大承氣湯——經(jīng)方解讀（四十四）

【組      成】大黃四兩、酒洗（12克），厚樸八兩、去皮、炙（24克），枳實五枚（15克），芒硝三合（12克）。

【用      法】以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一、兩津，分溫再服。得下，余勿服（現(xiàn)代用法：水煎，大黃后下，芒硝溶服）。

【講      解】本方源于《傷寒論》，本方證是實熱積滯結(jié)于腸胃，灼傷津液，氣機不暢，腑氣不通，以陽明腑實為主證。在主證中，前人歸納為“痞、滿、燥、實”四字。“痞”是自覺胃脘悶塞壓重感；“滿”是指脘腹?脹感；“燥”是指腸中的糞便既燥且堅，腸燥津傷；“實”是由于津液被邪熱消爍，形成實熱積滯，是一種有形的熱結(jié)。總之，此證病變部位在陽明(胃、腸)，病因為熱實(可由寒化熱，或溫熱病傳入中焦)與積滯壅結(jié)腸胃，熱結(jié)則產(chǎn)生燥實，氣滯則產(chǎn)生痞滿，主證為傳導(dǎo)失常之便秘，其證狀雖異，病機則同，均是實熱積滯內(nèi)結(jié)腸胃所致。因此，治以峻下熱結(jié)，釜底抽薪，急下存陰。方中大黃苦寒，蕩滌胃腸，瀉下通便為君藥，輔以芒硝咸寒瀉熱，軟堅潤燥，二藥相須為用，加強瀉熱通便作用。熱實內(nèi)結(jié)，氣機閉塞，燥屎不下，故用厚樸、枳實為佐，消痞除滿，通暢腑氣，助硝黃推蕩積滯，四藥合用，共奏峻下熱結(jié)之效。使塞者通，閉者暢，承順胃氣下行，故名曰“承氣”湯。

本方為峻下之劑，使用時中病即止，且勿過用，過用耗傷正氣，若氣虛陰虧，或表證未解，或腸胃無熱結(jié)，均不宜使用；孕婦禁用。

【臨床應(yīng)用】本方用于陽明腑實證。癥見大便不通，矢氣頻轉(zhuǎn)，脘腹痞滿。腹痛拒按，按之硬，不惡寒，反惡熱，潮執(zhí)譫語，手足濈然汗出，舌苔焦黃起刺，或焦黃燥烈，脈沉實。

本方治熱結(jié)旁流，其癥下利清水，色純青，腹部疼痛，按之堅硬有塊，口舌干燥，脈滑實。

本方治熱厥、痙病或發(fā)狂之屬于里熱實證者。

若本方去芒硝，且三味同煎，厚樸量改為二兩。枳實量改為三枚，名為小承氣湯。治陽明腑實輕證。以痞、滿、實為主，而燥證不明顯，癥見胸腹痞滿，大便秘結(jié)，譫語，潮熱，舌苔老黃，脈滑而疾，亦可治療痢疾初起，腹中脹痛，里急后重者，或治濕溫里結(jié)，脘腹脹滿疼痛，大便不爽或秘結(jié)，舌苔老黃者。

若本方去枳、樸加甘草、芒硝，名為調(diào)胃承氣湯，本方大黃與甘草要同煎，后納入芒硝，治陽明腑實證，以燥、實為主，而無痞滿之證。癥見大便不通，發(fā)熱心煩譫語，舌苔黃燥，脈滑數(shù)。亦治腸胃燥熱引起的發(fā)斑吐衄，口舌生瘡，咽喉紅腫，齒齦腫痛，大便干燥。

三承氣湯均用大黃蕩滌腸胃實熱。大承氣湯硝、黃后下，且加枳、樸行氣，故瀉下熱結(jié)之力峻猛，主治痞、滿、燥、實俱備陽明熱結(jié)重證。小承氣湯不用芒硝，且三味同煎，厚樸用量較大承氣湯少四分之三，枳實亦少二枚，故瀉下之功較輕，主治瘩、滿、實而不燥之陽明腑實輕證。調(diào)胃承氣湯不用枳、樸，加入甘草，取其和中調(diào)胃，下不傷正，雖后納入芒硝，且大黃與甘草同煎，故瀉下熱結(jié)之力，較與兩方和緩，主治陽明熱結(jié)，燥實在下而無痞滿之證。

若本方加赤芍、桃仁、炒萊菔子，名曰復(fù)方大承氣湯。其功用為通里攻下，行氣活血。主治：陽明腑實證而氣脹明顯者。

【文獻摘錄】吳鞠通：“此苦辛通降，咸以入陰法。承氣者，承胃氣也。蓋胃之為腑，體陽而用陰。若在無病時，本系自然下降，今為邪氣蟠蜛于中，阻其下降之氣，胃雖自欲下降而不能，非藥力助之不可，故承氣湯通胃結(jié)，救胃陰，仍系承胃腑本來下降之氣，......故得各承氣。學者若真能透徹此義，則施用承氣，自無弊竇。大黃蕩滌熱結(jié)，芒硝入陰軟堅，枳實開幽門之不通，厚樸瀉中宮之實滿，大承氣者，合四藥而觀之，可謂無堅不破，無微不入，故四大也。非真正實熱蔽痼，氣血俱結(jié)者，不用也。”(《溫病條辨》)

包潘良——在線輔導(dǎo)

浙江省東方中醫(yī)信息化技術(shù)研究院