|
患兒，男，48 h。因「尖叫 1 天，抽搐 1 次」入院。 胎齡 29 周，其母妊娠高血壓、先兆子癇，剖宮產(chǎn)娩出，僅在產(chǎn)前 12h 用地塞米松 1 次。羊水清亮。Apgar 評分 1 分鐘 5 分，5 分鐘 7 分，10 分鐘 8 分。出生體重 950 g，轉(zhuǎn) NICU，給予 NCPAP 吸氧等，呼吸困難進行性加重，出生 2h 給予氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管-繼續(xù) NCPAP。出生 24h 開始反復尖叫，抽搐 1 次，表現(xiàn)為「雙眼凝視、四肢強直」，持續(xù) 1 - 2 分鐘緩解。 查體：早產(chǎn)兒貌，反應(yīng)一般，無明顯貧血征，無多血質(zhì)外貌。前囟 0.5 cm×0.5 cm，平坦、稍緊張。瞳孔等大等圓約 2 mm，對光反射稍遲鈍。頭罩吸氧下無明顯青紫，心肺未聞及明顯異常。腹軟，肝脾肋下未及。肌張力減低，擁抱反射、吸吮反射減弱。 輔助檢查：出生 8h 顱腦 B 超：未見明顯異常。出生 36h 顱腦 B 超：室管膜下尾狀核頭部及側(cè)腦室前腳見強回聲。脈絡(luò)叢增粗，回聲不均，局部突出，尤其在后角處明顯。腦室擴大。再查頭顱 CT：腦室周圍-腦室內(nèi)出血。凝血功能無異常。 入院診斷：1. 新生兒顱內(nèi)出血 (早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血，III 度)；2. 新生兒呼吸窘迫綜合征；3. 早產(chǎn)兒，超低出生體重兒，小于胎齡兒。 初步處理：苯巴比妥負荷量、維生素 K1 3 mg、血凝酶、頭罩吸氧，動態(tài)監(jiān)測顱腦 B 超。 實習醫(yī)生需掌握知識點 1. 問：從發(fā)育和解剖學角度，為什么早產(chǎn)兒易發(fā)生顱內(nèi)出血？ 答：胎齡 32 w 以下的早產(chǎn)兒，腦室周圍的室管膜下及小腦軟腦膜下的顆粒層均留存胚胎生發(fā)基質(zhì) ( germinal matrix，GM )。GM 是未成熟的毛細血管網(wǎng)，其血管壁僅 1 層內(nèi)皮細胞，缺少膠原和彈力纖維支撐。 當動脈壓突然升高時，可導致毛細血管破裂引起室管膜下出血，出血向內(nèi)可穿破室管膜進入腦室內(nèi)引起腦室內(nèi)出血；血液外滲可擴散至腦室周圍的白質(zhì)。 GM 層血管壁內(nèi)皮細胞富含線粒體，耗氧量大，對缺氧敏感，易引起血管壁破壞出血。此處小靜脈系統(tǒng)呈「U」形匯于 Galen 靜脈，這種特殊走向，易發(fā)生血流動力學改變，致出血及出血性腦梗死。胎齡 32 周以后 GM 層逐步退化形成神經(jīng)膠質(zhì)細胞，構(gòu)成生后腦白質(zhì)的基礎(chǔ)。 2. 問：從最外的頭皮到最內(nèi)的腦組織，解剖結(jié)構(gòu)有哪些？這些部位的出血，你知道哪些？ 答：(1) 從外到內(nèi)依次為：頭皮、帽狀腱膜、骨膜、顱骨、硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜、腦組織。 (2) 頭皮下血腫、帽狀腱膜下出血、新生兒頭顱血腫 (骨膜下出血)、硬腦膜外血腫、硬腦膜下出血/血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實質(zhì)出血。 住院醫(yī)生還需要知道什么？ 1. 問：新生兒顱內(nèi)出血常見類型有哪些？腦室周圍-腦室內(nèi)出血按照 Papile 分度法分哪 Ⅳ 度？ 答：(1) 常見類型：早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血、硬腦膜下出血 (嚴重后顱凹出血、下矢狀竇出血、上矢狀竇出血)、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實質(zhì)出血、小腦出血、基底核區(qū)域出血。 (2) 腦室周圍-腦室內(nèi)出血 Papile 分度法，根據(jù)出血發(fā)生發(fā)展的過程，依據(jù)頭顱 B 超或 CT 檢查分為 Ⅳ 度：
2. 問：顱腦超聲在新生兒顱內(nèi)出血的應(yīng)用價值？ 答：新生兒顱腦超聲采用經(jīng)前囟檢查，優(yōu)點：無創(chuàng)、價廉、簡便、可床旁進行。對顱腦中心部位出血 (如腦室周圍-腦室內(nèi)出血)，具有特異性的診斷價值，可動態(tài)監(jiān)測出血的變化，故應(yīng)首選。 對主要分布于腦邊緣部位的蛛網(wǎng)膜下腔、后顱窩和硬膜外等部位的出血，新生兒顱腦超聲不敏感，需 CT、MRI 確診。 臨床要點總結(jié) 1. 入院診斷 同意診斷為「新生兒顱內(nèi)出血 (早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血，III 度)」。 2. 診斷依據(jù) (1) 患兒存在以下高危因素：
(2) 存在顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)：出生 24 h 開始反復尖叫，抽搐 1 次。前囟 0.5 cm×0.5 cm，平坦、稍緊張。瞳孔等大等圓約 2 mm，對光反射稍遲鈍。肌張力減低，擁抱反射、吸吮反射減弱。 (3) 輔助檢查支持診斷：出生 36h B 超：室管膜下尾狀核頭部及側(cè)腦室前腳見強回聲。脈絡(luò)叢增粗，回聲不均，局部突出，尤其在后角處明顯。腦室擴大。再查 CT：腦室周圍-腦室內(nèi)出血。 腦室周圍-腦室內(nèi)出血 ( periventricular-intraventricular haemorrhage，PVH-IVH ) 是早產(chǎn)兒最常見的顱內(nèi)出血，主要見于胎齡小于 32 周、體重低于 1500 g 的早產(chǎn)兒，發(fā)生時間 50% 在生后第 1 天，90% 在生后 72 h 內(nèi)。因臨床「無表現(xiàn)型顱內(nèi)出血」占 50% 以上，對于高危早產(chǎn)兒，提倡常規(guī)顱腦超聲篩查。 注意早產(chǎn)兒 PVH-IVH 可出現(xiàn)合并癥：出血后梗阻性腦積水、腦室擴大所致白質(zhì)損傷、腦室周出血性梗死。 注意新生兒顱內(nèi)出血特有癥狀：不明原因的突然蒼白、貧血和黃疸加重。 3. 治療 (1) 保持患兒安靜，避免搬動、刺激性操作，維持正常的 PaO2、PaCO2、pH、滲透壓及灌注壓。采用止血藥物，多用維生素 K1。驚厥時給予苯巴比妥止驚，氧療改善機體繼發(fā)性缺氧。存在顱高壓癥狀者，可用呋塞米。對中樞性呼吸衰竭者可用小劑量甘露醇。 (2) 出血后梗阻性腦積水的處理： 強調(diào)顱腦超聲動態(tài)監(jiān)測，一旦有進行性加重趨勢，應(yīng)予以恰當措施積極治療：
4. 預防問題 III 級以上 IVH 缺乏特殊治療措施，常留有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，因此預防格外重要。預防措施如下：
|
|
|
