摘要：目的總結(jié)施派傳人劉鴻老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)。方法跟師門診3年，從理論、辨證、處方用藥、典型病例幾方面，學(xué)習(xí)總結(jié)運(yùn)用旋覆代赭湯的臨床經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果劉鴻主任在總結(jié)繼承施老、劉老學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上又有創(chuàng)新，在運(yùn)用旋覆代赭湯治療脾胃病和呼吸系統(tǒng)疾病方面，恢復(fù)臟腑氣機(jī)升降，臨床療效肯定。結(jié)論努力學(xué)習(xí)繼承名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)，提高年輕醫(yī)生臨證水平。
關(guān)鍵詞：老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；施今墨；旋覆代赭湯；胃痛；咳嗽；黛蛤散
劉鴻主任，師從于津門名醫(yī)劉松庵老先生，為中國現(xiàn)代四大名醫(yī)施今墨先生的再傳弟子。劉鴻老師在1991年全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作中確定為劉松庵老中醫(yī)的學(xué)術(shù)繼承人。老師劉鴻教授尊崇李東垣，辨證準(zhǔn)確，用藥輕靈，頗有施氏門風(fēng)。在天津市衛(wèi)生局繼承名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)工作中，本人十分榮幸拜劉鴻主任為師，現(xiàn)將所學(xué)心得總結(jié)如下。
　　1 運(yùn)用氣機(jī)升降理論指導(dǎo)辨證與治療
《素問·六微旨大論》中有：“氣之升降，天地之更用也……天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天。故高下相召，升降相因，而變化作矣?！薄吧党鋈耄瑹o器不有”升降出入的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)是自然界生命運(yùn)動(dòng)變化的根本動(dòng)力。《素問· 陰陽應(yīng)象大論篇》曰“清氣在下，則生饗泄；濁氣在上，則生脹?！比绻凳С＃撋簧?，該降不降，則會(huì)氣機(jī)逆亂而致各種疾病從生。氣機(jī)升降理論是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，它貫穿于中醫(yī)生理、病理、治療整個(gè)體系之中。五臟功能與氣機(jī)升降相結(jié)合，比如脾氣升而胃氣降，肝氣升而肺氣降，這樣則保持周身之氣機(jī)轉(zhuǎn)輸正常。如果肝失疏泄，脾不升清，胃氣上逆則生呃逆、噫氣、胃反、嘔吐等證。如果肺失于宣肅，則肺氣上逆而生咳喘。故治療當(dāng)恢復(fù)氣機(jī)的升降功能。
李東垣重視升降學(xué)說，并尤其強(qiáng)調(diào)五臟氣機(jī)升降調(diào)和，認(rèn)為脾胃為人身氣機(jī)升降之樞紐。脾胃健運(yùn)，升則上輸心肺，降則下歸肝腎，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅”。
旋覆代赭湯出自《傷寒論》，組成為旋覆花三兩，人參二兩，生姜五兩，代赭石一兩，甘草三兩（炙），半夏半升（洗），大棗十二枚（擘）。主治胃虛痰阻氣逆之噫氣者。此方能既能降逆和胃化痰，又可補(bǔ)虛和中除噫氣，達(dá)到脾氣升則健，胃氣降則和。故為調(diào)整氣機(jī)升降的首選方。
　　2 劉鴻主任運(yùn)用旋覆代赭湯經(jīng)驗(yàn)
2.1運(yùn)用旋覆代赭湯治療脾胃病經(jīng)驗(yàn)在治療脾胃病的臨證中強(qiáng)調(diào)，施老運(yùn)用旋覆代赭湯治療胃氣上逆引起的呃逆、噎膈、消化性潰瘍等效果良好。
病例1：何某[1]，男，23歲。胃痛年余，饑時(shí)較重，進(jìn)食可稍緩解。食欲不振，偶有欲嘔，身倦乏力，一月前見黑便。近兩日胃痛頻作，鐵路醫(yī)院診為消化性潰瘍。舌苔白垢脈弦。辨為脾虛寒濕凝滯，用化濕開郁健脾法。處方：黨參10 g，野於術(shù)10 g，代赭石15 g，旋覆花6 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，白芍12 g，柴胡5 g，丹參18 g，檀香5 g，砂仁3 g，寇仁3 g。服藥3劑，惡心已止。疼痛緩解，二診加厚樸10 g，烏藥10 g，內(nèi)金10 g，并重用炙甘草和中止痛治之。老中醫(yī)劉松庵認(rèn)為調(diào)整脾胃升降氣機(jī)離不開肝的疏泄作用，疏肝和胃也可以理解為通降肝胃上逆之濁氣，提升肝脾下陷之清氣。
病例2（摘自老師劉鴻所記錄的劉松庵醫(yī)案）關(guān)某，年齡32歲。初診時(shí)間1991年9月25日。胃脘痛4年，加重一個(gè)月，饑餓時(shí)疼痛加重，伴嘔吐，甚時(shí)食入即吐，伴反酸、心煩易怒。既往4年前外院查胃鏡診斷為“慢性胃炎”“十二指腸球部潰瘍”。營養(yǎng)欠佳，面色萎黃，舌苔白膩，脈緩。辨證分析：肝氣不舒，氣機(jī)壅滯，中焦氣機(jī)失和，胃失和降，故胃脘疼痛、嘔吐；肝胃不和故反酸，郁熱上擾故心煩。治療以疏肝和胃，降逆悅脾。處方：炒白芍30 g，柴胡10 g，丹參30 g，蓽撥5 g，旋覆花5 g，代赭石10 g，沉香曲10 g，砂仁5 g，元胡10 g，烏藥10 g，金鈴子10 g，白寇5 g，青皮10 g，焦神曲10 g，玫瑰花10 g，玳玳花10 g。七付。二診胃脘痛消失，仍有反酸，舌苔白，脈緩。上方去蓽撥、青皮、玫瑰花，加用丹皮10 g，吳茱萸5 g，黃連5 g繼續(xù)服7劑。
上述兩個(gè)胃痛病例均在辨證基礎(chǔ)上運(yùn)用旋覆代赭湯加減治療。老師劉鴻主任精研施老、劉老經(jīng)驗(yàn)，歷經(jīng)數(shù)十年臨證，不斷實(shí)踐不斷提高療效。老師常說胃腑以通為順，以降為和，不是指通泄胃腑腸道，而是指調(diào)整氣機(jī)，宜使脾氣得升，胃氣得降。《素問· 陰陽應(yīng)象大論篇》曰“清氣在下，則生饗泄；濁氣在上，則生脹?！蔽笟獠唤祫t生胃痛、呃逆、反酸、嘔吐、痞滿、便秘等。注重調(diào)理脾胃氣機(jī)升降，尤其是強(qiáng)調(diào)肝木不升則克脾土，肝升胃降是為常態(tài)。臨床常用四逆散合旋覆代赭湯疏肝和胃降逆治療肝胃不和之反流性食管炎、慢性胃炎、胃潰瘍、嘔吐、呃逆等。
病例3：馮某，女65歲，2015-11-04.夜間心下胃脘脹痛。伴反酸，飲食少，睡眠差，大便干。精神疲倦。碳13呼氣試驗(yàn)陽性。胃鏡示胃炎，食管炎，胃竇部萎縮性胃炎，輕度活動(dòng)性，部分腺體腸化生，伴輕度非典型增生。測(cè)血壓130/100 mmHg。舌紅、苔薄膩，兩脈弦細(xì)。辨證肝郁脾虛，胃失和降。治療降逆和胃，疏肝理脾。處方：柴胡10 g，枳殼15 g，白芍15 g，生甘草10 g，黃連10 g，制吳茱萸3 g，旋覆花10 g，生赭石20 g，海螵蛸10 g，浙貝10 g，降香5 g，清半夏10 g，黨參10 g，大棗5 g，生姜5 g，青皮10 g，連翹10 g，川芎10 g。二診：服上方7劑，胃脘脹痛好轉(zhuǎn)。后繼續(xù)加減治療1月余而收功。劉鴻主任在治療胃脘痛時(shí)取得明顯療效，上方堪稱代表，故將用藥特點(diǎn)總結(jié)如下：①治療胃脘痛辨證為肝郁脾虛胃失和降證，常常選用四逆散、左金丸、烏貝散、旋覆代赭湯四個(gè)小方巧妙運(yùn)用，共起疏肝降逆和胃作用。②旋覆花性溫下氣消痰、降逆止呃。代赭石質(zhì)重而沉降，善鎮(zhèn)沖逆，黨參益脾胃、補(bǔ)氣虛。此三藥缺一不可，也就是說用仲景的原方，代赭石味苦氣寒不宜量大，配合參、姜、草可佐制赭石的寒性?，F(xiàn)代人飲食勞倦多傷脾胃，臨床以脾虛為本，故黨參必用，用量5-10 g。③此例胃痛明顯，白芍加量則酸甘化陰，生甘草量宜大，二藥合用以和中緩急止痛。④烏貝散、左金丸常用來治療中和胃酸，海螵蛸兼有幫助潰瘍愈合之功。⑤老師善用丹參飲加黃連、連翹治療萎縮性胃炎。在運(yùn)用旋覆代赭湯時(shí)特別強(qiáng)調(diào)要根據(jù)辨證運(yùn)用仲景原方，也就是說在旋覆花、代赭石基礎(chǔ)上不可忽視黨參、半夏、甘草、生姜、大棗的應(yīng)用。

2.2運(yùn)用旋覆代赭湯治療咳嗽經(jīng)驗(yàn)《內(nèi)經(jīng)》：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，肝失疏泄，脾絡(luò)氣滯水停而為“生痰之源”，痰氣逆肺而咳喘不寧?！赌详柣钊藭分薪鸱胁萆ⅲ幗鸱胁菥褪切不ǖ娜荩F(xiàn)多用花入藥。主治外感風(fēng)寒所致久咳。旋覆花味辛，能宣發(fā)肺氣達(dá)于皮毛，又可降氣化痰，一宣一降，肺氣宣降恢復(fù)正常則咳嗽止?？马嵅疲骸靶舶胂淖鳒{(diào)代赭末，治頑痰結(jié)于胸膈，或涎沫上涌者最佳”。施老從中吸取精華，運(yùn)用旋覆代赭湯配伍治療風(fēng)寒咳嗽、肺癰、肺燥咳血、支氣管哮喘、肺氣腫、滲出性胸膜炎等有咳嗽劇烈、喘息伴胸痛等肺氣上逆證效果頗佳。
病例4：施老肺燥咳血案[2]。趙某，男，30歲。十余年來咳嗽痰多，曾多次咳血，多時(shí)達(dá)二、三百毫升，目前又復(fù)咳血，食眠二便正常。經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院造影有兩側(cè)支氣管擴(kuò)張，不適宜手術(shù)。舌苔薄白，脈芤。辨證久咳元?dú)獯髠?，急則治標(biāo)。予養(yǎng)陰潤肺止血鎮(zhèn)咳治療。處方：生地20 g，橘紅5 g，旋覆花6 g，代赭石12 g，橘絡(luò)5 g，仙鶴草18 g，小薊炭10 g，阿膠珠10 g，杏仁6 g，紫菀6 g，桔梗5 g，炙款冬花5 g，炙甘草3 g，白芨粉5 g（分兩次沖服）。服藥10劑，血止，咳嗽減少。二診上方加丹皮10 g，三七粉、白芨粉各3 g沖服。
劉松庵老先生常用此方配合治療咳喘病合并胃食管反流病，既可以降胃氣上逆之反酸，又可以宣降肺氣止咳。方中旋覆花與降胃氣、痰涎之代赭石，二者共奏降逆下氣、化痰止嘔之效；半夏、生姜溫化痰飲、降逆和胃，人參、大棗、甘草甘溫益氣，全方味偏溫，有化痰通絡(luò)之功。劉老認(rèn)為對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中胃食管反流引起的哮喘尤為適宜。
劉鴻主任在繼承施派經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上又有發(fā)揮。因代赭石性味苦寒，質(zhì)重沉降，易伐傷胃氣，脾胃虛弱、陰虛勞嗽者需謹(jǐn)慎配伍。故用黛蛤散代替代赭石，用旋覆花黛蛤散治療頑固性咳嗽、咳嗽變異性哮喘等尤其是中醫(yī)辨證屬木火刑金的咳嗽，其效如神，配伍其他中藥可以治療多種咳喘病。青黛咸寒，歸肝肺胃經(jīng)，功能清肝瀉火，涼血止血。海蛤殼咸寒，入肺胃經(jīng)，擅長清肺化痰軟堅(jiān)，兩藥共用清肝利肺，主治肝火犯肺的咳嗽吐痰、胸脅悶痛。老師運(yùn)用此方藥量旋覆花、海蛤殼、青黛比例為10∶10∶1，這樣既可避免代赭石的弊端，又可增強(qiáng)化痰止咳降逆作用。在治療咳嗽變異性哮喘等頑固性咳嗽方面效果卓著。
病例5：毛某，女，54歲，2015年6月?？人砸辉掠?，咽癢而咳，說話時(shí)咳嗽加重。痰少。夜間咳嗽明顯，睡眠少，神疲乏力。平素胃脘不適脹悶感，大便不暢。查胸部CT未見明顯異常。既往蕁麻疹病史。舌紅苔薄白微膩，脈弦緩少力?？紤]氣道高反應(yīng)。
辨證為方劑如下：黃芪30 g，炒白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，蜜麻黃3 g，杏仁10 g，石見穿10 g，旋覆花10 g，煅蛤殼10 g，青黛1 g，蜜枇杷葉20 g，陳皮10 g，茯苓10 g，炒紫蘇子10 g，生甘草3 g.7劑中藥咳嗽大減，仍有咽干癢，后加減白前、細(xì)辛等再服10劑而收功。
上方中旋覆花黛蛤散宣降肺氣，三拗湯加強(qiáng)宣肺解痙之功，減輕氣道高反應(yīng)。玉屏風(fēng)散補(bǔ)脾升清，培土生金。使肺氣得降，脾氣得升。劉鴻主任臨證中對(duì)于痙攣性咳嗽、咳嗽變異性哮喘等伴有氣道痙攣的難治性咳嗽多用麻杏石甘湯配合旋覆花黛蛤散，能明顯提高臨床效果。
《難經(jīng)·第四難》云：“呼出心與肺，吸入腎與肝，呼吸之間脾也?！眲Ⅷ櫪蠋熤赋龃C的病機(jī)同樣是氣機(jī)升降逆亂，呼吸出入失常，因此根據(jù)中醫(yī)基本理論和臨床辨證情況，治療喘證既需要通宣行氣，也需要肅降納氣。清代陳蓮舫指出，旋覆花辛能橫行通絡(luò)，宣散肺氣達(dá)于皮毛；咸能入腎，納氣下行以歸根，治肝肺不調(diào)之干咳少痰，或肺腎虧虛之勞嗽?？梢娦不勺叻?、胃、腎三臟，通行上、中、下三焦。因此老師在治療哮喘、肺心病、慢性阻塞性肺病等以喘證痰多為主的病癥時(shí)也會(huì)加用旋覆花黛蛤散。
　　3 結(jié)語
旋覆代赭湯是傳統(tǒng)經(jīng)方，主治胃虛痰阻氣逆之噫氣。作為施今墨再傳弟子之一，劉鴻主任總結(jié)繼承施老、劉老學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)善用此方加減治療脾胃病之胃失和降證。在此基礎(chǔ)上又有創(chuàng)新，在治療呼吸系統(tǒng)疾病方面，以黛蛤散代替代赭石宣降肺氣、降逆止咳。臨床辨證準(zhǔn)確，用藥輕靈，臨床療效肯定。患者反應(yīng)起效快、療效佳、價(jià)格廉。
參考文獻(xiàn)：
[1]祝諶予，翟濟(jì)生，施如瑜，等，施今墨臨床經(jīng)驗(yàn)集，北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：71-72.
[2]祝諶予，翟濟(jì)生，施如瑜，等，施今墨臨床經(jīng)驗(yàn)集，北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：43-44.