(一)眩暈的診斷
1．眩暈的臨床解剖生理：
眩暈診斷的關鍵是掌握前庭神經從內耳到大腦的傳導通路以及伴隨的神經結構。前庭神經的起點來自一側內耳迷路水平半規(guī)管神經纖維，其興奮信號依次傳導進入至同側延腦前庭小腦核(下小腦腳或繩狀體)，同側小腦絨球、小結葉皮質區(qū)、頂核和齒狀核；從齒狀核傳導出小腦，至同側上小腦腳，中腦后部，交叉到對側紅核、丘腦，最后投射到顳上回前庭投射區(qū)。上述前庭神經通路上任何一個部位的病變都會導致眩暈。
2．眩暈伴發(fā)癥狀的臨床特點、解剖生理和發(fā)病機制：
(1)眼球震顫：
前庭性眼球震顫乃是一種不自主的節(jié)律性眼球顫動。雙眼先向一側慢慢轉動(稱慢相運動)，然后急速轉回(稱快相運動)。前者系迷路半規(guī)管壺腹嵴神經末梢及其傳入徑路受刺激所引起的一種反射性運動，其眼震方向與內淋巴在半規(guī)管內的流動方向一致；后者乃系受大腦支配所引起的一種繼發(fā)性運動，其眼震方向與內淋巴在半規(guī)管內的流動方向相反、和患者自感眩暈的方向一致。
(2)傾倒：
系因眩暈和眼球震顫導致患者對外物和自身(向眼震快相側)的傾倒幻覺，大腦受此幻覺影響所引起的體位向眼震慢相側傾斜的錯誤矯正所致。患者閉目站立或行走時軀干向眼球慢相(半規(guī)管功能低下)側傾倒。其反射弧為：來自半規(guī)管功能低下側前中央回的神經興奮→皮質脊髓束→延腦→對側脊髓全程前角細胞→對側頸和軀干的伸肌和外展肌張力增強。
(3)自主神經癥狀：
常見的有惡心、嘔吐、心動過緩、血壓低下、腸蠕動亢進、便意頻繁，重癥病例甚至可出現(xiàn)低血糖和休克等癥狀，系因前庭迷走神經反射功能亢進所致。其反射弧為：來自一側半規(guī)管神經纖維的興奮→同側前庭內側核→經雙側前庭延腦束→迷走神經背運動核、疑核和孤束核→相應臟器。以耳性、前庭神經性和核性眩暈患者為著，除小腦絨球、結節(jié)病變外的其他腦型眩暈患者缺如(因其低位的前庭—迷走神經反射弧未受影響)。
3．眩暈診斷流程：
(1)現(xiàn)病史：
應包括發(fā)病時間、起病形式、有無先兆和規(guī)律、眩暈的性質和方向、持續(xù)時間、發(fā)病頻率、原因、誘因、病程、病情演變和進展情況等。這將有助于對眩暈的肯定和病因的了解。
(2)相伴的癥狀和體征：
如有無頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾、面癱、吞咽困難、感覺障礙和肢體癱瘓或抽搐等癥狀，以及它們與眩暈出現(xiàn)間的先后次序等，均須仔細詢問，以有助于眩暈的定位、定性診斷。
(3)既往史、家族史：
如眩暈有關的心血管疾病、耳部疾病、顱腦外傷、感染、中毒，有無暈車暈船、不敢轉圈和類似發(fā)作，以及耳毒藥物服用等既往史和有關家族史等，均應詳加詢問，可為眩暈的定性診斷提供線索。
(4)既往的診治史：
如以往的各項檢查結果、治療和療效情況，均應仔細了解，可為以后的診治決策提供參考。
(5)細致的查體：
除注意與眩暈有關的一般常規(guī)查體，以及聽力、眼震、半規(guī)管和耳石功能檢查以外，尚需重點檢查有無其他(特別是第5～7和9～12對)顱神經和運動、感覺神經傳導束的受損，以及腦膜刺激征等神經體征和耳病體征。對重癥患者尚應做眼底檢查，了解有無眼底視神經乳頭水腫和視網膜出血等情況。
(6)實驗室及儀器檢查：
除常規(guī)的血液、腦脊液和中耳液檢查以外，應據情選行電測聽、聽覺誘發(fā)電位、眼震電圖、中耳功能分析、聲阻抗、腦電圖、顳骨巖部螺旋CT(對骨迷路的檢查效果較佳)、頭及內耳迷路MRI及其水成像(對膜迷路的檢查效果較佳)，以及超高速電子束CT(EBT)掃描(對心臟、頸部和腦動脈的檢查效果較佳)和經顱多普勒超聲(transcranial Doppler sonography，TCD)等方面的檢查，為眩暈的定位及定性診斷提供資料。
4．眩暈的定位診斷分析：
從內耳到大腦的顳葉，任何部位的病變都可以引起眩暈，因此眩暈的病變部位包括以下方面。
(1)耳性眩暈：
系由內耳迷路半規(guī)管病變所致。眩暈和眼震常呈水平性，患者多能明確地敘述眩暈的性質和方向，惡心和嘔吐等自主神經癥狀多明顯，頭部運動和睜眼可加重，常有病側耳鳴、聽力下降(重振試驗陽性)、半規(guī)管功能檢查異常和耳疾既往史。如果沒有聽力障礙，耳源性的眩暈可見于耳石癥、鼓膜異常、膽脂瘤、中耳炎等。
(2)前庭神經性眩暈：
系由腦底前庭神經病變所致。其眩暈和伴隨癥狀與耳性眩暈大致相似，但常伴有同側鄰近的第5、7、9、10對顱神經受損癥狀和體征(如橋小腦角腫瘤等)；如出現(xiàn)聽力障礙(耳窩神經受損)，其聽力重振試驗為陰性。
上述眩暈又稱為周圍性眩暈，病變部位在腦外，臨床表現(xiàn)不涉及中樞神經系統(tǒng)。
(3)腦性眩暈：
①前庭神經核性眩暈：系由腦橋前庭神經核性病變所致。其眩暈和伴隨癥狀與耳性眩暈大致相似，但無耳鳴和聽力障礙，且常伴有同側鄰近的第5、7、9、10對顱神經以及對側運動或/和感覺長束等腦實質受損癥狀和體征。②腦干性眩暈：系由腦干內的眩暈傳入路徑病變所致。臨床上較少見。患者多不能明確地敘述眩暈的性質和方向。頭部運動和睜眼多不導致眩暈加重。如伴發(fā)眼震，則持續(xù)時間長，且常呈旋轉型。惡心和嘔吐等自主神經癥狀缺如(因其低位的反射弧未受損)，無聽力障礙(因聽覺纖維從兩側腦干上升)，常伴有鄰近的顱神經、運動或/和感覺長束受損癥狀和體征。③腦性眩暈：系由大腦顳上回前庭皮質區(qū)病變所致。眩暈與腦干性眩暈相似，無聽力障礙和惡心、嘔吐等癥狀，但可伴有鄰近大腦受損癥狀和體征。常以癲癇先兆或癲癇發(fā)作形式出現(xiàn)，可有癲癇性異常。④小腦性眩暈：主要是由小腦絨球、小結葉病變所致。其眩暈和伴隨癥狀與耳性眩暈大致相似，無耳鳴和聽力障礙，但常有同側腦實質受損的其他癥狀和體征。
(4)頸性眩暈：
多由頸椎增生或椎動脈病變等引起內耳迷路或/和前庭神經核缺血所致。除出現(xiàn)耳性或/和核性眩暈癥狀外，常伴有頸椎增生或脫位、椎動脈狹窄或缺如，以及椎動脈壓迫試驗陽性等臨床癥狀。頸椎病導致的眩暈既可以是周圍性的(內耳迷路缺血)，也可以是中樞性的(椎動脈壓迫)，需要根據患者的臨床表現(xiàn)等資料進行分析。
5．眩暈的定性診斷：
因眩暈不僅可由神經系統(tǒng)本身疾病所引起，也可繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病，故眩暈的定性診斷必須從整體出發(fā)進行全方位的分析；再因眩暈病變的定位也有助于病變性質的推斷，故眩暈病變的定性與定位診斷多是相互參照和同時進行的。臨床上的常見病因有：
(1)感染：
起病急或亞急性，病情于數日或數周內達到高峰。神經體征較廣泛，病前或/和病中多伴有感染、發(fā)熱史，血象和腦脊液檢查可有炎性反應。如耳部感染、前庭神經元炎、腦炎和腦膜炎等。高熱患者的眩暈發(fā)作多因高溫血液刺激了半規(guī)管所致。
(2)血管性：
起病急驟，病情可于數分鐘、數小時或數天內達到高峰。病前多有相應的血管性疾病既往史，并可有相應的陽性查體和實驗室檢查所見。多見于內耳迷路、椎動脈或后下小腦動脈缺血性損傷，以及小腦出血等。
(3)外傷：
有明顯的顱腦或/和耳部外傷史。起病急，大多在外傷后立即或稍后出現(xiàn)眩暈發(fā)作，影像學檢查可發(fā)現(xiàn)傷及內耳迷路的巖骨骨折、腦蛛網膜下腔或/和腦干的出血。
(4)中毒：
具有明確的毒物接觸史或耳毒藥物服用史。急性中毒起病急和伴有急性中毒癥狀；慢性中毒則起病隱襲，多與職業(yè)或環(huán)境有關。病史詢問或相關化驗檢查有助于診斷。
(5)腫瘤：
起病緩慢，呈進行性加重，其中以小腦橋腦角部位的聽神經瘤、膽脂瘤最為多見。前者大多伴有耳蝸神經及其他鄰近顱神經受損癥狀和體征。顱內腫瘤長大影響腦脊液循環(huán)時還可伴發(fā)頭痛、嘔吐和視神經乳頭水腫等顱內壓增高癥狀。
(6)代謝障礙：
大多起病緩慢，具代謝障礙病史及其相應的化驗表現(xiàn)。如糖尿病、尿毒癥和黃疸病等。
(7)先天遺傳?。?/span>
多幼年發(fā)病，少數也可在成年后發(fā)病。如扁平顱底和Arnold－Chiari畸形等，由于小腦、腦干和基底動脈受壓而導致眩暈和相應的神經體征。相應的影像學改變可協(xié)助診斷。
(二)暈厥或暈厥前的診斷
1．暈厥或暈厥前的臨床解剖生理：
暈厥的根本原因是大腦灌注不夠(傳統(tǒng)原因中還包括低血糖、低氧血癥等血液成分的變化)。因此，一切可以導致血壓下降，心臟排出量下降的疾病，只要導致大腦低灌注足夠嚴重時，多可導致暈厥發(fā)生，無意識喪失則稱為暈厥前。
2．暈厥的臨床表現(xiàn)：
暈厥主要是大腦灌注不夠，因此主要表現(xiàn)為一種虛脫的癥狀。暈厥前有頭暈、心慌、出汗、眼前發(fā)黑等表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)短暫意識喪失。意識恢復之后，有一種疲乏的感覺。需要鑒別的疾病主要是癲癇、癔癥等疾病。
3．暈厥或暈厥前的診斷流程：
針對暈厥或暈厥前的患者，需要從4個方面進行診斷分析。
(1)腦源性暈厥或暈厥前：
主要是入腦大動脈嚴重狹窄或梗阻導致的腦灌注不夠，如頸內動脈閉塞等。需要對頸部及顱內大動脈進行仔細檢查。有時頭部影像學檢查，如頭部MRI，可以發(fā)現(xiàn)腦灌注不夠的影像學證據。
(2)心源性暈厥：
如心律失常、心肌梗死急性發(fā)作等。
(3)迷走反射性暈厥：
如頸動脈竇受壓、排尿性暈厥、肺栓塞等。
(4)血液成分變化等：
如低血糖發(fā)作、一氧化碳中毒等。
通過上述診斷流程，可以對暈厥或暈厥前患者進行明確的定位診斷。由于暈厥或暈厥前的病變性質很單純，即腦灌注不夠(包括低血糖及低氧血癥)，因此定性診斷主要體現(xiàn)在鑒別診斷上，即非腦灌注不夠導致的短暫意識喪失，主要是癲癇、癔癥、中毒等。
(三)行走不穩(wěn)
有時患者主訴的'頭暈'實際上是行走不穩(wěn)，病因很多，如大腦病變中的腦梗死等、脊髓病變、周圍神經病變。另外，有些軀體疾病，如骨骼肌及骨關節(jié)病變；各種感覺功能異常(如屈光不正等)的病變等，均可引起行走不穩(wěn)而以'頭暈'為主訴就診。很顯然，這些疾病的診斷涉及從中樞神經系統(tǒng)到骨骼肌，乃至軀體其他部位的疾病，因此需要仔細鑒別和排查。
(四)不典型頭暈
除了上述可以明確的'頭暈'原因之外，有時患者僅僅主訴頭發(fā)沉，持續(xù)的昏昏沉沉不清晰感，頭重、頭悶，頭重腳輕和不穩(wěn)感，多于行、立、起坐中及勞累時加重等，臨床上無法查出和神經系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血液成分相關的器質性疾病，稱為不典型頭暈。有時是因為有臟器功能障礙，如尿毒癥、肝功能障礙等慢性軀體性疾病；有時就是慢性疲勞綜合征。另外，很大部分的患者實際上是抑郁癥及焦慮癥等精神心理障礙所致。
因此，對于主訴'頭暈'的患者，針對其4種類型安排診療計劃是非常重要的，這樣可以避免誤診、漏診，及時分辨出輕癥與急重癥'頭暈'，指導及時、合理、有效的治療。
