不孕不育—宗修英

張東鍵 2017-05-25

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在辨證論治不孕不育癥方面，宗修英先生認(rèn)為，實證有痰濕、氣滯、血瘀、寒凝之不同，虛證有脾腎虛衰、化生無權(quán)和肝腎虛損、作強失司之差異。不孕患者除少數(shù)有先天生理缺陷外，大多由于后天病變導(dǎo)致，只要辨證明確，其中不少人可以通過治療達到治愈目的。
人之生殖功能為腎所主，腎氣充實，沖任氣血才能旺盛。沖任二脈皆起于胞中，月經(jīng)正常，胞宮才能發(fā)揮繁衍生育的作用。女子生長發(fā)育到二七之后，由于腎氣充盈，自然具有生殖能力。如無其他病因影響沖任二脈，或傷及脾氣，損及肝腎，則胞宮功能正常，氣血旺盛，陰陽和無不成孕。宗修英先生在論治不孕不育癥時，首重調(diào)經(jīng)，強調(diào)辨證必須緊緊抓住氣血的化生、轉(zhuǎn)輸、統(tǒng)攝等環(huán)節(jié)，兼顧其他血臟，如心、肝、脾等。掌握了各種月經(jīng)不調(diào)的病因病機，才能達到種子成胎之效。宗修英先生認(rèn)為不育不孕病人多因脾運不健，精不化血，聚為濕痰，以致體脂豐壅，阻塞胞宮；或為氣滯血瘀，沖任不能相資，兩精難以相合；或為氣血兩虛，寒濕流注胞宮，以致沖任空虛，難以攝精，或為肝腎兩虧，精血虛耗，沖任氣衰，胞脈失養(yǎng)。此外尚有多種不同病因，而其病機均與腎及沖任關(guān)系最為密切。
1.痰濕
濕既可作為致病因素，又可以是病理產(chǎn)物。濕邪有內(nèi)、外之分。外濕多因氣候，久居潮濕環(huán)境，或涉水淋雨直接感受濕邪；內(nèi)濕可因脾虛不能運化，或腎虛氣化不利，水液代謝功能失常，水濕內(nèi)停而致。素體陽氣較盛，或素體肥胖，或飲食不節(jié)，嗜食辛辣之品或醇酒厚味，濕、濁、痰、瘀內(nèi)生，成為引起不孕不育的內(nèi)在病理產(chǎn)物?！陡登嘀髋啤しN子篇》論述了10類不孕，其中就有“胸滿不思飲食不孕”、“肥胖不孕”的描述，“不知濕盛者多肥胖，肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎，外似健壯而內(nèi)實虛損也”。素體肥胖，加上脾胃虛弱，痰濕內(nèi)生，阻塞胞絡(luò)，可致月經(jīng)后錯或經(jīng)閉不孕。例1：田某，女性，29歲。
初診：患者于1980年3月28日來診。結(jié)婚4年，月經(jīng)既往基本正常，偶有后錯?；楹?年曾受孕，因持重傷胎，6個月時早產(chǎn)，嬰兒死亡。其后月經(jīng)后錯5~10日不等，逐年加劇，血量遞減，色深有塊，經(jīng)期腹痛。1980年后經(jīng)閉，服西藥做人工周期方潮，色淡量少，1~2日即止，體重日增。經(jīng)婦科檢查未見異?！，F(xiàn)已閉經(jīng)4個月，來門診求治。
現(xiàn)癥：身重腿腫，食欲一般，不思飲水，神疲欲睡，大便量少不暢，尿量不多，帶稀量多，腰腹墜脹，體重已由56公斤增至74公斤，精神面色正常，下肢按之凹陷，舌苔白膩稍厚，脈沉滑。
辨證：濕痰蘊郁，脾運不健，精不化血。
立法：健脾化濕，兼理沖任。
處方：
茯苓15g　半夏15g　蒼術(shù)15g　陳皮9g 車前子(包)12g　川斷15g　炒當(dāng)歸10g　杜仲10g 澤蘭10g　牛膝6g
10劑
囑少食生冷。
二診：患者于4月12日來診。藥后體重未減，但自覺身體輕靈，神疲欲睡略好。肢腫輕，月經(jīng)未潮。舌苔薄白膩減，脈沉滑緩。囑原方加益母草30g，丹參20g，連服30劑后來診?；颊呤龇?0劑后，月經(jīng)稍見即止，諸癥均有好轉(zhuǎn)。囑繼服前方，每月20劑。
三診：患者于8月20日來診。據(jù)述每月服上藥，屆期即可來潮，已有兩次(6、7兩月)量色較前為佳。除下肢稍腫外，余癥基本消失。體重下降約5公斤，脈、舌正常。仍按原方去牛膝加白芍12g，熟地18g，囑每于月經(jīng)后10天連服15劑。
1981年6月來診，據(jù)述已妊娠6月，經(jīng)產(chǎn)科檢查，胎心正常。后足月順產(chǎn)一女，母女平安。按：本例為流產(chǎn)后繼發(fā)不孕。其特點為月經(jīng)遞減，乃致經(jīng)閉而體重日增。其主癥為身重腿腫，不思飲水，便不暢，尿量少，帶稀且多，腰腹墜脹，苔白膩，脈沉滑等。均屬痰濕上犯清陽，困擾中焦，下注肝腎之候。痰濕內(nèi)停，影響脾運，阻塞氣機，精不化血，以致月經(jīng)失調(diào)，導(dǎo)致經(jīng)閉；甚或軀脂豐腴，阻滯胞宮，不能攝精，妨礙受孕。故用健脾益腎以祛痰濕，調(diào)和血脈以理沖任，是治本病的主要方法。
治療中，宗修英先生有“虛則二陳、實亦二陳”之義，方藥常以茯苓、半夏、陳皮為君。對此，宗修英先生解釋其中之內(nèi)涵：治療痰濕的方藥很多，經(jīng)歸納亦不過幾法，如“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，半夏、陳皮溫而燥；“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨之而順矣”，陳皮理氣；“治濕當(dāng)利小便，治濕不利小便，非其治也”，茯苓淡滲，俾濕無所聚；“脾為生痰之源”，茯苓健脾補虛以絕生痰之源，正符合“善治者，治其生痰之源”之旨。藥僅三味，治濕原則俱在，有理有據(jù)，虛實皆可用，寒熱加減用，使二陳湯更加豐滿充實，配合五苓散、苓桂術(shù)甘湯、真武湯及八正散等方，施以清利、芳化、淡滲、苦燥、溫化、滌逐、提壺揭蓋等法，靈活多變，每取著效。
例2：周某，女性，39歲。
初診：患者于1995年5月23日來診。3年前宮外孕，1994年12月妊娠，50天流產(chǎn)。末次月經(jīng)5月18日。身倦不耐勞，無腰痛，納可，飲一般，大便日一行，眠可，多寐，汗少，未見浮腫。月經(jīng)28天一至，量可，色正，無明顯不適。舌苔薄淡黃，脈沉緩稍細。
辨證：氣虛濕滯。
立法：益氣化濕。
處方：
炙黃芪50g　當(dāng)歸10g　茯苓15g　白術(shù)12g 半夏10g　陳皮6g　佩蘭15g　蘇梗10g 香附10g　桂枝6g　甘草5g　萆薢15g 菟絲子15g　何首烏15g　川斷15g　杜仲12g 巴戟天15g7劑
二診：患者于6月6日來診。多寐減，基礎(chǔ)體溫未見雙相。舌苔薄黃，脈沉緩，面色瘀。
處方：
炙黃芪50g　當(dāng)歸10g　茯苓15g　白術(shù)12g 丹參25g　半夏15g　陳皮6g　佩蘭10g 萆薢15g　杜仲12g　川斷15g　菟絲子16g 川椒6g　巴戟天12g　淫羊藿15g　仙茅15g 甘草6g
12劑
三診：患者于6月23日來診。證勢平平，基礎(chǔ)體溫較前略增，體力佳。舌淡紅，苔薄黃潤，脈沉緩。證治同上。
處方：
炙黃芪50g　當(dāng)歸10g　茯苓15g　白術(shù)15g 丹參20g　半夏10g　陳皮6g　佩蘭15g 萆薢15g　杜仲12g　川斷15g　仙茅15g 淫羊藿15g　菟絲子15g　遠志12g　甘草6g
14劑四診：患者于1995年11月17日來診。妊娠反應(yīng)(+)?，F(xiàn)腰酸，神困，大便正常，舌淡，苔根淡黃厚，脈沉滑。
立法：健脾益氣化濕，養(yǎng)血安胎。
處方：
黨參25g　白術(shù)15g　茯苓15g　半夏15g 陳皮6g　木香3g　佩蘭12g　炙黃芪35g 菟絲子15g　川斷15g　神曲15g　芡實12g 甘草3g
7劑
按：本例亦為流產(chǎn)后繼發(fā)不孕。其主癥身倦不耐勞，舌苔薄淡黃，脈沉緩稍細，屬氣虛濕滯之象，無明顯其他不適誘因致流產(chǎn)之氣虛不固。所用方藥重用黃芪、黨參以益氣補虛，以二陳湯的茯苓、半夏、陳皮為基礎(chǔ)化濕，配以佩蘭、萆薢、白術(shù)等加大化濕之效。加大益腎固元之藥以強化安胎保胎之效。本例患者守法守方，稍微加減，因虛補脾腎之氣，因濕而用二陳湯化內(nèi)蘊之濕郁，正足濕祛，胎產(chǎn)平安。2.氣滯
肝主疏泄，疏通氣機及宣泄情志，疏泄正常，沖任調(diào)和，胞脈得養(yǎng)，故能經(jīng)調(diào)受孕。若肝氣郁滯，疏泄失權(quán)，厥陰之氣失宜，氣血失和，沖任不資，則不能攝精成孕。
例3：劉某，女性，29歲。
初診：患者于1980年4月4日來診。結(jié)婚兩年半未孕，婦科檢查子宮偏小?；榍霸陆?jīng)正常，偶見痛經(jīng)?；楹笠蚍蚱薏缓?，精神不爽，月經(jīng)多為后期，痛經(jīng)明顯，量少色深，兼有瘀塊，故來就診。現(xiàn)癥：經(jīng)期將至，兩脅脹滿，乳房脹甚，抑郁煩急較平時加重。小腹及右少腹作痛，按之不減，食少作呃，睡眠不寧，二便通調(diào)，兩顴淺斑，舌苔薄黃，脈沉弦稍細。
辨證：肝郁氣滯，經(jīng)脈閉阻。
立法：疏肝解郁，理氣行血。
處方：
酒當(dāng)歸10g　酒白芍12g　川芎6g　醋柴胡12g 茯苓12g　醋延胡索9g　酒黃芩10g　醋香附10g 醋青皮9g　生姜3片　薄荷(后下)3g
6劑
二診：患者于5月10日來診。服藥5劑，月經(jīng)來潮，血量未增，瘀塊減少，經(jīng)后精神、食欲較前為佳。舌苔薄淡黃，脈沉弦。
處方：
當(dāng)歸12g　白芍15g　川芎6g　醋柴胡15g 郁金10g　醋香附10g　陳皮8g　醋延胡索9g 雞內(nèi)金10g　神曲12g
10劑
以后每于經(jīng)前用第1方加減，經(jīng)后用第2方加減，前后服用約3個月，面色轉(zhuǎn)佳，經(jīng)前諸癥已不明顯，于同年10月受孕。
按：本例不孕，病因明確，純屬肝郁不舒，血行不暢，故見脅肋乳脹、煩急、少腹痛、食少作呃、脈弦等癥。雖未閉經(jīng)而血脈已受阻，故見月經(jīng)后期，痛經(jīng)，經(jīng)量少色深有塊，面部瘀斑等。氣為血帥，氣滯血瘀，非獨不孕，百病皆然，故在治療上以疏肝解郁行氣為主，方用逍遙。藥多醋用入肝柔肝，酒用以活血通絡(luò)，以期“任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”。
3.血瘀
血瘀實為病理產(chǎn)物。婦人以血為主，經(jīng)水乃血所化，血的化生源于臟腑安和，臟腑氣血通調(diào)則經(jīng)行正常而孕自成。若氣虛內(nèi)傷外感，或濕毒穢濁之邪內(nèi)侵，致氣血不調(diào)，瘀血阻滯而不能攝精成孕。
例4：王某，女性，28歲。
初診：患者于1996年5月25日來診。結(jié)婚3年余，人流1次。1994年3月患黃疸型肝炎，經(jīng)期紊亂?，F(xiàn)無明顯不適，經(jīng)后血不斷，色黑質(zhì)稠，有味。無腰腹痛，納可欲飲，二便正常，眠安，舌紅，苔薄黃潤，脈沉緩。
辨證：血瘀蘊熱。
立法：涼血清熱，調(diào)經(jīng)化瘀。
處方：當(dāng)歸尾10g　川芎12g　赤芍10g　白芍10g 香附10g　澤蘭15g　坤草20g　牛膝12g 生蒲黃10g　五靈脂10g　延胡索12g　酒黃芩12g 川連6g　生地20g
7劑
二診：患者于6月15日來診。藥后經(jīng)血中有小血塊及白膜等。苔淡黃厚，脈沉緩。證治同上。
處方：
歸尾10g　川芎12g　赤芍15g　白芍15g 香附10g　澤蘭15g　丹參20g　坤草25g 酒黃芩10g　川連6g　丹皮12g　茜草15g 荷葉6g
7劑
三診：患者于7月12日來診。漏血已止，舌紅減，苔淡黃厚，脈沉緩，證治同前。
處方：
當(dāng)歸10g　白芍15g　生地20g　川芎6g 香附10g　丹參20g　酒黃芩10g　柴胡12g 川連6g　丹皮12g　茜草15g　荷葉6g 坤草15g
7劑
四診：患者于8月6日來診。月經(jīng)7月20日來潮，周身舒適，色正，5天凈，舌苔薄白，脈沉緩。
處方：
當(dāng)歸12g　白芍15g　生地18g　川芎6g 香附10g　丹參20g　酒黃芩10g　柴胡12g 川連6g　丹皮12g　荷葉6g　坤草15g
7劑
回訪患者，述已孕。
按：本例不孕在流產(chǎn)之后合并黃疸型肝炎?；颊唧w內(nèi)血瘀濕熱并存，導(dǎo)致經(jīng)期紊亂，經(jīng)后血不斷，色黑質(zhì)稠，有味。證候為血瘀濕阻生熱，治以涼血活血并用，輔以清熱調(diào)經(jīng)?；钛孕猩谫|(zhì)稠之瘀熱，止血以斷淋漓不止之經(jīng)血，經(jīng)行色正，如期經(jīng)至。宗修英先生強調(diào)千萬不要見血不止即用炭類之品，見血有塊就用活血散瘀之藥，治病必求其本，查其因，施其藥，有“膠紅飲”之義。
4.寒凝
中醫(yī)謂女子屬陰，子宮容易受寒。寒為陰邪，主收引，影響血脈運行，寒凝而致血脈不暢，宮寒難以受孕。
例5：梁某，女性，34歲。
初診：患者于1996年10月4日來診。1994年藥流后，生氣而致閉經(jīng)，后經(jīng)服用西藥做人工周期而致，末次月經(jīng)10月2日?，F(xiàn)經(jīng)期21天一至，行3~4天，量少色淡，雜有血絲，腹冷，易倦，經(jīng)前疲倦，乳脹痛，急躁，飲食可，便調(diào)，白帶正常，排卵無規(guī)律，面部痤瘡，汗出正常，舌稍紅，苔薄黃，脈沉緩。
辨證：寒郁下焦，迫熱上擾。
立法：溫經(jīng)通利。
處方：
當(dāng)歸12g　赤芍15g　白芍15g　川芎12g 桂枝10g　川斷12g　杜仲12g　柴胡12g 連翹20g　赤小豆15g　牛膝12g　麻黃2g 丹皮10g　丹參25g　吳茱萸10g　延胡索10g
14劑
二診：患者于10月25日來診。服藥14劑，身倦好轉(zhuǎn)。經(jīng)期將至，未見乳脹痛，痤瘡無新生，腹冷，腰酸明顯，上午重，飲食可，舌苔薄白潤，脈沉緩，證治同前。
處方：
當(dāng)歸12g　赤芍15g　白芍15g　川芎10g 桂枝10g　吳茱萸10g　川斷15g　杜仲12g 牛膝12g　狗脊15g　丹參15g　坤草20g 柴胡12g　香附10g　炙甘草6g　生姜3片連翹15g
12劑
回訪患者，述已孕。
按：本例不孕因腎氣受損，腎精不足，沖任虧虛，命門火衰、胞宮失于溫煦，宮寒不能攝精成孕。治以溫腎益精活血。因兩年前氣郁閉經(jīng)，方中佐用疏肝理氣行血之品。溫腎散寒治本，疏肝理氣治標(biāo)；溫?zé)峁棠I在下，清解虛火在上。
5.脾腎兩虛
清·葉天士《秘本種子金丹》云：“疾病之關(guān)于胎孕者，男子則在精，女子則在血，無非不足而然?！敝赋隽撕筇炀蛔銓?dǎo)致不孕。其病因病機主要與脾、腎有關(guān)。脾虛運化失司，則精微不足而不育；腎氣虛弱，溫煦無權(quán)，則胞宮虛寒，沖任失于溫養(yǎng)，不能攝精成孕。
例：張某，女性，27歲。
初診：患者于1978年6月10日來診。結(jié)婚5年未孕。每月經(jīng)期后錯10~15天，量少、色淡，稍見即止。經(jīng)婦科檢查子宮略后傾，男方檢查未見異?！，F(xiàn)癥：面色無華，頭暈身疲，飲食減少，腰酸腿軟，小腹冷痛，帶下清稀，日漸消瘦，平時手足冰冷，動輒汗出，氣短心悸，睡中易驚，大便時溏，小便正常，舌淡苔薄白，脈沉細無力。
辨證：脾腎陽虛，氣血虧損，沖任失調(diào)。
立法：溫補脾腎，益氣養(yǎng)血。
處方：
黃芪25g　桂枝10g　白芍20g　生姜5片甘草6g　大棗10枚　炒當(dāng)歸10g　桂圓肉18g 炒酸棗仁15g　飴糖(分兌)40g
10劑
二診：患者于6月24日來診。藥后腹痛減，飲食略增，汗少，余癥同前，原方桂枝改肉桂8g，黃芪改為35g，20劑。
三診：患者于7月20日來診。藥后月經(jīng)曾一至，量色有好轉(zhuǎn)，持續(xù)4天而止。精神較好，面色略現(xiàn)紅潤，氣力倍增，手足已溫，小腹不冷，二便正常，睡眠安好，脈沉緩稍細。原方繼服20劑。
四診：患者于8月15日來診。月經(jīng)過期未至，舌苔薄白，舌質(zhì)正常，脈沉緩?，F(xiàn)另擬一方，服后如月經(jīng)仍未至，囑去婦科檢查。
處方：當(dāng)歸10g　白芍12g　熟地15g　川芎3g 黨參15g　白術(shù)10g　半夏6g　茯苓10g 甘草6g　陳皮5g
7劑
五診：患者于8月31日來診。經(jīng)婦科檢查妊娠反應(yīng)陽性。囑停藥觀察。后足月順產(chǎn)一男。
按：本例不孕，臨床多見，證候以正氣虧虛為主。如飲食減少，肢冷汗出，氣短頭暈，便溏帶稀，消瘦無華等，均屬脾陽虧損、運化失司、氣血虛衰之象。而小腹冷痛、身疲腿軟又屬腎虛之征。脾腎雙虛，心陰受損，故時心悸、眠中易驚。至于舌脈所見，均為氣血并衰之象。腎陽不煦，則脾運不健，脾不化生，則腎精失養(yǎng)。當(dāng)此之際，卵子無以成熟，焉能成孕。在治療上，根據(jù)“虛者補之”、“損者益之”之大法。
臨床上，脾腎功能失調(diào)有兩種情況：一種是辨證為脾虛的病人，表現(xiàn)為面色萎黃，氣短懶言，疲勞，納差，舌胖邊有齒印，苔白，脈細無力，這時要先健脾，等脾胃功能恢復(fù)正常后再考慮補腎或健脾補腎同施。另一種是在治療過程中由于藥物、飲食、精神、情緒、環(huán)境等因素導(dǎo)致的脾胃失調(diào)或損傷，這時要根據(jù)腎虛和脾虛的輕重緩急來用藥。
6.肝腎兩虛
乙癸同源，精血互化，若肝臟陰血虧虛勢必損及腎精；肝腎不足，精血虧乏，生精無力。
例：齊某，女性，27歲。
初診：患者于1980年3月2日來診。結(jié)婚3年，一直未孕，婦科檢查宮體偏小，愛人檢查未見異常。平時月經(jīng)后期，量少色暗，2~3日即止，經(jīng)期腹痛。心情煩急，精神疲憊，久經(jīng)治療，從未獲效?，F(xiàn)癥：腰痛如折，腿軟無力，精神萎靡，飲食無味，小便清長，大便一般，不耐寒熱，性欲低下，每于房事后，即感一身癱軟，1~2日難以恢復(fù)。睡眠不酣，晝則神疲懶言，面色晦暗，精神不振，舌苔薄白，脈沉細略遲。辨證：肝腎兩虛，沖任失調(diào)。
立法：滋陰益精，助陽益督，調(diào)理沖任。
處方：
當(dāng)歸15g　白芍15g　熟地20g　黨參15g 甘草8g　淫羊藿15g　杜仲10g　菟絲子12g 川椒6g　丁香6g　鹿角霜12g　陳皮5g
10劑
囑避房事。
二診：患者于3月15日來診。證勢同上，自覺精神好轉(zhuǎn)，囑繼服前藥20劑。
三診：患者于4月10日來診。精神較好，心情開朗，腰際尚酸，下肢有力，行經(jīng)一次，量色均有轉(zhuǎn)機，食欲日增，但覺口咽發(fā)干，尿黃，便秘，睡眠欠安，性欲稍復(fù)，舌苔薄淡黃，脈沉細緩。因苦于煎藥，要求服丸藥，仍按原方加減配丸調(diào)理。
處方：當(dāng)歸30g　白芍50g　生熟地各80g　黨參45g 白術(shù)30g　杜仲30g　淫羊藿30g　菟絲子30g 鹿角霜25g　丁香20g　川椒20g　首烏藤60g 甘草25g　砂仁20g
2劑
共研細面，煉蜜為丸，每丸重6g，早晚各服2丸，白開水送下。
四診：患者于7月2日來診。服藥中5月份月經(jīng)來潮一次，量色均可，6月份月經(jīng)尚未至。近來又感身疲懶動，飲食欠佳，并見惡心。婦科檢查妊娠反應(yīng)陽性。囑停藥調(diào)養(yǎng)。
按：本例不孕，純屬虛證。據(jù)其癥狀分析，此例是以腎氣虛衰為主。本例在氣血方剛之年，竟腰痛腿軟，精神萎靡，經(jīng)水量少，性欲低下，是腎氣虛衰之象。心情煩急，不耐寒熱，脈沉細略遲，為腎之陰陽兩虛，故寒熱并見。由于腎虛不能養(yǎng)肝，故見煩急，血少，睡眠不酣，房事后精神難以恢復(fù)。由于腎虛不能溫脾，可見運化失常，飲食無味?？傊捎谀I虛累及肝脾，故治療原則以填補腎精為主，兼顧肝脾。