黃 自 立 運 用 制 附 子 的 臨 床 經(jīng) 驗

衛(wèi)永琪

重慶 師范大學(xué)醫(yī)院

     黃自立主任 醫(yī) 師 出 生 于 三 代 中 醫(yī) 世 家 ， 畢 業(yè)于成都中醫(yī)學(xué)院 ，為 重 慶 市 名中醫(yī) 。著有《中 醫(yī) 百 家醫(yī)論薈 萃》、《中醫(yī) 古籍 醫(yī)論 薈萃》 等專著 。業(yè) 醫(yī) 40余 載， 審證細微 ，立法 謹(jǐn)守病機 ，遣藥不落舊套 。擅長 治療脾胃病瘤 尤善運用溫熱藥 ，用藥獨特精 當(dāng)，不拘 一 格 ，每能出 奇制勝 黃師臨 證習(xí) 用制附子 ，且寒暑之季 、陰陽之病 、老幼孕產(chǎn)婦不忌 ，用 量從 2g ～250g 不 等 。筆者有幸隨診 ，獲益匪淺 。現(xiàn)將其運用制附子 的點滴 經(jīng) 驗介 紹 如下 。

1 巧用附 子 ， 暖 宮 散 寒 止 痛 ， 治 療妊 娠 腹 痛

     附子回 陽 救 逆 ， 補 五 臟 陽 氣 ， 尤 善補益腎陽 ，祛寒 止痛， 為 補命 門真火之 第 一 要 藥 ， 但 其 性大熱大毒， 走 而不守 ，通行 十二 經(jīng) 脈 ， 有 破 堅 之 功 ，最 易傷 陰動 胎 ， 被 歷 代 眾 多 醫(yī)家 視 為 妊 娠 期 禁 藥 ，且 后世方 書 有 胎 前不宜熱之說 ，故仲景之后 ，妊 娠少有用者。 黃師 認為 ： 只 要見形 寒 肢 冷 ； 脈 沉 微 或浮 大中 空 、 尤 兩 尺 脈 沉 遲 ； 舌 淡胖或 黯 、 苔 滑 有津 ；口 不 渴 ， 或 渴不喜 飲 ；大便不 結(jié) ，或雖大便 難而 腹無 所 苦 ， 或 大 便 先 硬 后 溏 ， 夜 尿 多 。 無 論 老 幼 、

孕 產(chǎn)婦 ，皆 可 大 膽 酌 情 用 之 。 妊 娠 腹 痛 ，有肝郁氣滯 、血虛氣滯 、 腎陽虛 。 腎 陽虛 ，宮寒 內(nèi)盛 ， 血 凝 氣滯 ，則小 腹冷痛 ， 用附子祛寒 暖宮 ， 但 需 加 黨 參 、 白術(shù)固氣安 胎， 阿膠 、 熟 地養(yǎng) 血 安 胎 。 孕婦 用 此 藥 ， 只要 脈癥相符 ， 配伍 得 當(dāng) ， 不但 效佳 ， 且毫無 傷胎 之弊 。病 例： 曾 某 ， 34 歲 ， 1999 年 11 月 20 日初 診 。懷 孕 6 個半 月， 突 感 小腹 冷 痛 ， 呈 持 續(xù) 性 ， 伴 惡 寒 ，四肢 冷， 面色 眺 白 ， 納少 ， 大便 稀 ， 舌 淡 苔 白津 多 ，脈 細弦 無 力 。 前 醫(yī) 以 疏 肝 理 氣 、 溫 散 寒 邪 、 養(yǎng) 血 安胎 之劑 治 療 無 效 ， 疼 痛 逐 漸 加 重 ， 胎 動 不 安 。 黃 師認 為當(dāng)急 用 溫 臟 回陽 以救 胎 。 擬 方 ： 制 附 子 (先 煎 1小 時 ) 15g， 茯苓 15g， 黨參 50g， 白術(shù) 25 g， 白芍 20 g，阿膠 9g (烊 化 ) ， 熟地 15 g。連 服 5 劑 而愈 。 至 期順

產(chǎn) 下一 名 縫 康 男 嬰 。

2 重 用 附 子 ， 溫腎陽助心陽 ， 治高血壓心臟病水腫

    高血壓心臟病水 腫 ，是 慢 性 充 血 性 心 衰 引 起 的心 源性 水 腫 ， 屬 中 醫(yī) “怔 忡 ”、“水 腫 ” 的 范 疇 。 黃師認 為： 此 類 患 者 大 多 由 于 年 事 高 、 病 程 長 ， 心 ’腎陽 虛， 氣 化失 司 ， 虛 陽 上 越 ， 心 脈 瘀 阻 ， 水 飲 內(nèi)停 ，水 氣凌 心 射 肺 ， 而 出 現(xiàn) 陽 虛 陰 盛 ， 本 虛 標(biāo) 實 證 。 應(yīng) 特別 注 意 因 陰 盛 逼 陽 上 浮 外 越 所 致 陰 火 、 假 熱 之候 ，切 不 可認 作 實 火 或 陰虛 火 旺 。 故 雖 有 高 血 壓 和高 度水 腫 ， 也不 宜 濫 行 攻 逐 ， 應(yīng) 以 溫 ’腎 陽 助 心 陽 為主 ，潛 陽降逆利 水 為輔 。 景岳 日 ： “善 治水 者 ， 不 治水 治氣 ?！?/span> 王 冰 云 ： “益 火 之 源 ， 以 消 陰 翳 ”， 重 用 附子 溫’腎 陽 、 助 心 陽 ， 并 配 生 龍 牡 引 附 子 藥 力 達 下 焦又 制約 其 燥 熱 之 性 ， 正 乃 此 意 。 黃 師 認 為 ： 在 用 大劑 量附 子 時 須 遵 循 以 下 原 則 ： (1 ) 逐 漸 增 量 ， 逐 漸 減量 。即 初 用 30g ，有 效 再 加 倍 用 量 ， 最 大 可 用 至250g ；見 效 即 逐 漸 減 量 直 到 停 藥 。 (2 ) 間 斷用 藥 。 即用 大劑 附 子 時 若 出 現(xiàn) 口 燥 、 皮 疹 等 生 熱 現(xiàn) 象 ， 可 暫停 服用 附 子 ， 一 般 服 5 、 6 劑 后停 用 幾 天 ， 再 服 ， 同時 煎服 金 銀 花 水 。 若 少 數(shù) 患 者 出 現(xiàn) 頭 昏 、惡 心 ， 不需 特殊 處 理 ， 停 藥 可 自愈 。 (3 ) 煎 煮 方 法 和 時 間 。 煎煮 前需 將 附 子 泡 半 小 時 ， 煎 時 將 水 倒 掉 ， 附 子 放 入燉 肉的 大 砂 鍋 中 ， 30 g 以 上用 整 鍋 水 ， 并 一 次 性 加 足水 量， 中 途 不 加 水 ， 先 用 武 火 煮 開 ， 再 用 文 火 煎 2 ～3 小時 (30g 以 下 只 需 半 鍋 水 ， 煎 1 小時 ) ，以 不 麻 口為 宜。 如 此 既 可 治 病 ， 又 防 蓄 積 中 毒 。

病 例： 孟某 ， 男 ， 82 歲， 2000 年 1 月 5 日初 診。患者 雙下 肢 凹 陷性 水 腫 1 月 余， 伴 頭 昏 ， 心 悸 ，氣急 動則 甚 ， 腰 脹 ， 小 便 澀 痛 ， 夜 尿 4 次。 高 血 壓 史30 多年 ， 每 日 自服 波 依 定 5m g ， 血壓 波 動 于 160 ～

200 ／80 ～104 m m H g。 查 體 ： 雙 下 肢 水 腫 至 膝 ， 壓 之 凹陷 不起 ， 血 壓 190／9 2m m H g ， 心 率 84 次／分 ， 偶 發(fā) 性早搏 。舌淡 紫胖 大 ， 苔 黃厚 膩 ， 脈 弦 細 。 心 電 圖示 ：左 室肥 厚 伴 勞 損 。 診 為 高 血 壓 病 Ⅲ 期 極 高 危 、 高 心病 、心 功 能 Ⅱ級 。 中 醫(yī) 屬 心 ’腎陽虛 ， 濕 濁 瘀 阻 ， 肝陽上 擾。 治 當(dāng) 溫 通 心 ’腎 ， 利 濕 化 瘀 ， 平 肝 潛 陽 。 擬方 ：菊 花 15g ， 鉤藤 15g ，草 決 明 30g ，生 龍 牡 各 15g ，麻 黃 2g ， 桂枝 6g ，泡 參 lOO g， 茯苓 30g ，炮 姜 9g ，蒼 術(shù) 9g ， 厚樸 9g ，車 前 草 30 g ， 黑 丑 6g ，炒 山 楂30 g ，制 附 子 30 g (先 煎 3 小 時 ) ， 白蔻粉 9g (沖服 ) ，三 七粉 9g (沖服 ) 。用 藥 4 天 后， 頭 昏 ， 心 悸 ， 腰脹 ，尿 澀 痛 均 好 轉(zhuǎn) ， 水 腫 消 退 一 半 ， 血 壓 155／82 m m H g。又 在 原 方 基 礎(chǔ) 上 去 黑 丑 ， 加 莪 術(shù) 15g ， 重用 附子 60g ，再 進 3 劑 后， 水 腫 消 退 ， 血 壓 145／82 m m H g 。

3 反 佐 附子 ， 固 護心陽 ，“熱 因熱用 ”，治 (感 染 性休 克 ) 陽 明腑實證

     陽 明腑 實 證 ， 因 熱 病 不 愈  邪 傳 陽 明 之 腑 ， 無形 之熱邪 與腸 中糟 粕 搏 結(jié) 成 燥 屎 ， 邪 熱 內(nèi) 閉影 響 腑氣 通降 ， 陽盛 于 內(nèi) ， 格 陰 于 外 ， 且 邪 熱 蒸 迫 ， 上 擾神 明， 傷 及 心 陽 ， 故 出現(xiàn) 潮 熱 ， 譫 語 ， 驚 悸 ， 神 昏如 懨， 腹 滿 硬 痛 ， 大 便 結(jié) 燥 ， 四肢 厥 冷 ， 手 足 濺 然汗 出， 脈伏 不 出等 陽 極 似 陰 ， 大 實 有 贏 狀 的 臨床 證候 。黃 師 日 ： “此證 須 辨 清 虛 實 、 真 偽 ， 抓 住 邪 熱 內(nèi)結(jié) 陽明 之 實 質(zhì) ， 排 除 外 在 “贏 狀 ” 之 假 相 ， 及 雖 神昏如 懨， 四 肢 厥 冷 ， 手 足 濺 然 汗 出 ，脈 伏 不 出 ， 但腹 滿痛 灼 手 拒 按 ， 六 脈 雖 伏 不 出但 有 神 ，且 趺 陽脈 大而 有 力 。 同 時 噓 重 }見本 病邪 熱 ,火盛 ，壯 火 食 氣而 傷心 陽 ， 實 中 有 虛 的 一面 ?！?/span> 故 黃 師 治 療 本 病 常 以調(diào) 胃承 氣 湯 為 主 ， 瀉 熱 逐 實 ， 急 下 存 陰 ； 少 佐 附 子以 護心 陽 ， 防 止 因 攻 下 而 心 陽 不 支 。 如 此 祛 邪 不 忘護 正， 護 正 意 在 祛 邪 ， 寒 熱 兼 施 ， 主 次 分 明 ， 藥 到病 除。 黃 師 強 調(diào) 附 子 辛 溫 大 熱 ， 反 佐 時 量 不 宜 過 大 ，一 般不 超 過 10g ，以免 生 熱 耗 陰 ， 助 邪 傷 正 。

   病 例： 張 × × ， 男 ， 38 歲。 1998 年 3 月 6 日初診 。患 者素 體健 ， 十天前 因外 出勞 作 感 風(fēng) 寒 ，頭 痛 ，高 熱， 乏 力 ， 服 多 種 中 西 藥 無 效 ， 入 住 某 醫(yī) 院 治 療 。

    近 因持 續(xù) 高 熱 39 ．2 ～40 oC 已 1 周， 漸 至 神 志 昏 迷 ，譫 語， 時 發(fā) 驚 悸 ， 四 肢 厥 冷 ， 手 足 濺 然 汗 出 。 血 壓80／60m m H g ， 血 常 規(guī) ： 白 細 胞 計 數(shù) 23 × 109／L ， 中 性細 胞 0 ．86 ， 淋 巴 細 胞 0 ．14 。 診斷 為 感 染 性 休 克 。 經(jīng)聯(lián) 合多 種 抗 生 素 靜 滴 、 及 抗 休 克 治 療 無 效 。 邀 吾 師前 往會 診 ， 診 見 ： 體 溫 39 ．8 cc ， 呈 馳 張 型 ， 昏 睡 呼之 即醒 ， 醒 后 少 時 又 睡 ， 問 之 不 答 ，腹 滿 臍 下 有 塊 ，硬 而灼 手 ， 拒 按 。 舌 紅 少 津 ， 根 有 褐 黃 厚 苔 ， 六 脈皆沉 伏有神 ， 趺 陽脈 大 而 有 力 。 家 屬 述 其 小 便 短 赤 ，大 便盡 下 利 黑 水 樣 物 。 黃 師 認 為 此 乃 陽 極 似 陰 ， 大實 有贏 狀 ， 由 胃家 燥 熱 結(jié) 實 ， 內(nèi) 熱 熏 迫 ， 上 擾 神 明 ，傷 及心 陽 所 致 。 用 調(diào) 胃 承 氣 湯 瀉 熱 逐 實 ， 急 下 存 陰 ，少 佐附 子 護 心 陽 。 用 制 附 子 3 g 煎 水 1 小 時， 約150m l，沖 泡 大 黃 粉 12g、芒 硝 9 g、 甘草 6g 。分 四灌 服患 者 后 ， 患 者 即 瀉 下 燥 屎 數(shù) 枚 ， 污 濁 水 樣 便 10次 ，腹 痛 減 ， 當(dāng)晚體 溫 降 為 38 oC 。 2 劑 后體 溫 正 常 ，神 志清 醒 ， 驚 悸 、 腹 痛 止 。 繼 續(xù) 輸 液 維 持 體 液 ， 并予 清熱養(yǎng) 陰之 法 ， 用 葉 氏 養(yǎng) 胃湯 加 味 善 后 調(diào) 理 6 劑而 愈。

4 善 用 附 子 ， 溫 陽 補 虛 托 毒 ， 治 急 性 蜂 窩 組 織 炎(少 腹 疽 ) 。

   急性 蜂窩組織 炎 屬 外科 瘡 瘍 范 疇 ， 中 醫(yī)分 為 陰 、陽 兩大 證 型 。 一 般 來 說 ， 局 部 紅 、 腫 、 熱 、 痛 者 ，屬 陽， 多 由 火 熱 毒 邪 ， 壅 滯 結(jié) 聚 而 成 ， 治 療 應(yīng) 以 寒涼 ，清 熱 解 毒 。 黃 師 認 為 臨 床 中 未 必 盡 然 ， 需 全 面審查 患者 脈癥 ， 不 可 拘 泥 于局 部 癥 狀 。 有 少 數(shù) 瘡 瘍 ，雖 紅腫 但 患 者 一 派 陽 虛 之 象 ， 且 因 陽 虛 寒 凝 ， 氣 血瘀滯 所致 的瘡 瘍 ， 也 可 見 局 部 紅 、 腫 、 熱 、 痛 ， 正如 徐靈 胎 日 ： “紅 亦 有 非 癰 ， 白 亦 有 非 疽 者 ”。 若 過用 苦寒 攻 伐 ， 則 更 傷 陽 氣 ， 致 氣 血 凝 結(jié) ， 毒 邪 內(nèi) 陷 ，瘡 瘍難 潰 難 消 ， 須 從 陰 寒 論 治 ， 用 溫 補 之 藥 ， 溫 陽散 寒， 補 虛 托 毒 ， 方 能 奏 效 。

   病 例： 劉 × ×， 男 ， 45 歲 。 1999 年 6 月 11 日初診 。患者 形 體肥 胖 ， 10 天前 因小 腹 部 皮 膚 瘙 癢 ， 搔抓 后出 現(xiàn) 數(shù) 個 膿 點 ， 繼 而 局 部 紅 、 腫 、 熱 、 痛 ， 逐日加 重， 出現(xiàn) 惡寒發(fā) 熱 ， 體 溫 38 ．3 ℃ 。靜滴 青霉 素 、甲硝 唑， 外 敷 魚 石 脂 ， 治 療 1 周， 疼 痛 、 發(fā) 熱 稍 減 ，但 局部 紅 赤 ， 撫 之 灼 手 ， 腫 硬 范 圍 約 13 cm × lOcm ，瘡頂 不腐 不 潰 ， 又 加 內(nèi) 服 大 劑 清 熱 解 毒 中藥 無 效 ，病 勢日重 ， 伴 惡 寒 發(fā) 熱 ， 神 疲 乏 力 、 納 差 、 失 眠 。舌淡 黯， 苔 白厚 ， 脈 沉 細 弱 。 辨 證 ： 陽 虛 寒 凝 ， 毒邪 內(nèi)陷 。 治 當(dāng) 溫 陽 散 寒 ， 補 虛 托 毒 。 擬 方 ： 制 附子20 g (先煎 1 小時 ) ，肉桂 3g (后 下 ) ， 細辛 6g ，黃 芪50 g ，當(dāng) 歸 15g ， 麻黃 9g ，穿 山 甲 lO g ， 甘 草 6g。水 煎500 m l，每 3h 溫服 1 次， 用 煎 煮 第 4 次的 水 外 敷 患處 。投 藥 5 劑 而愈 。