多數(shù)新發(fā)癲癇患者的病程有一定規(guī)律，可早期預(yù)測。約50%新發(fā)的局灶或全面性發(fā)作，在接受合適劑量和種類的一線抗癲癇藥治療后不再發(fā)作（假設(shè)患者能獲得醫(yī)療保健資源）。

目前關(guān)于一線抗癲癇藥物療效的對比研究僅有個別I級臨床試驗。對比治療新發(fā)癲癇的藥物有效性及療效的一級證據(jù)還不多。一項大型非盲、針對初發(fā)癲癇的單藥治療實用性試驗（SANAD試驗）表明，卡馬西平、拉莫三嗪和奧卡西平治療局灶性發(fā)作的有效性相似，加巴噴丁和托吡酯則療效相對較差。主要療效指標(biāo)是患者達(dá)到連續(xù)12個月病情緩解的時間。與卡馬西平相比，加巴噴丁的危害比為0.72（95%可信區(qū)間0.58～0.89；P<0.05），托吡酯為0.81（0.66～1.00；P<0.05），拉莫三嗪為1.01（0.83～1.22；P>0.05），奧卡西平為0.92（0.73～1.18；P>0.05）。危害比大于1表明該藥物達(dá)到12個月緩解比卡馬西平更快。

另一項隨機(jī)非盲試驗表明，在新發(fā)癲癇患者中，左乙拉西坦單藥治療局灶性發(fā)作與卡馬西平控釋片的效果相當(dāng)，與緩釋丙戊酸或丙戊酸鈉治療全面性發(fā)作的效果相當(dāng)。左乙拉西坦與丙戊酸鈉緩釋片的停藥時間危害比為1.02（0.74～1.41），卡馬西平則為0.84（0.66～1.07）。

對于難治性部分性癲癇，考慮到基線風(fēng)險，一項研究用隨機(jī)效應(yīng)薈萃分析的方法獲得聯(lián)合估計的似然比，以及需要治療的人數(shù)或者受到傷害的人數(shù)（NNT/NNH）。

這項薈萃分析涉及62項安慰劑對照試驗（包括12 902名患者）和8項頭對頭隨機(jī)對照試驗（包括1 370名患者）。治療有效率和退出率的聯(lián)合似然比分別為3.00（95%可信區(qū)間2.63～3.41）和1.48（1.30～1.68）。根據(jù)治療效果相對測量指標(biāo)計算治療反應(yīng)率并進(jìn)行比較，結(jié)果顯示托吡酯（1.52,1.06～2.20）較其他抗癲癇藥物更有效，而加巴噴?。?/span>0.67,0.46～0.97）和拉科酰胺（0.66,0.48至0.92）的效果則較弱，但無顯著差異性。當(dāng)分析基于絕對估計時（NNTs），托吡酯和左乙拉西坦治療更有效，加巴噴丁和噻加賓則相對效果較弱。奧卡西平（1.60，1.12～2.29）和托吡酯（1.68,1.07～2.63）的退出率較高，加巴噴?。?/span>0.65，0.42～1.00）和左乙拉西坦（0.62,0.43～0.89）則較低。然而，上述差異太小，無法就哪一種新的抗癲癇藥物效果更佳得出結(jié)論。因此對于難治性部分性癲癇，藥物的選擇不能僅依靠隨機(jī)試驗的證據(jù)，而需要考慮其他因素，如個體特點和藥物價格等。

下圖列出了用于成人癲癇治療的抗癲癇藥物的劑量及有效血藥濃度。許多藥物不良反應(yīng)可通過減慢滴注速度、避免大劑量用藥來減少。

在新發(fā)癲癇治療中，由于許多一線抗癲癇藥物治療效果相似，所以在選擇治療方案時，比較藥物的耐受性和安全性更有意義。

下圖總結(jié)了目前可用的抗癲癇藥物的主要耐受性和安全性問題。對比單藥治療耐受性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)只有短期的隨機(jī)對照試驗，這些試驗表明，對比新藥（如左乙拉西坦、唑尼沙胺）與卡馬西平時，其副作用出現(xiàn)率相似。在SANAD試驗中，約50%患者報告因使用卡馬西平、丙戊酸/丙戊酸鈉而出現(xiàn)至少一項不良反應(yīng)，而使用拉莫三嗪、加巴噴丁、奧卡西平和托吡酯等新藥的患者也有同樣比例的報告。因此沒有可靠證據(jù)表明新藥較老藥具有更好的耐受性。安全性方面，目前市場上致畸作用最顯著的為丙戊酸/丙戊酸鈉，而加巴噴丁和左乙拉西坦等新藥的皮膚過敏反應(yīng)更少見或未報道，無肝酶誘導(dǎo)或抑制作用。

從藥物遺傳學(xué)方面考慮，可以幫助我們選擇特定的抗癲癇藥物。服用卡馬西平、拉莫三嗪或苯妥英鈉，并攜帶HLA?B*15：02等位基因的亞裔患者，Stevens?Johnson 綜合征或者中毒性表皮壞死松解的發(fā)生率明顯升高。藥物分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生卡馬西平相關(guān)Stevens?Johnson 綜合征或中毒性表皮壞死松解的患者中，HLA?B*15：02基因攜帶率明顯高于卡馬西平耐受者（92.3%比11.9%，P<0.005；似然比89.2，19.2～413.8）。苯妥英鈉相關(guān)的Stevens?Johnson 綜合征或中毒性表皮壞死松解與苯妥英鈉耐受的患者也有相似的情況（46.7%比20.0%，P=0.045；3.50，1.10～11.18）。鑒于此，建議在給中國或東南亞裔患者開具上述藥物前予以基因篩查。

傳統(tǒng)的抗癲癇藥物可與其他藥物發(fā)生相互作用，降低其療效，也包括與其他抗癲癇藥物聯(lián)合使用時；非肝酶誘導(dǎo)劑的新型抗癲癇藥，如加巴噴丁、拉莫三嗪和左乙拉西坦則不會出現(xiàn)上述情況（下圖）。

最近的一篇綜述列舉了抗癲癇藥物的長期酶誘導(dǎo)作用可能導(dǎo)致的副作用。當(dāng)使用或停止服用酶誘導(dǎo)劑時，藥代動力學(xué)的相互作用會改變抗癲癇藥或其他藥物的血藥濃度，很可能會影響其有效性或副作用?；颊咧灰^續(xù)服用酶誘導(dǎo)劑，其誘導(dǎo)作用就將持續(xù)，而且會影響此后的藥物使用。因此，抗癲癇藥物的酶誘導(dǎo)作用會影響患者的整體健康狀態(tài)。

對于新診斷的癲癇，當(dāng)有多種同樣有效的非肝酶誘導(dǎo)劑可供選擇時，酶誘導(dǎo)性抗癲癇藥是否仍應(yīng)作為一線治療需要進(jìn)一步討論和研究。某些情況下需要患者改用非酶誘導(dǎo)劑。例如，患者需要抗癌藥治療，或是因其他危及生命的疾病，需要使用的藥物會被當(dāng)前抗癲癇藥所誘導(dǎo)。

采用酶誘導(dǎo)劑治療的癲癇患者應(yīng)常規(guī)篩查相關(guān)的長期合并癥，如骨質(zhì)疏松和性功能障礙。患者的護(hù)理人員應(yīng)被告知可能的有害的藥物相互作用。為了避免這些相互作用而更改為非酶誘導(dǎo)劑應(yīng)謹(jǐn)慎，尤其是在癲癇沒有被完全控制的情況下。對于無發(fā)作的患者，由于缺少對比兩者癲癇控制效果的數(shù)據(jù)，更換藥物需認(rèn)真權(quán)衡利弊。無論何種情況，均應(yīng)向患者及家屬交待兩種方案的利弊。

最后，患者可能會服用非處方的膳食補(bǔ)充劑或中草藥制劑，其中也有部分會與抗癲癇藥相互作用，比如，銀杏葉、金絲桃可與經(jīng)肝代謝的抗癲癇藥相互作用。

醫(yī)源性過度治療是導(dǎo)致抗癲癇藥耐受性差的首要原因。這種情況可以由非必要性超推薦劑量用藥引起，或由其他藥物的藥代動力學(xué)或藥理影響引起（包括開具不當(dāng)?shù)乃幬铮?。出現(xiàn)的副作用、患者對可能副作用和安全問題的擔(dān)心可能會降低對醫(yī)囑劑量的依從性。依從性差反過來可能會降低治療效果，并有可能產(chǎn)生致命后果，或者因為沒有對副作用產(chǎn)生耐受，反而導(dǎo)致副作用加重或延長。

    部分抗癲癇藥可進(jìn)行目標(biāo)血清濃度檢測，但更多地用于檢測患者臨床病程和治療依從性，而非優(yōu)化劑量和給藥方案。由于苯妥英鈉的藥代動力學(xué)為非線性變化，尤其在血藥濃度大于20 mg/L時，因此強(qiáng)烈推薦血藥濃度監(jiān)測。除了苯妥英鈉，其他藥物的血藥濃度監(jiān)測僅用于確認(rèn)是否未遵囑用藥、評估無法解釋的毒性反應(yīng)，或是癲癇發(fā)作控制欠佳時。雖然治療性的藥物監(jiān)測很可能會提高治療的收益/風(fēng)險比，但有很多實際操作中的限制，比如副作用或癲癇發(fā)作有延遲出現(xiàn)的可能，或者從家到采血機(jī)構(gòu)需要時間，以致采血時間點受到限制等。此外，還需要進(jìn)一步的研究以明確孕期藥物監(jiān)測是否對提高癲癇控制有作用，并確定對胎兒安全的血清藥物濃度。

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