 是(進(jìn)行理由說明，如使用利大于弊則判定為合理)

1.3.2 常見不良反應(yīng)的分級 ①輕度反應(yīng)：全身發(fā)熱，頭暈、胃腸道反應(yīng)(惡心、嘔吐)、蕁麻疹(局部)等；②中度反應(yīng):胸悶氣促、結(jié)膜充血水腫、蕁麻疹(泛發(fā)性)等；③重度反應(yīng)：血壓下降、大汗、面色蒼白、呼吸困難等。

1.3.3 造影劑腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5] 除其他病因后，在經(jīng)靜脈或動脈使用造影劑后3天內(nèi)，血清肌酐(Scr) 較基礎(chǔ)水平升高44.2 μmol/L或較基礎(chǔ)水平升高25%稱為造影劑腎病。筆者所在醫(yī)院使用日立全自動生化分析儀7600型檢測生化指標(biāo)：尿素氮正常值為1.7～8.3 mmol/L，肌酐正常值為44～133 μmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 將所得數(shù)據(jù)分布輸入電腦，采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行匯總分析，計(jì)數(shù)資料比較采取2檢驗(yàn)，P<0.05>

2 結(jié)果

2.1 一般情況 1246例檢查者中，男性710例，女性536例，年齡18～86 歲，平均年齡(61.52±11.37)歲。造影劑用量50～150 ml，平均用量(106.17±51.94)ml。

2.2 患者使用碘海醇前伴有造影劑致不良反應(yīng)的危險因素情況 使用碘海醇前，1246例患者中有造影劑致不良反應(yīng)危險因素的例數(shù)為604例，所占比例為46.47%，其中，高齡患者(>70歲)有316例，所占比例為25.36%，高血壓患者有252例，所占比例為20.22%；使用腎毒性藥物及存在相互作用的藥物為164例，所占比例為13.16%；超劑量使用碘海醇注射液患者有130例，所占比例為10.43%；腎功能不全患者有50例，所占比例為4.01%；糖尿病患者有38例，所占比例為3.05%；短期多次使用碘海醇注射液為18例， 所占比例為3.05%；高齡、高血壓和使用腎毒性藥物及存在相互作用的藥物排在危險因素前三位，見表2。

表2 碘海醇造影危險因素的統(tǒng)計(jì)情況(n)

Table 2 The risk factors of iohexol contrast

分類n具體情況項(xiàng)目例數(shù)危險因素604高齡316高血壓252對其他藥物或食物有過敏史236有使用腎毒性藥物及存在相互作用的藥物164超劑量使用130腎功能不全50糖尿病38既往碘造影劑不良反應(yīng)史4無危險因素642合計(jì)1246

注：一個患者可能具有一個或多個危險因素，因此具有危險因素患者的例次數(shù)多于例數(shù)。

2.3 患者的健康心理教育和水化治療 本次調(diào)查中，僅230例(18.46%)患者得到心理教育；412例(33.07%)患者在造影后進(jìn)行規(guī)范的水化治療。

2.4 患者碘海醇注射液造影前、后的腎功能檢查情況 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，造影前、后均進(jìn)行肝腎功能及尿常規(guī)檢查例數(shù)為248例(19.90%)；僅在造影前進(jìn)行肝腎功能及尿常規(guī)檢查檢查的例數(shù)為764例(61.32%)；僅在造影后進(jìn)行肝腎功能及尿常規(guī)檢查的例數(shù)為234例(18.78%)；造影前、后均未做肝腎功能及尿常規(guī)檢查。

造影后檢查肝腎功能及尿常規(guī)的例數(shù)合計(jì)為482例，對此482例患者進(jìn)行造影前的危險因素進(jìn)行分析，伴有危險因素者254例，無危險因素者228例。其中危險因素組肝腎功能及尿常規(guī)正常者210例，異常44例；無危險因素組肝腎功能及尿常規(guī)檢查正常216例，異常12例。經(jīng)2檢驗(yàn)，危險因素組造影后肝腎功能及尿常規(guī)異常數(shù)高于無危險因素組(P<>

2.5 患者碘海醇注射液造影后過敏反應(yīng)發(fā)生情況及處理 1246例(5.30%)患者在使用碘海醇注射液造影后，共66例患者發(fā)生過敏反應(yīng)，其中輕度反應(yīng)54例，中度反應(yīng)12例，無重度反應(yīng)，見表3。注射碘海醇后，66例患者過敏的時間范圍為3～30 min。對于輕度過敏反應(yīng)，立即停止輸液，囑患者平臥，多飲水，消除其緊張心理；對于中度過敏反應(yīng)，立即停止輸液，并予以吸氧，使用抗過敏藥物治療，囑患者多飲水。66例碘海醇過敏患者經(jīng)積極治療均好轉(zhuǎn)。

表3 碘造影劑過敏反應(yīng)分型

Tab 3 Types of iodinated contrast anaphylactoid reactions

反應(yīng)程度n癥狀輕度54惡心、嘔吐、低熱、咳嗽、頭暈、皮膚瘙癢、寒顫、出汗、皮疹中度12心動過速、面部水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣、皮膚反應(yīng)重度0合計(jì)66

3 討論

隨著CT 增強(qiáng)掃描的應(yīng)用增多，CT 造影劑的使用率大大提高。以往使用離子型造影劑常有不良反應(yīng)發(fā)生，現(xiàn)在使用非離子型造影劑，不良反應(yīng)仍時有發(fā)生。減少造影劑不良反應(yīng)的有效途徑就是要臨床合理用藥。本次調(diào)查以非離子型造影劑碘海醇注射液為對象，發(fā)現(xiàn)其在臨床使用過程中存在以下不合理用藥現(xiàn)象。

3.1 對造影劑致不良反應(yīng)的危險因素未正確估計(jì) 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)46.47%的患者在造影前均存在危險因素，如高齡、過敏體質(zhì)、腎功能不全、糖尿病、造影劑劑量、心血管疾病和腎毒性藥物應(yīng)用等。然而，部分高危患者在造影時并未得到正確的評估用藥，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生，具體如下。

3.1.1 短期多次應(yīng)用碘海醇 部分病人因多個部位損傷或病變，需要短期多次應(yīng)用碘海醇注射液。如一例52歲女性患者，體重45 kg，因車禍傷伴肺部感染等疾病，于2013年6 月28 日、7 月3 日、7 月6 日分別做了胸部、胃腸部、胸部平掃+增強(qiáng)3 次CT 檢查，每次碘海醇用量均為80 ml，前后間隔時間分別為5天和3天。該患者前2次造影前、后腎功能檢查均正常，最后1 次 CT 增強(qiáng)掃描后腎功能檢查結(jié)果：尿素氮11.21 mmol/L(正常值為1.7～8.3 mmol/L)，肌酐181 μmol/L(正常值為44～133 μmol/L)，可見尿素氮和肌酐值異常；尿常規(guī)檢查結(jié)果：尿蛋白(+++)與尿紅細(xì)胞(+++)兩項(xiàng)同時出現(xiàn)異常，提示該患者造影后有可能發(fā)生了腎損害。文獻(xiàn)報(bào)道[6]，一般情況為了避免造影劑頻繁使用造成腎損害，兩次造影應(yīng)間隔1～2周。

3.1.2 造影劑的品種選擇欠合理和超劑量用藥 調(diào)查中發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)務(wù)人員不注重個體化用藥，無論檢查者的年齡大小、體重等具體情況，碘海醇用量均為每人每次100 ml。如一位72歲高齡女性患者，體重42 kg，因腹痛待查入院，CT 增強(qiáng)掃描前腎功能檢查結(jié)果：尿素氮9.8 mmol/L(正常值為1.7～8.3 mmol/L)，尿酸420 μmol/L(正常值為150～440 μmol/L)，肌酐92 μmol/L(正常值為44～133 μmol/L)?？梢?，該患者造影前尿素氮不正常，尿酸和肌酐值偏高，可能存在腎前性腎功能不全。使用100 ml 碘海醇注射液進(jìn)行 CT 增強(qiáng)掃描，48～72 h 后腎功能檢查結(jié)果：尿素氮11.02 mmol/L，肌酐186 μmol/L，尿素氮和肌酐值增高；尿常規(guī)檢查結(jié)果：尿蛋白(++)與尿紅細(xì)胞(+++)，說明患者發(fā)生了造影劑腎病。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道對該病例進(jìn)行分析[7-8]：①小于或等于碘海醇限量者腎損害發(fā)生率約為2%，而超過碘海醇限量者腎損害的發(fā)生率高達(dá)21%，一般情況下，碘海醇選用量為1.5～2.0 ml/kg；②造影劑的滲透毒性一直以來被認(rèn)為是導(dǎo)致不良反應(yīng)的主要原因，正常人體血漿滲透為290 mosm/kg H2O，除等滲非離子型造影劑外，其他造影劑的滲透均高于人體血漿滲透壓；腎功能受損的患者推薦選用等滲性非離子造影劑。因此，為保證該患者的用藥安全，建議該患者應(yīng)首選等滲性非離子造影劑碘克沙醇等，若選用低滲性非離子造影劑碘海醇注射液，其用量至多不宜超過84 ml。

筆者建議：在使用造影劑前詳細(xì)詢問患者病史，通過相關(guān)的檢查評價患者是否存在造影劑腎病危險因素。對于無危險因素的患者，合理使用造影劑其不良反應(yīng)較少；但對于有危險因素的患者，尤其是都是具有多個危險因素的患者，應(yīng)該慎重使用造影劑，必須行造影劑注射時，最好在造影前將各種危險因素一一糾正，并根據(jù)患者的具體情況個體化合理使用造影劑。

3.2 健康心理教育未普及 CT增強(qiáng)掃描會給患者帶來沉重的心理壓力和心理負(fù)擔(dān)， 因而容易造成患者出現(xiàn)多種多樣的心理問題，如焦慮情緒和抑郁心理等，進(jìn)而對檢查和病情診斷都造成阻礙[9]。因此，在對造影患者進(jìn)行常規(guī)造影劑用藥監(jiān)護(hù)時，同時還應(yīng)注意健康教育和心理干預(yù)，以減輕行CT增強(qiáng)檢查患者的不良情緒，幫助患者順利完成檢查，提高檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅18.46%的患者進(jìn)行了完善的健康心理教育，說明大部分醫(yī)務(wù)人員未充分認(rèn)識到健康心理教育重要性。而完善的健康心理教育，有利于患者積極配合造影，減少降低藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。告知患者使用造影劑的目的、方法、意義及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及預(yù)防并發(fā)癥的方法。

3.3 患者造影前、后未動態(tài)觀察腎功能的變化 造影劑腎病是院內(nèi)急性腎功能衰竭的主要病因之一[10]。而此次調(diào)查造影前、后均查肝腎功能及尿常規(guī)者僅占19.90%，提示造影劑腎病尚未引起臨床的重視。造影劑所致腎功能損傷通常發(fā)生在造影后48～72 h內(nèi)，并且伴危險因素者造影劑腎病的發(fā)病率更高[11]。因此，醫(yī)師在患者造影前，應(yīng)確切掌握患者病史，事先了解患者肝腎功能及尿常規(guī)等腎功能指標(biāo)，采取預(yù)防措施，最大化減少造影劑所致腎功能損傷；造影后積極復(fù)查肝腎功能及尿常規(guī)，掌握患者腎功能動態(tài)。

3.4 水化治療重視度不高 水化是減少造影劑腎病的有效措施[12-16]，但本次調(diào)查結(jié)果顯示僅33.07%的患者在使用造影劑后進(jìn)行規(guī)范化水化，提示臨床上對造影后水化的尚未引起足夠重視。水化使流經(jīng)腎血管血量上升，可擴(kuò)張腎臟血管，加速造影劑的排出，因此，造影后充分的水分可一定程度上避免造影劑腎病的發(fā)生。建議碘海醇造影劑前和后6小時給予0.9%氯化鈉溶液1 ml/(kg·h) 靜脈注射水化治療，并囑患者多飲水。

3.5 完善碘造影劑過敏反應(yīng)的防范措施 本次調(diào)查造影劑過敏反應(yīng)發(fā)生率為5.30%，與金永慶等[17]報(bào)道一致。臨床上雖然不能完全避免造影劑過敏反應(yīng)的發(fā)生，但可通過以下措施進(jìn)行預(yù)防 [18-21]：①造影前，仔細(xì)詢問患者既往過敏史，是否為過敏體質(zhì)。②患者造影后，不宜馬上離開，應(yīng)在觀察室留觀至少30分鐘；囑患者造影后多飲水，加快造影劑排出。③CT室具有急救能力的醫(yī)務(wù)工作者，并備有完善的過敏搶救設(shè)施(如急救藥品，氣管插管導(dǎo)管等)。④過敏體質(zhì)患者，盡量避免使用造影劑，若必須使用，可在使用造影劑前，預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素。⑤造影劑的溫度應(yīng)接近人體溫度37 ℃，降低造影劑的粘稠度，以減少造影劑過敏等不良反應(yīng)。⑥多余的造影劑應(yīng)舍棄，不宜將其用于其他患者。

4 結(jié)論

碘海醇在CT增強(qiáng)掃描的應(yīng)用過程中存在一定的不合理現(xiàn)象，如造影前缺乏危險因素評估、短期多次用藥、超劑量用藥、未普及健康心理教育、未動態(tài)觀察腎功能的變化等，給患者用藥帶來一定的安全隱患。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對造影劑臨床使用管理，持續(xù)改進(jìn)和規(guī)范臨床用藥行為，使造影劑的臨床應(yīng)用安全、有效、合理。

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Investigation and analysis of iohexol used in enhanced CT scanning

ZHU Dongmei1, FENG Jing2, FENG Shenggang1, YANG Siyun1

(1.Department of Nephrology, The Central Hospital of Nanchong, Nanchong 637000, Sichuan, China； 2. Mental Health Center of Nanchong, Nanchong 637000, Sichuan, China)

【Abstract】Objective To investigate the rationality of diodone used in enhanced CT scanning. Methods From May 2012 to May 2015, 1246 enhanced CT scanning patients used iohexol were sampled to record relevant data for reference, the risk factors, usage and dosage, and drug combination were analyzed statistically. Results In 1246 patients with CT scanning patients used iohexo, 604 patients had the risk factors of adverse reaction and the incidence rate was 46.47%. 130 patients received psychological intervention and the incidence rate was 18.46%. 412 patients had been given the reasonable fluid therapy and the incidence rate was 33.07%. Before radiography and angiography 48～72h, there were only 248 patients who done the renal function and urine routine examination and the incidence rate was 19.90%. 66 patients had allergic reaction and the incidence rate was 5.30%.Conclusion There existed irrational phenomenon in diodone used in enhanced CT scanning. It was necessary to further standardize the clinical application of diodone and develop complete measures for rational use of diodone.

【Key words】Diodone；Iohexol；Enhanced CT scanning；Irrational drug use；Adverse reaction

基金項(xiàng)目：四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心課題(SJWF1401)

【中圖分類號】R 981.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.02.026

(收稿日期：2016-10-10； 編輯： 張文秀)