肺癰主證VS葶藶大棗瀉肺湯
好了，接下來我們來看一下《金匱要略》的條文，葶藶大棗瀉肺湯是怎么使用在肺癰的。其實他這個有一個是7-11條，有一個7-15條，其實7-15條就跟我們肺脹這一條是幾乎一樣的。
【金匱7-11】肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。
【金匱7-15】肺癰胸脹滿，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之。方見上，三日一劑，可至三四劑，此先服小青龍湯一劑乃進。小青龍湯方見咳嗽門中。
在那個講義的第五頁的最下面，你看他這個7-11條他是這樣定義的，他說：“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。”其實這個主證讀來讓人十分的有無力感，就是除非你很會抓主證，否則的話，這樣子要你使用這個湯劑是不容易的。就是，首先他說“肺癰”這兩個字，我也不曉得各位同學(xué)有沒有用功到他一說肺癰，我們就可以想起來上堂課我們定義肺癰是怎樣怎樣一個狀態(tài)。各位有那么乖嗎？哦，沒有啊，都聽完就忘了。其實不會那么難啦，肺癰就是，怎么講？口干對不對？脈跳得比較快而且會比較有力，對不對，那這些基本的狀況啊。然后這樣的狀況再加上一個喘到不能夠睡覺，這樣的肺癰它可能還沒有正式的進入產(chǎn)生膿的階段。因為產(chǎn)生膿的階段它可能就會開始比較不喘不咳，開始變成痛啊，要吐膿血這樣子。所以在那個還沒有正式進入有膿的階段，葶藶大棗瀉肺湯可以用。
像是，換一個角度來說，如果你的組織已經(jīng)開始化膿了，一開始化膿的那個膿也不見得就是我們那個噴出來的那個黃黃的膿，對不對？一開始化的膿只是像一種很熱很熱的污水那種感覺，就是還沒有變成黃色，就是白血球的尸體還沒有堆到那么多。那也就是當(dāng)它膿還沒有破出來之前，都可以視為一種壓力很高的熱水，當(dāng)然是臟水。
那但是你知道葶藶子，它就是在使用上面還有它的周邊的范圍，它的藥性還有一些可以延伸擴展的地方。像是用在那個陷胸湯的時候就是等于是已經(jīng)處理的是膿跟水之間的東西了。所以，因為它還有這個余地，所以當(dāng)這個膿沒有破出來還悶在里面的時候，還有希望被當(dāng)做是很臟很臟的熱水來處理掉。所以如果你的肺癰是一個還能夠喘，不能躺下去，咳到不能躺的那個階段的時候，就有機會用。不過，基本上這個辨證點算得上是很難抓。我想今天教完這一條，回去之后大家就會把它忘了。所以，現(xiàn)在我們就來一起跟它說再見啊。沒什么好搞的嘛，對不對？以初學(xué)者來講，這一條很難進入我們的記憶系統(tǒng)吧？所以就只能這樣啦！到時候真的有肺癰的時候，就用葦莖湯就算了，就葶藶大棗瀉肺湯就把它忘了算了。
那至于說7-15條，這個，就跟我們《桂林古本》這一條是很接近了，所以同學(xué)就在講義第七頁的上面稍微看一下就好了。它就是胸脹悶胸滿脹，然后臉會有點浮腫，然后鼻塞，流清鼻涕，可是聞不到味道，然后喘啊咳啊塞啊這種感覺，那都是一樣的。只是他寫做就是肺癰啊，實際上你要把它當(dāng)肺脹都可以。那它這個后面他有寫用的什么本子抄進來的，說是這個葶藶大棗瀉肺湯三天吃一帖可以吃到三四帖，也就是可以吃個……三天吃一帖三四帖可以吃到九到十二天，然后先吃小青龍湯再來吃葶藶大棗瀉肺湯。那我們在臨床上面好像目前得到的情報是，先吃了小青龍湯再來吃葶藶大棗瀉肺湯，沒有什么特別好的地方。因為小青龍湯是熱藥，葶藶大棗瀉肺湯是有一個熱證比較適合，就是葶藶大棗瀉肺湯是一個寒藥。所以中間摻一個小青龍湯，就是小青龍湯它可以把那些讓你咳嗽的部分先安定下來，這是沒有錯，可是對于這個，如果是很標(biāo)準(zhǔn)的葶藶大棗瀉肺湯的主證的話，小青龍湯幫不到太多的忙。所以我們這個先吃小青龍再吃葶藶大棗這個說法我們就暫時把它刪除好了。因為這個臨床上面不見得有這個需要存在。所以我們這樣就知道一下。所以，那這個方子就學(xué)完了啊。這個方子，我想同學(xué)就是，當(dāng)然它基本的主證，很好抓它的調(diào)性，平?？梢园阉钣玫礁渌姆絼┖喜⑹褂?。那知道到這樣就可以了。
那接下來呢，好，我們標(biāo)準(zhǔn)的肺脹呢是這個越婢加半夏湯跟小青龍加石膏湯嘛，然后那個從肺啊臉啊鼻腔都塞住的這種勉強說是肺脹的這就是葶藶大棗瀉肺湯嘛。
<方>甘草干姜湯
肺冷VS肺痿VS肺纖維化
那再接下來呢，我們要教甘草干姜湯。那甘草干姜湯呢，在《金匱要略》里面是把它歸類于這個肺痿的方，那在桂林古本里面是稱之為肺冷。那當(dāng)然是肺冷比較合乎邏輯啦，就是甘草干姜湯還不能算是一個完整的肺痿狀態(tài)。
那么我們來看一看這個甘草干姜湯的條目，我們《金匱要略》的條目跟桂林古本的條目一起來核對著看好了。那甘草干姜湯的這個《金匱》的條目在前面7-5條，是講義第四頁是吧？那桂林古本的這一條跟《金匱要略》的這一條，其實就差很多。但是這兩條在臨床上面都具有相當(dāng)?shù)恼_性，所以我們兩條都要教。
【金匱7-5】肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)。所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草乾薑湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴。
甘草乾薑湯方
甘草四兩（炙） 乾薑二兩（炮 ）
上咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。
【傷寒14-24】似咳非咳，唾多涎沫，其人不渴，此為肺冷，甘草干姜湯主之。
首先是，他是說，你看哦，在我們講義第四頁的這個《金匱要略》的條目的第五條，他說：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴”，先看這個最前面。首先是在《金匱要略》是已經(jīng)把這一條歸類于肺痿了，那這一條是不是可以歸類于肺痿我們先不能這么篤定，因為標(biāo)準(zhǔn)的肺痿是這個肺部已經(jīng)失去功能了，對不對？已經(jīng)纖維化了。那甘草干姜湯，其實說要救到一個完全纖維化的肺，它的效果到底有多好我們不知道。但是，如果這個肺它是……雖然還沒有到纖維化但是它已經(jīng)開始在……好像關(guān)掉了一樣，就已經(jīng)開始沒有什么功能了，就是雖然組織還沒有完全進入纖維化的狀態(tài)，但是這個肺的這個機能已經(jīng)在嚴(yán)重衰退的狀態(tài)，那這個就可以用甘草干姜湯了。所以，如果你把它稱為肺痿的前驅(qū)期也是未嘗不可。那當(dāng)這個肺的功能開始嚴(yán)重低落的時候，我們怎么稱呼這個狀態(tài)呢？我想稱呼它為肺冷是一個不錯的說法。就是這個肺已經(jīng)沒有能量了，它開始停下來了。
肺痿VS甘草干姜湯主證
那一個沒有能量的肺它會產(chǎn)生什么主證呢？首先，肺如果沒有能量了，那沒有能量吃飯的人會有力氣打架嗎？連吃飯都沒有力氣的人沒有力氣打架，所以他也沒什么好咳了，因為咳嗽比較花力氣。所以甘草干姜湯的咳嗽就是那種好像那個人他的肺已經(jīng)沒有興趣咳嗽了，因為那個已經(jīng)屬于半昏迷狀態(tài)的肺也沒有什么好敏感的了，對不對？所以就咳嗽，所以他就說，“肺痿吐涎沫而不咳者”，所以在《金匱要略》這樣寫。而在《桂林古本》就寫“似咳非咳”，這個“似咳非咳”呢，我們就可以說，因為肺痿這個病它的一個特征就是，吐出來那種稀稀的痰特別多。那我們上一堂課在分辨肺癰跟肺痿的條文也有講，對不對？就是當(dāng)你的肺開始失去功能的時候，很多本來這個肺要輸布的津液都沒有地方去了，所以就亂流出來，所以就會變得吐出來那種稀稀的又像口水又像痰的東西特別多。
可是相對來講，他想要咳嗽的那種來自于肺的沖動，會變得比較低，它可能會因為這些痰啊太多嗆到了所以就咳一咳。但是那個跟肺的感覺比較沒有關(guān)系。所以就是好像那種痰多到有一點塞到然后怎么樣喉嚨癢就這樣，就是不是那個從里面發(fā)出來的咳嗽那種感覺。那他就說，所以首先是咳嗽的感覺非常的微弱，這是第一點；第二個是這個人“不渴”。因為肺冷掉的人他也沒有什么，就不太會有燥熱的感覺出來了，所以這個人不太渴。然后呢，另外呢他這個，那《桂林古本》說“不咳”，而吐出來那種稀稀的那種像口水的痰特別多，然后這個人不渴，這三個事情就是定義甘草干姜湯的三個主證。那《桂林古本》就定義說，這樣的狀況就稱之為肺冷，那我們就用甘草干姜湯。
那么甘草干姜湯這個方子呢，我們跟它也是見過面的，在這個《太陽上篇》的最后面，有一個狀況是那個人陰陽兩虛，然后腳伸不直，那我們說要先復(fù)他的陽氣再復(fù)他的陰氣，對不對？那就是先給他喝甘草干姜湯，然后喝了之后要從白天喝到等到晚上，要等十二個鐘頭他的腳才會開始暖。那你覺得他的陽氣已經(jīng)恢復(fù)了，然后先補陽再補陰，然后再給他吃芍藥甘草湯，這樣他的小腿抽筋就會松開。有沒有這個印象?。磕莻€時候就已經(jīng)看到甘草干姜湯，而從那個地方同學(xué)就可以看到什么?。窟@個甘草啊，甘草占到四兩，炙甘草占到四兩，而炮過的干姜只占到二兩的這個方啊，它的藥性是很慢很慢的對不對？像四逆湯你現(xiàn)在喝馬上就暖起來，可是甘草干姜湯就是慢吞吞慢吞吞要十二個小時才會暖起來?？墒?，我們?nèi)梭w這個最嬌弱的肺臟要暖它也只好用這樣的方法了，因為肺部如果你要暖它用太猛的藥，它在還沒有恢復(fù)機能之前就先燒干掉了。就是肺部是這樣一種臟，所以要用暖的最慢的方來對付它。所以這是甘草干姜湯使用的一個原理原則。
姜的炮制與功效VS止血
那這個甘草干姜湯這個方劑來講的話，要跟同學(xué)提到這個姜的這個炮制的問題。就是我們上次講到這個仲景時代的干姜炮姜的時候，我大概有提到一下，就是說，張仲景用的干姜再炮過，大概就是干姜再稍微烤一烤，烤到帶一點焦黃焦黑就好了。那恐怕不是像我們今天藥局的炮姜，哎呦，我沒有準(zhǔn)備標(biāo)本，就是我們現(xiàn)在藥局買到，如果你寫炮姜，到藥局買到的東西會是一坨像是黑黑的棉花的東西，就是那個姜已經(jīng)完全炮到好像一坨棉絮一樣的感覺了。那現(xiàn)在藥局買到的炮姜，如果你去煮成甘草干姜湯會有什么……就是需要用到干姜的話，你會發(fā)現(xiàn)它沒有什么熱度。就是，不要以為說生姜是逼散水毒，那曬干就變成干姜了，于是就變成很熱的藥了對不對？你以為再炮就會更熱，對不起，再炮一點都不熱了。就是因為完全燒焦了，那個藥沒有辣味只?？辔读?，就熱不起來了。
所以，如果你用的是藥房里面已經(jīng)烤成黑色的那種炮姜的話，基本上它不能提供那種溫度的。那但是烤成這種黑黑的像棉絮一樣的這種炮姜所做出來的甘草干姜湯，臨床上有沒有用?。空O，有用。那個甘草干姜湯是止血藥，就是炮黑的姜本身是一味效果很不錯的止血藥。那樣子炮黑的姜所做出來的甘草干姜湯可以用在這個，一個人他如果咳嗽咳到咳血啦，或者是月經(jīng)的這個血不止啊，就是那種莫名的那種什么鼻血哪里出血，這種東西你拿來當(dāng)止血藥效果是很不錯的。炮黑的姜很有止血效果的，其實中國人好像很多止血藥都是把什么東西炮成黑色嘛。所以你真的用了現(xiàn)代的炮黑姜的話，它就是一帖止血藥。那這個中國人有時候這種“紅見黑則止”，有此一說。然后呢，或者是，怎么講，像是火神派的祖師爺鄭欽安，他的這個當(dāng)歸補血湯里面啊就有加炮姜。他就是說，因為炮過的姜已經(jīng)味道變苦的了，那甘味的藥加上苦味就會“甘苦會化陰”，就可以變成滋陰。所以你不要說干姜是那么熱的藥，到了炮姜反而被用在滋陰藥里面，可以用來讓你的血走得比較穩(wěn)或怎么樣。所以它的力道就變成另外的一個狀況了，那這是其中的姜的做法。那另外呢，就是，如果是張仲景的甘草干姜湯，那就是用干姜稍微烘一烘，讓它不那么辣就可以了，就是稍微烤一下下的干姜。
甘草干姜湯VS遺尿（肺氣虛型）
那張仲景的這個標(biāo)準(zhǔn)的甘草干姜湯，我們要怎么使用它呢？首先是這個，我們在看這個癥狀的時候啊，因為《桂林古本》這一條是一個非常標(biāo)準(zhǔn)的肺冷的癥狀，可是在《金匱要略》的這個條目里面，它給了我們一個臨床上面擴充它的一個機會。就是你看《金匱要略》那一條哦，他這個“其人不渴”后面寫什么？“必遺尿，小便數(shù)”，有沒有看到這里？那他有解釋給你聽，就是“上虛不能制下”。其實我在之前跟同學(xué)聊到人體這個膀胱的氣化功能的時候就有講到，其實人類的這個小便的氣化機能很關(guān)系到人的胸中大氣的。那如果這個地方的能量都已經(jīng)完全空掉了，胸中已經(jīng)沒有大氣了，那你的那個小便的氣化機能基本上就會癱瘓了，所以這個人不是一直跑廁所就是尿失禁。所以尿失禁有很高的可能性是因為肺冷，只是這里就有另外一個問題要看，就是尿失禁是不是一定就是肺冷？那當(dāng)然不是啦，對不對？所以我們變成需要更多的參考辨證點，來確定這樣的一種尿失禁的的確確是肺冷。因為如果的的確確是肺冷的尿失禁，那你就是用補腎藥也沒有什么效果。當(dāng)然肺太熱也會讓胸中大氣沒有，對不對？那也會尿失禁。那那個是什么……生脈散啊麻杏甘石湯之類的事情。就是同學(xué)可以分得出來肺太熱或者肺太冷。那肺太熱麻杏甘石湯證的那個脈是什么？就是肺脈鼓出來嘛，就是把這個右寸的地方是鼓鼓的，好像發(fā)起來一個包子。那相對的，甘草干姜湯它的那個肺脈是怎么樣的??？就是你把到右寸就覺得整個右寸都塌下去，就是整個右寸是塌下去沒有力得不得了，就是把到就覺得那個右寸沒力沒力的。那這樣子就代表肺是冷冷的，沒有氣的。
而右寸弱的同時呢，其實這個人肺一旦沒有氣了，全身的氣脈都會因此變得比較弱。所以，幾乎其它肺之外的五部脈把起來，你會覺得那個脈是跳得沒力沒力的，細(xì)細(xì)的，就是不一定會沉但是會細(xì)而緩。所以肺脈本身是塌掉的，其它地方是細(xì)而緩的。然后呢，這樣子一個肺氣虛的人啊，通常我們肺氣虛的人脾胃之氣一定虛。因為肺氣是脾胃之氣供應(yīng)上來的，不能說完全，因為胸中大氣是好幾種氣會合在這邊，但是以肺臟來講，肺陽是來自于脾胃之陽嘛！所以這個人通常他會有一些周邊癥狀，比如說你要觀察他的肺脈塌的同時你要看一下，看他是不是臉色很蒼白沒有血色，就是臉色可能是很蒼白的，然后嘴唇可能是很沒血色的，就是嘴唇蒼白或者甚至是發(fā)黑，那就是面白口白。然后呢，這樣的一個人通常還會有一個主證，就是很容易頭昏，就是上焦氣虛的人很容易會發(fā)昏的。所以就是當(dāng)你把這些周邊的辨證點加進來看，然后如果這個尿失禁或者是頻尿的病人，他符合這個周邊辨證點的話，你開下甘草干姜湯就會變得很有效，就這樣子。所以就知道一下輔助辨證點怎么使用。所以呢，他的這個“吐涎沫”是因為肺太冷，不能收攝人的津液。這個遺尿呢就是“上虛不能制下”對不對？就是肺中冷。那他后面就有說“必眩，多涎唾”，就是那個人一定會容易頭昏，然后容易吐這個稀稀的這種口水樣的痰，然后呢，所以呢你就要甘草干姜湯來溫它。
甘草干姜湯VS消渴VS止血VS三黃湯
可是張仲景在這個《金匱要略》這條后面留下一個轉(zhuǎn)筆，他說如果你喝了甘草干姜湯沒有好，然后這個人反而變得更口渴的話，那對不起，那個人的病我搞錯了，他是消渴。那我個人是覺得，當(dāng)張仲景這樣寫的時候，你要我事先分辨出來，我也沒什么能力的。就是張仲景都這樣亂搞的時候，你要測試的時候，我沒有更高的感知力去告訴你怎樣去預(yù)防。就像張仲景，我上次講過張仲景寫那個吳茱萸湯喝下去更吐的就是小半夏湯。我說你要怎么知道它是小半夏湯？我說你先喝吳茱萸湯，更吐就是小半夏湯，就這樣子認(rèn)識它。因為什么脈證都沒有只是一個嘔吐的證，就是脈證都分不太出來。小半夏湯和吳茱萸湯你從外表看那個脈證沒有太大的差別。所以你必須要先吃一種湯然后變得更吐，你就說對不起，張仲景說吃了這個湯更吐就是另外一個湯。所以我現(xiàn)在還沒有那么高的招數(shù)可以超越張仲景。所以張仲景寫到說，啊，如果吃了甘草干姜湯反而發(fā)渴，哦，不好意思，這個人其實是消渴證，我搞錯了，那我們就搞錯吧，就是吃了藥之后再來反省。我現(xiàn)在沒有更高的醫(yī)術(shù)可以告訴各位。那消渴的話呢，是這個厥陰，在《桂林古本》是《厥陰篇》。那消渴比較對到的是我們今日所說的糖尿病的這些周邊癥狀，那到時候再來看。
那我們今天只是針對肺冷這個狀況跟遺尿這個癥狀來讓同學(xué)認(rèn)識一下甘草干姜湯，而這個……那同學(xué)剛好講過同學(xué)記得，甘草干姜湯如果用的是今天的那種炮姜的話，那它就是變成一個止血的方子。那當(dāng)然如果你用甘草干姜湯來止血，你也最好是能夠判斷出這個人是體質(zhì)比較冷，氣比較虛所以血不止，這樣子的話用起來會比較有效。如果這個人的體質(zhì)太熱而吐血或者流鼻血，那那個比較是三黃湯[1]的事情，那就是要清熱啦，涼血，那就是。那當(dāng)然我們現(xiàn)在還沒有教到吐血的篇章，所以吐血跟貧血的篇章我們都還沒有教到，所以就不是有那么要緊，以后會教到的。
脾胃冷（嘔吐暈眩）VS甘草干姜湯VS吳茱萸湯
那這個甘草干姜湯的使用，其實你說它是治療肺冷是不錯，可是你想想看，甘草干姜湯它如果加一味附子就是什么？就是四逆湯了。而且它也算是半帖理中湯啊，對不對，理中湯多了人參跟白術(shù)。那基本上說它治肺冷，它治不治脾胃冷啊？也可以啊，是不是？所以，如果有一個人他是脾胃很冷乃至于他一直暈眩一直嘔吐可不可以用？可以。因為脾胃冷暈眩、嘔吐是有可能的，所以用這個方是有可能。那脾胃冷如果是頭痛而嘔吐呢？那是吳茱萸湯。就是張仲景的辨證就是這樣的，暈眩而嘔吐的時候還可以用甘草干姜湯，如果是頭痛而嘔吐的話就是吳茱萸湯。就是病的種類都不一樣，抓主證還蠻好玩的。
蒲輔周醫(yī)案VS小兒肺炎
那下禮拜我發(fā)醫(yī)案給同學(xué)的話，同學(xué)就可以看到它有很多延伸用法。那當(dāng)然它的延伸用法學(xué)不會沒有關(guān)系，因為甘草干姜湯是一個比較像是一個零件的湯，就是甘草干姜這兩味藥，其實會出現(xiàn)在其它很多的湯里面，對不對？所以甘草干姜湯治得好的病，通常理中湯也治得好，通常四逆湯也治得好。所以不用太緊張，所以這個湯劑學(xué)得很好，就是治肺冷就是一個它特別使用的地方。這個之外，大家覺得有點模糊、有點曖昧都還沒有關(guān)系。因為它能夠用那種很溫和的方法恢復(fù)肺的活力，所以有的時候，甚至在肺炎的時候都有機會用到它。比如說像中國大陸的蒲輔周老中醫(yī)，他就有過兩個還是三個這樣的醫(yī)案，就是一個小孩子得了肺炎，然后西醫(yī)就給他打這個消炎的抗生素之類的東西，然后打到后來之后，這個小孩子就肺完全沒有能量了，可是肺完全沒有能量相對來講也沒有抵抗力了，所以他那個肺炎就不會再退了，那一旦你中醫(yī)接手你發(fā)現(xiàn)他就是肺中冷對不對？你就要恢復(fù)他的肺里面的能量，它才能夠去消那個炎。那不能說發(fā)炎一定是熱證一定是火，不可以這樣說，他那個肺沒有能量是更重要的主證。所以在仲景醫(yī)學(xué)里面，其實抓主證要優(yōu)先于其它的思考。所以他就用這樣的方法搶救了這種得了肺炎的患者，就是有這樣子的醫(yī)案。所以我們也不能說甘草干姜湯是很無所謂的方，在需要用它的地方還是有意義的。
那另外呢，就是說，歷代也有醫(yī)家提出來說，你說這個人呢，吐出來的稀痰很多對不對？“似咳非咳”，然后容易頭昏，或者甚至是容易小便失禁，好，那我給他甘草干姜湯，下去了，甘草干姜湯喝下去，結(jié)果呢，這個人沒好，張仲景的書怎么可以癥狀合而藥吃下去沒有好。這個時候要找誰算賬？就是有這樣的問題。就是因為甘草干姜湯到底是一個藥性極端溫和的方，如果你讓他肺暖回來之前其實他可能已經(jīng)堆了很多痰水了，這個痰水可能需要別的方法來排除。
淺田宗伯VS桂枝去芍藥加皂莢湯
那像日本的這個淺田宗伯[2]的《勿誤藥室方函口訣》里頭，就有講說，他在臨床上面如果遇到甘草干姜湯不太有效的時候，他發(fā)現(xiàn)《金匱要略》的復(fù)方之中的桂枝去芍藥加皂莢湯比較有效。那我們來看一下這個桂枝去芍藥加皂莢湯在哪里啊，在講義第八頁的上面。這個方子啊，桂枝湯是我們老朋友了，那桂枝湯如果是胸口發(fā)悶就去芍藥對不對？讓這個胸中的氣可以撐出來，所以這是很容易理解的。那皂莢丸也是我們的老朋友了對不對？可是他現(xiàn)在把皂莢丸煮到桂枝去芍藥湯里面，結(jié)果會有什么效果呢？那這個皂莢的藥性就變成跟著桂枝湯跑，就把這些痰水清一清，所以它就是專治“肺痿吐涎沫”。就是當(dāng)這個人肺已經(jīng)失去功能了，桂枝去芍藥湯可以把能量再灌回到肺里面，灌回胸口，從心陽這個地方撐出來，然后，皂莢藥性被桂枝湯拉開了之后就可以去痰水。就是有的時候甘草干姜湯沒什么力道的時候，那日本是有醫(yī)家認(rèn)為說，臨床上用桂枝去芍加皂莢湯比較有用，這是一點。
肺痿的用藥特色VS炙甘草用量VS補氣VS黃芪
那另外就是呢，我們既然要開始講到肺痿了，其實我們也就可以去認(rèn)識一下肺痿的一些方子的用藥特色。怎么講呢？就是肺痿的用藥，如果我們來看一看講義的第7頁開始這些附方，就是這些附方有一些就是治療肺痿的哦。那這個肺痿的用藥特色是什么呢？肺痿的用藥特色大概可以分成幾個角度來說，就是肺部已經(jīng)開始沒有功能了，開始纖維化了，那這個時候這個肺需要的是什么呢？首先你看第一個方是炙甘草湯，其實炙甘草湯我們等一下會教到啊，所以沒有附方劑組成沒有關(guān)系，就是《外臺秘要》這個方法，一定是甘草湯。無論是炙甘草湯或是甘草湯呢，或者是我們剛剛教的甘草干姜湯，它的炙甘草這味藥，都是四兩起跳的。也就是，不知道為什么，我們中國人在治療肺痿的時候有這個重用甘草的傾向，重用炙甘草的傾向。在古方的世界甘草是做什么的??？是補中焦脾胃之氣的對不對？用到四兩的時候是補中焦脾胃之氣。所以要恢復(fù)肺部的機能呢，好像還是以補脾胃之氣為優(yōu)先。當(dāng)然同學(xué)可能會覺得說，誒，補氣不是要用人參嗎？我們后代比較用人參，可是在那個年代的那個時候用參好像是用來生津液的，以補氣來講的話，參好像不是那么主要，反而是炙甘草比較主要。
那像黃芪的話是，在這種事情上面，除非你是加到什么建中湯里面，否則的話，黃芪不會太有幫助。怎么講呢？就是甘草的補是濕濕的補，黃芪的補是干干的補。你的肺已經(jīng)陰虛干掉，你再用黃芪的話把它燒得更干。所以，黃芪在肺痿上面能夠幫得到的忙比較少一點，因為黃芪的藥性偏燥一點。所以，重用甘草是一個他開藥的理路。
咳嗽VS生姜VS肺痿
那另外一條理路是這樣子，就是我從現(xiàn)在教大家仲景的咳嗽藥的時候，我跟同學(xué)講說，通常仲景在面對咳嗽的時候是不用生姜的，對不對？因為生姜會讓人更容易咳。可是生姜的更容易咳也就意味著它的藥性會比較上來，所以這個“喉中水雞聲”的射干麻黃湯，這個“喉中如炙臠”的半夏厚樸湯什么的都要用到生姜，因為它可以把藥性打到那么高嘛。那相反的，肺痿是什么？肺痿的問題不在他會不會咳，而在于他的肺已經(jīng)沒有能量了。所以反而呢，肺痿的藥可以用一些生姜來把這個元氣激發(fā)上來，就是要用生姜把這個氣撐上來。所以反而在肺痿的情況之下，生姜是可以用的，甚至還可以用得不少，那當(dāng)然陰陽兩補，因為肺已經(jīng)干掉，你補津液你補氣補血都是對的。所以陰陽兩補并且重用甘草，并且可以用生姜，這是肺痿的一個比較粗糙的基本治則。
那同學(xué)我們看這個講義第七頁下面那個治療肺痿的生姜甘草湯，其實也是差不多的意思對不對？它生姜很多大棗很多，人參也不少，甘草也用的多，就是那種基本的結(jié)構(gòu)啊是這樣子。所以我們大概會從這個角度去認(rèn)識什么《千金方》啊，《外臺方》里面治療肺痿的一些方劑。但是，這些附方……我想稍微帶過一下是為什么？因為這些附方就是同學(xué)參考一下就好了，不是說那么的有效的。就是你說這個人肺已經(jīng)纖維化了，你就一味甘草煮水灌他，那他就會好起來嗎？我聽起來就覺得沒什么力啊。就是會肥嘛，但是會不會……因為我不確定，我不能說絕對不會，我也不敢太看不起這些古方。但是因為這個肺部纖維化，如果要讓它好起來的話，比較讓人感到有希望的方子呢是炙甘草湯，也就是正式來看下面那個炙甘草湯。而……就是身體有什么組織已經(jīng)死了，已經(jīng)進入這個西醫(yī)所說的不可逆反應(yīng)了，就是已經(jīng)死了不能復(fù)生的狀況。那其實我們通常用腎氣丸跟真武湯就有希望救回來了哦。這是以一個比較粗糙的角度來看它的時候是這樣子。
<方> 炙甘草湯
那我們接下來就來看張仲景怎么說肺痿這件事，然后來跟同學(xué)正式介紹炙甘草湯。炙甘草湯，這是張仲景的著作里頭的最重要最強烈的兩種滋陰藥的其中之一。張仲景滋陰的效果最強的方子，一個是炙甘草湯，一個是朱鳥湯，也就是黃連阿膠雞子黃湯。這兩個方子都是剛好是好像以滋心陰為主，蠻特別的。那這個炙甘草湯哪，喝起來很傷本，一向習(xí)慣了在我們家門口藥房買一貼桂枝湯才多少錢的那種價位，忽然之間要喝炙甘草湯，心里頭對錢包里的鈔票總是會有一份淡淡的惆悵感。怎么講呢？因為炙甘草湯你看啊，它的這個地黃就一斤對不對？折合到我們的現(xiàn)在也有多少??？乘以零點三零點四左右，十六兩除以三也有五兩多對不對？然后煮的時候，要清酒七升，水八升，就是煮的時候要加八碗清酒，清酒就是比較干凈、清澈的沒有蒸餾過的酒。那就是最接近的就是日本的XX（日文），那日本的XX（日文），大潤發(fā)那種用酒精摻水做的假酒都一瓶要四百塊，那那種最便宜的四百塊一瓶的假清酒，也只有兩公升而已。那七碗就要用到一點四公升，四百塊里面三百塊已經(jīng)飛啦。所以呢，兩百塊藥錢加三百塊酒錢，一天喝這么一帖就花五百塊，好痛啊。我就覺得張仲景已經(jīng)教會我們那么摳的吃藥方法，忽然之間這個炙甘草湯好像在錢包上面劃出一道大大的傷痕。那這個可是呢，炙甘草湯要用得有效，最好就是用到張仲景這么高的劑量。你要是用輕了，反而是拖拖摸摸都不見效果。這是一個比較，我覺得要用就開到這么重，不然的話，用起來沒什么感覺。當(dāng)然你不能說一定沒有效，就是有的時候，我也有開過炙甘草湯一天科學(xué)中藥吃三克也有效的。但是那個讓人覺得好像是貓到的。你要它確實有效的話，我想還是要藥量要放足。
《外 臺 》炙甘草湯 ：治肺痿涎唾多 ，心中溫溫液液者。
【14.25】咳而唾涎沫不止，咽燥，口渴，其脈浮細(xì)而數(shù)者，此為肺痿，炙甘草湯主之。
炙甘草湯主證
那這個炙甘草湯，它的使用呢，我們剛剛看到那個講義第七頁那邊就寫說，“治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者”，而《桂林古本·卷十四》這個地方的定義啊其實定義得是很漂亮啊，這比較是一個完整的肺纖維化的一個癥狀?！豆鹆止疟尽愤@邊寫說，“咳而吐涎沫不止”，就是這個人會咳，然后一直有口水狀的痰吐出來。就上次大宇助教有跟大家講他們在臨床上看到的那個什么，矽肺證的人好像就是這個樣子，就是吐出來的痰沫痰水很多，可是喉嚨卻干得不得了的。所以“咽燥，口渴”，這個相反的癥狀是肺痿的一個特色。就是吐出來的稀痰很多，可是喉嚨很干，用這樣的方法來定義它。那因為肺已經(jīng)沒有功能，所以肺里面是干的，那肺里面沒有功能，所以這些津液都不能到肺里面就到處亂流。那你再加一個“脈浮細(xì)而數(shù)”，一個人陰虛血虛的時候，脈常常是“浮細(xì)而數(shù)”的，不要說血虛好了，因為血虛的話也有當(dāng)歸補血湯脈啊，那個脈是空空的。所以呢，通常我們脈浮而細(xì)而數(shù)，那都是陰虛有熱的一個基本的脈象。所以有這些這些脈證來定義的時候，我們就知道這個人一定是肺部非常陰虛啊，他的肺都已經(jīng)纖維化了。那這一點就是炙甘草湯在治療肺痿的最主要的主證，也是最有意義最有效的主證，那至于說講義的第七頁那邊，什么“治肺痿，涎唾多”，基本上肺痿本來就是會吐那么多稀痰的，所以這個就是基本癥狀。
那“心中溫溫液液”，
我覺得“心中溫溫液液”不是一個很好的辨證點。怎么講呢？就是中國一般注解是把這個“溫溫”注解成“悒悒”這個意思，就是胸口悶悶的。然后把這個“液液”注解成“泛泛”的意思，就是這個胸口悶悶的，然后覺得平常過日子的時候覺得惡心惡心的。那胸口悶悶的，惡心惡心的，再加上如果你的胸口悶悶惡心惡心的感覺加上喉嚨很干，然后稀痰很多，你就可以知道是肺痿?？墒菍嶋H上肺痿最重要的癥狀是喉嚨很干痰很多，而不是胸口惡不惡心、悶不悶。所以這個主證就變成有或沒有沒有什么關(guān)系，所以就同學(xué)這條不要學(xué)會也都沒有關(guān)系，因為《桂林古本》這一條他定義得比較完整。
心律不齊VS脈結(jié)代VS脈結(jié)促
那另外就是，炙甘草湯它還有另外一個功用，就是治療我們一般說的心律不規(guī)則。那這個治療心律不規(guī)則的條文呢，在《傷寒》的《太陽下篇》的最后一條。所以以我們這本《桂林古本》來講的話，是卷八的最后一條。那這個，同學(xué)看一下啊，他寫說，“傷寒，脈結(jié)促，心動悸者，炙甘草湯主之”。這個《桂林古本》這本書，究竟是一個真本，還是一個后人偽做的假書？就是在這種條目上面讓人覺得，很不知道該如何是好。怎么講呢？就是《桂林古本》跟一般宋本《傷寒論》有時候有那種小小的不一樣，而那個小小的不一樣讓人覺得，桂林古本實在是太完美了，然后完美到讓人覺得是假的，就是因為它改得太好了。所以，像這個脈結(jié)宋本是寫“脈結(jié)代”，而這個是寫“脈結(jié)促”。那像是炙甘草湯治這個肺痿哦，像宋本《金匱》的條文整個是亂七八糟的?？墒莿倓偽覀兛吹健豆鹆止疟尽纺莻€條文，對不對，都是非常完整的肺痿的癥狀。所以像這種地方就讓人覺得，桂林本到底是誰寫的啊？當(dāng)然我們很多人會希望他就是如同把他丟出來那家人所講的，是張仲景流傳于世間的《傷寒雜病論》是第七版編輯教材，他在家里面編輯到第十二版就是這個《桂林古本》，他死前第十三版還沒有編完呢，就是有此傳說，但是我們誰也不敢相信。但是，唯一能夠相信的就是，《桂林古本》改的是我們在臨床上用起來是更加的合適。所以不管是誰改的，我們都還蠻感謝他的。只是張仲景的書還有人能改，這件事很奇怪哦。所以那個一代高人到底是誰？
這個《傷寒》把“脈結(jié)代”改成“脈結(jié)促”，到底意義是何在呢？其實我們之前講到這個結(jié)脈、促脈、代脈的時候，我記得在課堂有跟同學(xué)大概提過一次了，就是我們這個脈，兩個跳動之間好像有點兩個跳動扭曲撞成一個跳動，這樣子的不規(guī)律，我們就可以稱之為“結(jié)”了，就是那個脈打結(jié)的那種感覺。所以基本上，心跳有不規(guī)律的現(xiàn)象，這個“結(jié)”字還算是可以涵括，當(dāng)然如果你說脈書的話，“結(jié)”有更詳細(xì)的定義哦。當(dāng)然我們現(xiàn)在所需要知道的還沒有那么詳細(xì)，所以這時候我們就可以先含混過去。那問題就在于什么叫做“代脈”，什么叫做“促脈”，宋本寫的是代脈。那這個脈法上面這個心跳不規(guī)律的脈，代脈跟促脈都是跳跳跳跳跳，少跳一下，都是中間少一下。那唯一的不同點呢，是“脈結(jié)代”是那個代脈可能是，他的脈并沒有跳得比正常人快，也就是以正常的速度在跳著，然后中間有少掉一下這樣子。那促脈就是比正常速度快，快快快快快，斷掉一下，但它整只跳得比較快的。那跳得快的脈如果沒有少掉一下，我們叫什么？叫“數(shù)脈”對不對？那我們都知道，數(shù)脈通常是這個人陰虛或者某些情況下是陽虛會發(fā)現(xiàn)的脈。那如果你是跳得比較快而少掉一下，其實我們會比較容易知道這個人是心陰虛、血虛，所以我們用炙甘草湯可以治好他。
但是，如果是代脈的話，炙甘草湯能治他的機會就不多了。因為我們中國人的代脈是有比較多的可能性的。比如說包括其中有一種說法說，代脈的意思是你的內(nèi)臟其實有一個臟已經(jīng)死翹翹了，那你的這個心臟把血打出去，這樣打出去打出去打出去，但是因為那個內(nèi)臟根本就血已經(jīng)不需要進去了，所以有血在那邊堆著，進不去。到最后就會頂回來一下，說這是代脈的成因。那代脈的成因根本是有死臟，那你在那里滋陰有什么關(guān)系？對不對。所以中國人古時候的脈書有些版本就覺得代脈是……把到的話就等死吧。就是你已經(jīng)有一個臟不行了，就是會把代脈這樣看待。所以既然是這樣看待代脈的話，你代脈也沒有什么理由用炙甘草湯來救了啊。所以改成“脈結(jié)促”，臨床上是比較正確的，在病機上也比較正確。
《千金翼方》炙甘草湯。
一云復(fù)脈湯。治虛勞不足。汗出而悶。脈結(jié)。悸。行動如常。不出百日。危急者十一日死。
心臟病VS心跳不規(guī)律的幾種病機
那這一條呢，我們沒有附在講義上，我們用講的就好了，就是在《金匱要略》的《虛勞篇》里面也有出現(xiàn)炙甘草湯。那那個是《千金翼》，就是孫思邈的《千金藥方》的續(xù)集《千金翼方》里面的。
《千金翼方》就講說，有一種人呢……在《千金翼方》里面把炙甘草湯叫成是說，“一云復(fù)脈湯”，所以炙甘草湯現(xiàn)在有另外一個名字稱之為復(fù)脈湯。那復(fù)脈湯，他怎么說??？他說，有一個人，“虛勞不足，汗出而悶”，就是這個人呢，很容易流汗，然后很容易發(fā)悶，然后“脈結(jié)悸”，就是這個人心跳不規(guī)律，胸口會覺得……忽然覺得心臟在跳，好像緊一下的感覺。然后呢，他說“行動如常”，他說那個人就過日子、上班都沒問題，他說“不出百日”，他說差不多一百天以內(nèi)就會出事了，他說“危急者十一日死”，這個“十一日”帶有中國人那種五臟推算的那種講法在里面。反正就是說這種人可能在幾個月之內(nèi)就會忽然之間心臟病發(fā)作死掉。那這樣的一個狀況就是《千金翼方》提到炙甘草湯是治這個東西的。
那么現(xiàn)在在正式進入炙甘草湯這個藥味的排列組合之前，我們又要面對到一個問題了，就是為什么這個方子，又能夠治療肺痿，又能夠治療心跳不規(guī)律呢?
就是好像以系統(tǒng)而論，這兩個系統(tǒng)好像并沒有很高度的相關(guān)性，那心跳不規(guī)律跟肺痿到底是怎樣的不一樣??？這是一個問題。那另外還有一個我們要面對的問題就是，我們歷代使用炙甘草湯的醫(yī)生，總的來講，都會覺得這個方子用起來驚喜很多，失望也很多。就是哎呀，這個人心臟病那么嚴(yán)重啊，怎么樣都醫(yī)不好啊，炙甘草湯一吃就好了，高興得不得了，有?？墒悄兀@個人心跳不規(guī)律，一把脈，我說沒問題，這個東西張仲景有方，炙甘草湯主治，吃下去沒效，還是有。所以這個情況，讓這個方用起來有點難用，所以基于這一點，我想我們還是要為它做一個厘清，因為我們還沒有教到《胸痹篇》，也就是還沒教到張仲景心目中的心臟病，所以呢，有些方子我們還沒有學(xué)到，這是一點。
那另外呢，就是如果單以炙甘草湯本身來看待它的話，它的有效無效的幾個點，我們來說一下。就是說，如果你以“脈結(jié)代”而不是“脈結(jié)促”來使用它的話，就有希望用錯。為什么？因為“脈結(jié)促”比較是陰虛脈，對不對？炙甘草湯是一個非常非常滋陰的藥，所以你至少要有陰虛的體質(zhì)才會適合用它。如果你的心跳不規(guī)律是這個胸口區(qū)塊這個痰飲太多把它壓得不規(guī)律，那這個跟炙甘草湯一點關(guān)系都沒有。又或者你的這個心跳不規(guī)律是脾陰實，因為人的心臟的瓣膜跟脾胃是同進退的，所以脾陰實也會造成心跳不規(guī)律，那個是吃平胃散就會好的。那這樣子的的脾陰實變成的心陰實，這個就跟炙甘草湯沒有關(guān)系，所以你就找到以“脈結(jié)促”或者是其它相關(guān)的主證。很多其它相關(guān)主證，比如說，眼睛容易干啊，舌苔有裂紋啊，就是那種陰虛的脈證，或者是我們之前講的麥門冬湯那一群陰虛的脈證你找得到，那你用它會比較有效，這是一點。
那另外呢，就是炙甘草湯你要用呢，就要用足它這個整體，而且要乖乖的照它的煎煮法來做，就是你用它這個生地黃啊，就是曬干的生地黃嘛，這樣子用下去的時候呢，你就是要加那么多酒來煮，你不要自己在那邊亂七八糟搞，如果你不加酒煮的話這個湯就已經(jīng)不是那個東西了，如果你不加酒的話，那個湯變成把你全身的血液凝結(jié)的什么寒血湯，就是已經(jīng)變別的東西。所以這個方呢，那你說為什么要用到那么多，其實用到那么多是有意義的，那這個劑量的問題我們要另外講。
炙甘草湯VS感冒
另外就是傷寒“脈結(jié)促，心動悸”這件事情，它出現(xiàn)在《傷寒論》里面，其實他有在暗示一件事，就是這個人的病跟感冒有一點關(guān)系。所以治療這個肺痿的炙甘草湯，它是地黃一斤，然后大棗三十枚?？墒窃凇秱摗防锩娴闹烁什轀?，地黃是半斤，大棗是十二枚。也就是它的這個滋陰藥的比例是不一樣的。而有些醫(yī)生在臨床上面就發(fā)現(xiàn)，這個心跳不規(guī)律，如果是發(fā)生在感冒之后的，用炙甘草湯是特效。但是如果這個心跳不規(guī)律是慢性來的疾病的話，炙甘草湯往往就比較容易沒有效。所以換句話來講就是，用一個現(xiàn)代化的術(shù)語來說就是，那個什么病毒性的什么心肌炎之類的，就是風(fēng)濕性心臟病，就是跟外邪感染進來的心臟病變有關(guān)的，炙甘草湯會非常有效，它有一點像是心臟專用的感冒藥這種感覺。所以，就是如果你這個心臟的問題是在感冒后，受過風(fēng)寒之后發(fā)生的，什么風(fēng)濕性心臟病、病毒性心肌炎，這種就特別有效。所以這是它的幾個有效沒有效的地方。
炙甘草湯劑量VS地黃VS四物湯
那另外就是我們說啊，到底這個湯劑為什么要用得這么重??？就是地黃要用到一斤或者半斤，大棗要用到三十枚之多，那同學(xué)我們要換一個角度來思考這個事情。同學(xué)你想想看，如果你得的是這種陰虛的炙甘草湯證，就是那個“脈結(jié)促，心動悸”，“心動悸”就是你會覺得心跳這樣砰通砰通的，覺得心慌慌的，感覺到自己心跳在跳。如果你是這樣的一個狀況已經(jīng)形成了，也就是你真的是一個炙甘草湯的狀況，那請問你的血管是什么樣子？因為這次我忘了先問助教了，所以我不能夠用西醫(yī)的專業(yè)的說法來告訴各位說，心跳不規(guī)律是什么東西。我不敢，我沒辦法講，我只能用非常不科學(xué)不精確的中醫(yī)的象征符號來談這件事情。
就是說，你想象你的心臟是打出血在你的身體里面走，這是一個河流，對不對？如果有一天你陰虛了，意思就是你太陽太大，把這個河水曬得比較干對不對？那你的血變少了，那你血變少了之后，你的心臟是不是自然而然就會好像要更用力的把血趕快打出去，不然血都不會到該去的地方，所以心跳變得比較快是理所當(dāng)然的嘛，對不對？因為血變得少了。然后呢，你的血變少了之后，請問各位，一條河是水比較多的時候河床容易淤積泥巴，還是水比較少的時候容易淤啊？我想是比較少的時候比較容易淤吧，就是以你的血管來說的話。所以當(dāng)你的血比較不夠的時候，其實血管比較容易堆一些有的沒的，這樣子的感覺。那當(dāng)你用炙甘草湯的時候，其實你要做的事情就是要把你的整個血液循環(huán)系統(tǒng)里面的血液，補充到它的量非常的豐沛，而且血管里面那些塞住的那些不通的地方都要把它打通。那要把血從不夠補到夠，其實并不是一件容易的工程。其實現(xiàn)在你如果遇到一個比較嚴(yán)重的貧血患者的話，你要讓他血回來，其實沒有那么好搞哦。那炙甘草湯里面的地黃用到這么多，其實你也可以看得出來，它這個湯這個方子是一個補血，就是增加骨髓造血機能的一個方子。那這個為什么要用到那么多的地黃？我想我反過來講，同學(xué)會比較容易明白。
比如說我們現(xiàn)在常?！覀兌紒碚{(diào)月經(jīng)，調(diào)體質(zhì)的一個方叫做四物湯，都有聽過吧？四物湯是當(dāng)歸、川芎、芍藥跟地黃這四味藥，對不對？那四物湯里面也有地黃啊，放也可能三錢啊對不對？那可是，請問各位，你喝四物湯會不會補血？答案是不太補。那四物湯它可以幫你調(diào)血，它這個地黃雖然有補血的效果，可是在當(dāng)歸，川芎這種行血的效用之下，就是把血要耗掉一些了。所以消長之間它不會有很明顯的補血效果。但是以長程來看，四物湯能不能補血？可以。怎么講呢，就是如果你四物湯每天一帖，喝到三個月以上，那它已經(jīng)累積了足夠的地黃，那你三個月以后，你的骨髓會開始變得比較會造血。當(dāng)然你還要繼續(xù)再接再厲的吃，再吃個半年，那血就會慢慢的多起來。也就是已經(jīng)是有當(dāng)歸有地黃的四物湯了，它的補血效果就只有這樣而已，就是瀝瀝拉拉的，你知道嗎？那號稱是天下補血第一方的炙甘草湯怎們能那么弱呢，對不對？所以當(dāng)然就是下得很猛很猛啊，所以這也有一點點不得已。至于你說，哦，炙甘草湯一帖里面地黃就用到現(xiàn)代的劑量的五兩之多，這個好嚇人啊。那個五兩還一天分三碗喝，有什么嚇人的？傅青主、陳士鐸的方五兩一碗就喝下去啦。所以，五兩地黃，就是用地黃嘛張景岳用的很……常常在藥里面用地黃，就是他的外號叫“張熟地”嘛，張介賓張景岳。那可是張景岳用地黃呢，他還是在一些基本盤里面用地黃。那你到了傅青主、陳士鐸，那地黃絕對用到你會呆掉，就是可以這樣用的。就是因為他好像，他好像就覺得說，那種老太太是用來上樓翻跟頭用的，就是那種，那種很奇怪的用法。所以要學(xué)會地黃的那種奇特的用法的話，自己去看什么陳士鐸的什么《石室秘錄》啊，什么傅青主的《傅青主男女科》，你會學(xué)到很多地黃的奇怪用法，那可惡的是都還蠻有效的。所以呢，這是一個用炙甘草湯的不得已。
蕭圣揚“陽實則順生VS陽虛則正克VS陰實逆生VS陰虛倒克”
那你要說，那治肺痿為什么要用那么多滋陰藥?。科鋵嵞且彩且粋€不得已。你想想看，你的肺都已經(jīng)纖維化了，你要把它補回來，到底要如何用力？其實這個如何用力，它的理論我都已經(jīng)覺得好像要借到蕭圣揚老師那邊教的那個四句口訣去了，就是那什么陰陽虛實怎么傳的那種事情。就是說，人的內(nèi)臟如果是陽實的話是會順生的，就是脾胃之陽如果夠了它就生肺陽，因為土生金嘛；那肺陽如果夠了，那金生水，會去生腎陽，所以這是一個陽實則順生。那如果不是實而是虛呢？如果是陽虛的話就會正克，什么叫陽虛正克?。烤褪歉侮柼摰臅r候會克成脾陽虛，所以我們就說怎么樣，就說這個人肝乘脾對不對？肝氣不足，所以肝氣不通暢了，他的消化機能就會開始變差了。那脾陽虛會克成什么?。客量怂?，對不對？所以會克成腎陽虛。所以一個人脾胃不好的時候，這個人會開始容易水腫，是不是？所以它就是一個正克的結(jié)構(gòu)。所以這個肝陽虛克脾陽虛，脾陽虛克腎陽虛，也可以說是近視眼也是這樣克過來的。所以近視眼你要恢復(fù)肝陽要先恢復(fù)腎陽也還是一條路這樣過來。
那如果是陰的世界，不說陽，那陰實就會逆生。陰實逆生是什么意思啊？我們一般是水生木對不對？那逆生的意思就是，當(dāng)你的肝陰實的時候，比如說肝腫瘤、肝硬化，結(jié)果會怎么樣？會腎陰實，就是肝陰實會逆生成腎陰實。所以腎臟反而就會陰實失去機能，然后開始這個人水腫、腹水，對不對？所以就是，在陰實的世界它會逆著生它的。而陰虛的時候會倒克。就是，一個人如果是……平常都是火克金，對不對？就是心克肺嘛，是不是這樣的？就是如果肺很陰虛的時候會倒克成心陰虛，就是有這樣的倒克的現(xiàn)象。如果我們用肝臟來說的話，肝陰虛的時候會倒克成什么？平常是金克木對不對？然后克成，反而變成肺陰虛。所以當(dāng)人肝陰虛得很厲害的時候，他的肺往往會變成一種發(fā)炎的狀況。
就像是日本的那個用藥的歷史里面，他們，小柴胡湯是一個用太久會傷肝陰的藥，那小柴胡湯傷肝陰傷到后來，那些日本的那些患者有些人就死于間質(zhì)性肺炎，就是肺的那個組織本身燒起來，把那個人燒死，這就是肝陰虛會傳成肺陰虛，就是他們那個門派的一個四句口訣。那如果我把那四句口訣拿來看這個小青龍湯的話，你就會看到說，啊，這個人是肺里面沒有元氣開始積水，就是因為肺陰實所以就傳成脾陰實。那這個脾陰實，脾搞一搞又變得不是那么的完全陰實，有點陽虛，然后這個脾陽虛又變成腎陽虛，就是肺陰實傳成脾陰實，脾陽虛傳成腎陽虛。那就是小青龍湯在做的事情，對不對？五味子，干姜都無權(quán)顧護這個結(jié)構(gòu)。
那同樣的，在炙甘草湯來講的話，你想想看，這個一個肺臟纖維化，一個陰虛的肺，它是怎么傳的?。烤褪欠侮幪撃?，它會相關(guān)的是什么？不要這樣講，我要反過來說。不要用陰虛來講。就是如果你的肺很陰虛，你要補這個肺陰對不對？可是肺臟又是一個很脆弱的臟，他不能直接補的，那你要補哪一臟之陰才能夠讓它去生肺陰?。磕歉鶕?jù)陰實逆生的原理，是不是要把腎陰補爆?。烤褪悄I陰補到爆他就會去生肺陰了。所以，炙甘草湯里面，如果你是治療這個肺痿的，它的地黃會放到一斤，那就是瘋狂的補腎陰讓它去逆生這個肺陰。那當(dāng)然這個肺部的機能不夠呢，肺部的機能這個地方是屬于陽對不對？那你要讓肺恢復(fù)機能的話，你要補脾陽去生肺陽，所以它里面有很大量的炙甘草，然后還有生姜，還有人參，甚至還有桂枝，麥門冬等，不過麥門冬已經(jīng)滋陰去了，所以就是它也很補脾胃之氣，要讓脾胃之氣很夠很夠，然后去生肺里面的氣。所以就是用一個隔臟治法來修補你的肺，就是有這樣的調(diào)性。如果你要用陰虛則倒克的理路來說明心陰虛的這個心跳不規(guī)律的話，那心陰虛是什么東西克出來的？我們說火克金對不對？好像是肺陰虛克成心陰虛。而心陰虛會克成什么?。靠顺赡I陰虛啊。因為平常是水克火嘛，對不對？所以倒過來的時候就會變成……像我們剛剛講到那個葶藶子的那個心臟衰竭，那是水太多把心壓死嘛，那自然這個炙甘草湯是水太少嘛，就是反過來變成說是，這個心陰虛是會倒著克成腎陰虛的，火克水。所以心陰虛它的兩頭，一邊是肺陰虛，一邊是腎陰虛。那根據(jù)這個子母相傳的說法的話就是，你要救的話就是三個臟一起救。所以一個心陰虛的癥狀，你要有麥門冬、阿膠這些去把肺陰救好，然后你也要有這個地黃啊這些，這種專門……地黃阿膠麥門冬加起來就可以補這個腎陰的，去把腎陰救好就是顧護這個心陰之虛。也是可以采取隔臟的這個倒克的原理去治療他。但我這個東西有點硬的牽強附會，只是這個原理如果不用他們那一派的那個框架來解釋，會變得有一點吃力。這是一件事。
那另外呢，如果我們是治療這個“脈結(jié)促，心動悸”的這個病哦，看炙甘草湯其實可以看到很多端倪。這些端倪我們大概今天講不完，可是它就是在示范一個滋陰藥要怎么開才開得好。也就是說，它是要滋陰沒有錯，可是你看它又有桂枝，又有生姜，又有人參，對不對？所以你可以看得出來它這個，它的這些藥物的功用啊，就是說你要滋陰，然后還有加清酒，對不對？它就是讓你這個滋陰藥一定能夠流動到該去的地方。如果這個滋陰藥不能流動的話，那這個滋陰藥就會把人悶死。就是死的陰是沒有用的，所以滋陰藥里面一定要有三成陽藥去推動這些陰。所謂的陰就是物質(zhì)層面的營養(yǎng)嘛，地黃是營養(yǎng)的不得了的藥物。那所以呢，這一點是很重要的，就是說滋陰藥如何用一個方法去推動它。如果你不能夠推送這個藥物的走法的話，有的時候滋陰的東西用了很多也是枉然。就像一個人好像營養(yǎng)過剩就消化不良那種感覺。這是一點。
所以它這個方劑的結(jié)構(gòu)里面，其實是在示范一些滋陰藥的這個用藥的一些比例。那當(dāng)然，我們說它的大棗如果是肺痿的炙甘草湯，那大棗三十枚很明顯比生姜多，那我們一般說棗多于……如果是用桂枝湯的結(jié)構(gòu)而棗多于姜的話，那就是意味著你就要讓它這個藥性入血分嘛，對不對？可是呢，這個棗子的數(shù)量，劉力紅，大陸的劉力紅在寫《思考中醫(yī)》的時候也有提到一個中醫(yī)里面的玄學(xué)領(lǐng)域的問題，就是同樣是要約束這個藥性入血分啊，為什么當(dāng)歸四逆湯是放二十五顆棗，而炙甘草湯是要放三十顆棗呢？因為，其實大陸的這些民間的中醫(yī)甚至臺灣的民間中醫(yī)，都有一些這種門派很特別的醫(yī)生。他給人開藥就是算顆粒的，就什么，這帖藥里面要放四顆什么東西、五顆什么東西有這個效果，如果你放三顆、六顆什么的就有別的效果，然后臨床上真的有這種效果。就這種術(shù)數(shù)的問題，那加到這個中醫(yī)藥里面來讓人覺得有一點，就是已經(jīng)有一點玄學(xué)，至少都是我不能夠理解的世界，但是我又不能說它沒，不存在。因為有人這樣用了也有效。那劉力紅就以這個術(shù)數(shù)的玄學(xué)的世界來看待這個炙甘草湯跟當(dāng)歸四逆湯，他就是說，你看哦，當(dāng)歸四逆湯的二十五顆是一加三加五加七加九，都是陽數(shù)，那三十顆呢，炙甘草湯的三十顆是二加四加六加八加十，都是陰數(shù)，所以，當(dāng)歸四逆湯是要補進血液里面讓這個血液流動的更好的，是補進血中之陽。然后呢炙甘草湯是要補進血液里面讓這個血變多，要補到血中之陰，這樣子。就是有這樣一個說法存在。
那至于說這個方子呢，為什么要加到這個麻子仁哪？那也有兩種不同的說法。就是如果以這個臨床醫(yī)生那一派來說的話，就會說，哎呀，心臟病的患者一定要加麻仁啊，因為心臟病的患者如果他大便不通，這種人會……醫(yī)院讓上大號的時候一用力就暴斃在馬桶上不就麻煩了，所以麻仁很重要啊，不能讓醫(yī)院惹麻煩。其實有一派醫(yī)生是這樣講的，所以一定要通大便，心臟病人最怕便秘啊，知道他有心臟病更加不可以便秘的。那另外一派是這樣子講的，另外一派是少數(shù)派，就是說，其實我們臺灣中藥房賣的麻子仁，你如果拿去泥巴里面種一律是種不出來的，因為都是炒過的，為什么？因為它不可以不炒。如果你把它種出芽了，那東西可以當(dāng)做大麻用的。也就是我們麻仁的那個麻布的麻，這個火麻仁這個麻，其實它跟大麻的麻是很接近的東西。如果你在鄉(xiāng)下有種一棵這種麻樹，那牛去吃了，牛一樣是發(fā)狂的。所以，那我們現(xiàn)在，你像我們臺灣在地里面隨便抽一個什么大麻都要被這樣子，被這個媒體盯成那個樣子。那這個藥怎么辦？就只好炒熟了。因為這是一個非常公開的秘密，就是說大家都……就是會規(guī)定藥房炒熟，當(dāng)然一定是它，我們都知道它是有這個藥性，所以種出來的東西有那個藥性。可是我們?nèi)粘Ｓ盟幰冒?，對不對？所以就裝不知道啦，就這樣進口但是炒熟這樣子。那就是因為，麻仁它到底是有一點這個……就是抽大麻的那種藥性存在，所以有人說它這種東西是對于人的那種神經(jīng)或者什么會有一定程度的刺激跟矯正，那從這個角度來理解它調(diào)心率的功能啊。就是兩種說法都是存在的。
炙甘草湯VS補血VS地黃“嗝逆”
那我們呢，這個炙甘草湯我們當(dāng)然要正式介紹地黃這味藥。不過呢，地黃這味藥是很多東西好講，我想我們今天是講不完了，但是我們至少講一件事。而且，既然介紹到了炙甘草湯這個補血第一方，對不對？我就覺得如果你要拿炙甘草湯補血的話，你加龍骨牡蠣效果會更好。另外還有，就是下禮拜我會再教同學(xué)一些滋陰藥，因為我們這些補藥用多了會開始上火了，所以我要教一貫煎跟當(dāng)歸六黃湯的用法。那這個滋陰藥，就是從炙甘草湯開頭的話，我要教一些滋陰藥跟同學(xué)來談。那我們今天地黃呢，就是先談一談一些最粗淺的問題好了。就是張仲景時代寫地黃的時候，那是什么樣的地黃？通常漢代的方書如果寫地黃的話，通常是寫干的地黃，就是曬干的生地黃。那這樣的一種東西，如果你在臺灣要買曬干的生地黃，你不管藥單寫生地黃或者干地黃，藥房都會給你同一種，對不對？因為我們臺灣并不是一個地黃的產(chǎn)區(qū)，所以我們不能夠得到那個漢代的方書說的生地黃。漢代的方書說的生地黃就是真的從土里面剛挖出來又像蘿卜又像hān
jí（音，紅薯的閩南語）的那個東西啦，那那個東西我們在臺灣其實不太容易入手的啊。所以，那地黃開始有炮制這件事情呢，比較是唐代開始的。所以唐代以前的方書用到的地黃不是完全的新鮮的地黃就是干地黃，所以唐代之前的方書你有看他寫地黃的話，那你就把它想象成是干的生地黃。如果他寫生地黃的話，你就要想象它是一個土里剛挖出來的脆脆的那種東西，這樣子，就是古方的世界是這樣子。
那到了后代唐代之后，地黃開始都有炮制了，那唐代到今天的方書就會多一種東西叫熟地黃，對不對？就是經(jīng)過蒸啊、曬的過程所制造的一個熟地黃。那有了熟地黃以后，那個曬干的生地黃我們也就稱之為生地了，對不對？所以你現(xiàn)在在藥局說我要買生地，他就給你曬干的生地黃。那如果你看到那些古方的方書啊，告訴你說要用生地，那需要那個新鮮的地黃怎么辦？尤其很多古方，孫思邈的也有，張仲景的也有，就像生地黃就打果汁來用，那這樣子的話只好用這個發(fā)泡魷魚還原法啦。就是你買一桶干地黃，然后買一瓶礦泉水把它泡進去，然后放到冰箱放一晚，第二天發(fā)泡了你再用果汁機把它打汁啊，就這樣子。效果也還可以啦。因為基本上新鮮的生地黃跟曬干的生地黃它的藥性都是偏寒涼的，所以就大概這樣用用就好了。
那么，那這個藥性的寒，就是我現(xiàn)在就是說，完全新鮮的生地黃我們現(xiàn)在姑且不論嘛，就是曬干的生地黃跟炮制過的熟地黃，這件事情其實總是會讓我有一些些，有一些些情緒的。怎么講呢？就是因為這個熟地黃的存在，用到一些很好的藥變得不好用。因為熟地黃就有品質(zhì)上的差別了，就是有做的好的熟地黃跟做的不好的熟地黃。那基本上好的熟地黃你是要加這個……加這個姜汁，或者是砂仁來制，然后再加酒，然后蒸過再曬干，再這樣蒸過再曬干，拌這些酒跟藥物。那這是為什么呢？因為酒跟這個……就是地黃是這樣的，一旦做成熟地之后，它就會有一些狀況，當(dāng)然你如果九蒸九曬到后來把它弄得像礦物的時候呢，弄得像礦物一樣的時候它是，到最后會……就是你如果用砂仁跟那個姜汁真的好好的制的話，它到最后是可以消化得動的。但是如果你沒有制的那么好的時候，這個熟地黃呢，它吃下去就會，如果用一個西醫(yī)的講法就是，讓你的胃酸沒辦法分泌，然后這個人就會變成一整天都沒有胃口吃飯。
那這個我們稱之為什么，稱之為“逆嗝”對不對？那么你吃的飯都下不去，那這樣的狀況呢，如果我們在平常哦，而且這個熟地往往很少量就可以讓人“逆嗝”。所以我就有認(rèn)識朋友，他們，他就是去看外面中醫(yī)啊，那那個中醫(yī)就開一些補藥里面就有熟地黃嘛，那他回來吃了那個科學(xué)中藥的熟地黃，就說怎么那么難過？再也沒有胃口了，午飯跟晚飯都不想吃了。就是不夠好的熟地黃會有這樣的問題。那為什么要用砂仁、姜汁制，就是砂仁是一個能夠刺激，或者姜汁能夠刺激胃酸分泌的藥嘛，就是說讓你那個腸胃能夠重新恢復(fù)機能。
地黃的煮法VS腎氣丸的吃飯
當(dāng)然，如果是傅青主、陳士鐸那一類很會重用熟地黃的派別，他們又發(fā)展了另外一套系統(tǒng)，比如說他們那一派的人到后來就會說，哎呀，地黃“逆嗝”，是你用的太少了。這個就算是很爛的熟地黃，你只要用一次用超過一兩就不會“逆嗝”，它全部會下去。就是靠著地心引力吧，它會下沉。你用的太少它反而浮在那邊逆嗝，就是有此一說。但是這個有此一說，你在用湯劑的時候你去用這個有此一說那是沒有錯。但是，我也是吃過那種很爛的熟地黃，那感覺非常的不好，那吃了之后好像，就像是你都不會動，你的氣血都被它約束到那樣黏住的感覺。所以這種不好的熟地黃，就是沒有足夠的蒸曬的功的熟地黃還是存在的。就像昨天去參觀藥廠，吃到那種很爛很爛的熟地黃，他們說，那個藥廠介紹人就說，外面的人都說地黃要九蒸九曬，本公司的地黃也是“久”蒸“久”曬，蒸很久一次，曬很久一次，那經(jīng)過我們科學(xué)的證明，這個跟蒸九次曬九次的這個成分是一樣的，所以沒有問題。那我就喝了他們的那個什么試喝飲料茶，然后回來有一堆水在那邊掛到。所以這個你的科學(xué)的證明其實多么無力啊。就是喝了那么多都受不了，科學(xué)證明有屁用?。靠墒?，就是這樣大家都這樣子，就是地黃越做越隨便。
當(dāng)然我想班上也有同學(xué)能夠買到九蒸九曬好一點的熟地吧，或者說像生元的地黃，據(jù)說是六蒸六曬，那也夠了，就說藥效還不錯了。但是，無論如何呢，你買到，如果你要用藥用到熟地，如果你用一兩二兩以上，那就無所謂，再爛的都沒關(guān)系。但是如果你要用比較中劑量的熟地黃的話，就是一兩以下的話，就一定要挑那好的。不然的話你就要用一些招數(shù)，比如說里面加姜汁，其實姜汁在古代比較是搭配生地的。就是生地用姜汁不“逆嗝”，熟地用砂仁不“逆嗝”這樣子。就是在煮得快起鍋的時候撒一撮砂仁，像是做湯加胡椒一樣，這樣子。那就是要用這些方法來讓它變得不“逆嗝”，不然的話熟地很難用。那我呢，個人是非常喜歡張仲景的做法，就是干地黃這味藥，如果你不加酒而直接煮，那是在干什么？是在涼血熱，是在清血熱，這樣讓血中發(fā)炎的地方能夠清掉。所以如果你是看的這個張仲景的書里面的那個《溫病篇》的話，那它就是，《桂林古本》有《溫病篇》的啊，它就是溫病這里那里發(fā)炎的時候，開始用干地黃直接煮在湯里面，那就是在消炎清熱。
可是呢，如果你是要……張仲景的書里面如果要用到補藥的話，比如說炙甘草湯，比如說是腎氣丸，那這個炙甘草湯用酒煮，對不對？腎氣丸用酒吞。其實，對我而言這是一個降低成本而提高有效率的一個非常妙的招數(shù)。因為，地黃你要做到九蒸九曬其實不容易，甚至是你真的九蒸九曬有時候也會搞到它沒有效。因為要看你有沒有用鐵鍋來蒸曬，就是好的地黃九蒸九曬你要用竹籠子，如果用鐵鍋九蒸九曬的地黃效率會受傷。所以地黃不像何首烏那么脆弱，但是跟鐵接觸太久了還是不太行。所以，那真正的九蒸九曬的地黃就是做工太費工了，那相對來講呢，我就常常覺得，誒，你就用這個干地黃，加了酒對不對？它的效果就可以達到一個又補得到又不“逆嗝”的效果，而且它還比熟地多一個效果，就是能夠通血路。但這個通血路其實你不能說熟地沒有，傅青主、陳士鐸那個用五兩的方就是用來通血路的。就是用到那么多地黃對不對？你的血液哪里不通，沒關(guān)系，大水沖倒龍王廟，哪里都……
所以呢，那這個熟地黃的出現(xiàn)，在我來講覺得，最讓人覺得就是有一種情緒憤懣不平的就是腎氣丸的毀掉。就是我們現(xiàn)在，張仲景的那個八味地黃丸，如果你是用干地黃做，用生干地黃做，然后用酒來吞，它效果就很好。那它的這個補藥就是，如果，或者是你作湯劑也好，用干地黃入湯啊，然后呢，加上這個附子哦，就是地黃用八，附子用三，然后桂枝用一這個比例煮下去，誒，身體感比較敏銳的人可以感覺得到這個藥如何把補藥的藥性拉進你的三陰經(jīng)，就是厥陰太陰經(jīng)會有感覺，就是充分的有感覺到那個藥有去到它該去的地方。可是，如果你用的是不夠好的熟地黃，來搞這個方的話，往往這個藥吃了之后，那個藥性全部蕩在那邊再也下不去了，然后這個人呢，就是附子不是適合留在胃里面的藥啊，所以就在那邊開始空上火。那加上現(xiàn)在不但是地黃爛，有時候肉桂也用爛的，那現(xiàn)在的那個八味地黃丸的那種肉桂，對不對？附子放一點點，肉桂，然后其它放肉桂，那肉桂用上好肉桂能沉到命門，不好的肉桂就浮上來。所以加上地黃“逆嗝”，加上肉桂爛，所以吃了八味地黃丸的人都在那邊說，啊，我體質(zhì)會吃八味丸一吃就上火。就連開八味地黃丸的中醫(yī)師都在那邊講說，啊，現(xiàn)在的八味地黃丸太燥熱了，吃了都在上火，其實是因為補不到地方所以才上火啊。就是汽油沒有加到車子里面去就變成燒加油站了，就是這樣子的一個感覺。就是這個熟地的不良加上肉桂的不良，把好好一個腎氣丸變得就是被蒙上污名那種感覺。所以，如果同學(xué)如果找到很好的熟地，你這樣煮腎氣丸我沒有意見，但如果你沒有找到很好的熟地，你就用生地加酒來煮腎氣湯，這樣子的話至少可以還腎氣丸一個公道。就是這么好一個補藥，就是這幾十年它在臺灣簡直像垃圾一樣，那大家就開始，哦，這個東西會上火，所以就用六味地黃丸對不對？把桂附拔掉。那六味地黃丸就是一個……我們覺得，六味地黃丸里面六味藥，每一味藥都是很好的好藥，唯一的問題就是沒什么效而已。你要治什么都是有一點，就是軟軟的，就是你不能說它沒有效，因為光是一味地黃都可以改善這個路線，所以你不能說六味地黃丸沒有效，不能講這么絕對。
但是就是跟真正我們要的那個腎氣丸的藥性相比六味丸還是大大不足哦。那如果你是買一般科學(xué)中藥六味丸，通常吃幾公克就開始什么拉肚子啊不舒服，這種都是常有。因為就是它的那個地黃不夠，產(chǎn)生這個“逆嗝”的問題。所以，就是關(guān)于地黃的使用，我覺得當(dāng)我讀到張仲景的書，看到他用酒來煮地黃的時候，會有一個很舒服的感覺，會覺得說，啊，這樣子用的話就能夠把地黃的藥效發(fā)揮得相當(dāng)?shù)牧芾毂M致啊，這是一條很好的捷徑。那關(guān)于地黃的其它藥性，我們就下堂課再來講。
[1]三黃湯《金匱要略》中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五。治中風(fēng)手足拘急。百節(jié)疼痛。煩熱心亂。惡寒。經(jīng)日不欲飮食。麻黃五分。獨活四分。細(xì)辛二分。黃耆二分。黃芩三分。右五味。以水六升。煮取二升。分溫三服。一服小汗。二服大汗。心熱加大黃二分。腹?jié)M加枳實一枚。氣逆加人參三分。悸加牡蠣三分。渇加栝蔞根三分。先有寒加附子一枚。
[2]淺田宗伯（1815～1894），名惟常，號栗園。出身于漢醫(yī)世家，博覽群書，善取眾家之長，臨床以《傷寒論》“知犯何逆，隨證治之”，“常須識此，勿令誤也”為治醫(yī)警誡。故名書房為勿誤藥室。明治維新時代，漢醫(yī)將廢，淺田宗伯積極參與漢醫(yī)救亡運動，與諸多同仁一道，拼力執(zhí)掌漢醫(yī)之舟于西洋洪流，為漢方的振興奮斗終身。他的醫(yī)學(xué)、詩文、書法均佳，是日本明治時代最后的漢方醫(yī)學(xué)巨匠。一生著有各種醫(yī)文著作80部，共200余卷，如《勿誤藥室方函》、《傷寒論識》、《雜病論識》、《橘窗書影》、《古方藥議》、《脈法私言》、《皇國名醫(yī)傳》、《先哲醫(yī)話》等，均是日本漢方的重要財富。
