導(dǎo)讀：時(shí)振聲教授從臨床角度，為大家分析總結(jié)了《傷寒論》和《金匱要略》中的風(fēng)濕病治法和方藥。今日推送，以饗讀者，望能給大家一些臨床上的啟示。

《傷寒論》與《金匱要略》中有關(guān)風(fēng)濕的條文不多，卻描述了急性風(fēng)濕所呈現(xiàn)的各種臨床表現(xiàn)，故討論如下。

一、風(fēng)濕寒證

風(fēng)濕寒證是以疼痛為主要臨床表現(xiàn)。

《傷寒論》179條及《金匱要略》痙濕暍篇均有，如“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”、“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇”的條文。

雖然稱(chēng)為風(fēng)濕相搏，實(shí)際上是風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹。

寒氣勝者為痛痹，以痛為主，但必兼有風(fēng)及濕，身體疼煩而不局限，肢體沉重而不能自轉(zhuǎn)側(cè)，說(shuō)明了兼風(fēng)、兼濕的情況。

風(fēng)氣勝者為行痹，指出了游走性的特點(diǎn)，當(dāng)屬《金匱要略》歷節(jié)病范圍。

程云來(lái)說(shuō)：“所歷之節(jié)，悉皆移痛”，說(shuō)明了疼痛遍歷各肢節(jié)，具有游走性，雖以游走性為主，但也必兼寒及濕，所謂“諸肢節(jié)疼痛，身體尪贏，腳腫如脫”、“病歷節(jié)不可屈伸疼痛”，均是兼寒、兼濕的表現(xiàn)。

濕氣勝者為著痹，說(shuō)明有重著、腫脹的特點(diǎn)，如“身體贏瘦，獨(dú)足腫大”，與歷節(jié)疼痛同時(shí)并見(jiàn)，即是兼風(fēng)、兼寒的表現(xiàn)。

《金匱要略》中對(duì)風(fēng)濕初起，惡寒發(fā)熱，一身盡痛，分表虛表實(shí)治之。

凡身痛無(wú)汗者，用麻黃加術(shù)湯，以麻黃湯發(fā)表散寒，加白術(shù)以祛濕。

喻嘉言說(shuō)：“麻黃得術(shù)，則雖發(fā)汗，不致多汗；而術(shù)得麻黃，可并行表里之濕下趨水道，又兩相維持也”。

說(shuō)明本方既散風(fēng)寒，又能祛濕。

如寒輕熱重而又無(wú)汗者，則用麻黃杏仁薏苡甘草湯散風(fēng)寒而祛濕，本方為麻黃湯以薏苡易桂枝，可知屬寒輕熱重，且方后云“微汗避風(fēng)”，可知是微汗之劑。

如表虛而汗出惡風(fēng)者，則用防己黃芪湯固表祛濕。

因?qū)亠L(fēng)濕表虛，其挾寒者并不顯著，故不用桂枝散寒，以防己、白術(shù)祛濕，黃芪益氣固表，濕去則風(fēng)俱去，故服后覺(jué)蟲(chóng)行皮中，乃衛(wèi)陽(yáng)振奮，風(fēng)濕欲解之兆。

如挾寒重而致疼煩不能自轉(zhuǎn)側(cè)者，則以桂枝附子湯祛風(fēng)散寒逐濕治之。

因其脈浮虛而澀，仍屬表虛而又有濕滯之象，故以姜桂附助表陽(yáng)，散風(fēng)寒兼祛濕滯。

如寒濕俱盛，掣痛不得屈伸，且小便不利，或身微腫者，則以甘草附子湯溫經(jīng)除濕，因仍有汗出惡風(fēng)，亦是表虛，故用術(shù)、桂、附助陽(yáng)勝濕而祛寒。

在桂枝附子湯條文后有，“若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”，是指在肌表的風(fēng)寒已去，患者有脾虛氣陷表現(xiàn)，不能約束小便而自利，無(wú)力運(yùn)化而大便秘結(jié)。

因不在肌表故去桂，加白術(shù)者重在健脾，術(shù)附并走皮內(nèi)；如仍有殘留肌表風(fēng)濕未除，可致“其人如冒狀”，此時(shí)仍可加桂，甘草附子湯證中術(shù)、桂、附合用，故不出現(xiàn)類(lèi)似反應(yīng)。

或謂去桂加術(shù)湯是治內(nèi)濕，內(nèi)濕者當(dāng)小便不利，今小便自利與病情不符，恐屬大便溏、小便不利之誤，殊不知脾虛氣陷者多為小便自利，甚則不能自禁，脾虛氣弱不能運(yùn)化，排便無(wú)力，自可大便硬結(jié)，因此去桂加術(shù)湯甚為合拍。

風(fēng)濕歷節(jié)之用桂枝芍藥知母湯，其證諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，顯然風(fēng)寒濕俱盛。

故姜、術(shù)、桂、附同用，并配以麻黃、防風(fēng)，加強(qiáng)外散風(fēng)寒之力，芍藥甘草湯以緩急止痛，加知母滋陰，以防辛熱藥之耗散。

本方是桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯三方合而加味，故治風(fēng)寒濕均可顯效。

二、風(fēng)濕熱證

風(fēng)濕熱證是以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，此發(fā)熱為但熱不寒，在《傷寒論》也有描述。

其中174～178條之間有密切的內(nèi)在關(guān)系，174、175條即桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯三方。

176條為：“傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之?！?/p>

對(duì)本條歷代醫(yī)家爭(zhēng)論很大，一般認(rèn)為表里二字為錯(cuò)簡(jiǎn)，是里有熱，表有寒，或表里俱熱。

成無(wú)己認(rèn)為里有寒是邪氣傳里，以邪未入腑，故只言寒；

柯韻伯將本條寒字易為邪字；

方有執(zhí)認(rèn)為寒是病因，熱是癥狀；

程應(yīng)旄認(rèn)為是里有熱，表有寒；

魏念庭認(rèn)為里有寒為經(jīng)絡(luò)之里，非臟腑之里，脈浮而滑為熱已深入里。

《金匱玉函經(jīng)》作：“傷寒，脈浮滑，而表熱里寒者，白通湯主之。舊云白通湯一云白虎湯者，恐非”，并有注云“舊云以下出叔和”七字。

以上各種意見(jiàn)除后者主張用白通湯外，余皆主張用白虎湯，雖然白通湯可用于里真寒而外假熱，但其脈象不可能是脈浮滑，因此以白通湯解釋欠妥，仍當(dāng)以白虎湯為是。

我認(rèn)為《傷寒論》174～178條都是急性風(fēng)濕的證治。以脈浮主風(fēng)，滑主熱主里，從脈象來(lái)看即屬風(fēng)濕熱證。

表有熱者指有發(fā)熱現(xiàn)象，里有寒指經(jīng)絡(luò)骨節(jié)閉塞不通，以寒主凝滯，寒即代表風(fēng)寒濕三氣雜至而阻滯不通之意。

急性風(fēng)濕發(fā)熱較著者，自當(dāng)可用白虎湯治之。將本條歸入陽(yáng)明病，則失去本條排列在《傷寒論》風(fēng)濕寒證三方之后的意義了。

《金匱要略》亦有：“溫瘧者，其脈如平，身無(wú)寒但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔，白虎加桂枝湯主之。”

是指表有熱，里有寒。

表有熱者，指身無(wú)寒但熱；里有寒者，指骨節(jié)疼煩，即指經(jīng)絡(luò)之里而言。

雖然176條里有寒未明確指骨節(jié)疼痛，但急性風(fēng)濕階段在臨床上可以表現(xiàn)為發(fā)熱突出，骨節(jié)疼煩不太嚴(yán)重，可先用白虎湯以清表熱，熱退后再治療骨節(jié)疼煩亦是常理，故白虎湯排列在風(fēng)濕寒證之后，是有—定意義的，所以不應(yīng)忽視原來(lái)的排列順序。

三、風(fēng)濕變證

《傷寒論》177～178條是炙甘草湯證，此兩條列于風(fēng)濕寒證與風(fēng)濕熱證之后，更有其重要意義。

178條是描寫(xiě)脈結(jié)代的表現(xiàn)。

成無(wú)己說(shuō)：“結(jié)代之脈，動(dòng)而中止能自還，名曰結(jié)；不能自還者，名曰代。由血?dú)馓撍?，不能相續(xù)也。”

《診家正眼》云：“結(jié)脈之止，一止即來(lái)；代脈之止，良久方至?！?/p>

所謂脈來(lái)動(dòng)而中止，更來(lái)小數(shù)，中有還者，反動(dòng)，也是結(jié)脈。指脈正動(dòng)之時(shí)，忽然終止，更來(lái)小數(shù)，言止后脈來(lái)稍快；中有還者，反動(dòng)，言恢復(fù)原來(lái)的動(dòng)勢(shì)。

以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證之，結(jié)代脈則屬心律失常（包括各種早搏），古人認(rèn)為與氣血衰憊有關(guān)，因邪勝正衰而見(jiàn)此脈，故曰難治。

《素問(wèn)·痹論》有：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也……脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心……心痹者，脈不通，煩則心下鼓暴，上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐?！?/p>

脈不通則必然出現(xiàn)結(jié)代脈，心下鼓暴則為心動(dòng)悸，甚則可致氣促、氣喘、氣逆，為痹證發(fā)展的自然轉(zhuǎn)歸。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中急性風(fēng)濕熱多合并心肌炎，可出現(xiàn)心律失常，常表現(xiàn)為心動(dòng)悸、脈結(jié)代。

如果心肌炎發(fā)展為慢性心臟瓣膜疾病，則心動(dòng)悸、脈結(jié)代仍屬常見(jiàn)。

故《傷寒論》中將此兩條放在風(fēng)濕寒證與風(fēng)濕熱證之后，說(shuō)明了風(fēng)濕變證及其轉(zhuǎn)歸。

炙甘草湯通經(jīng)脈利血?dú)猓置麖?fù)脈湯，急性風(fēng)濕熱所導(dǎo)致的心律失常，用之確能奏效。

由以上可見(jiàn)，仲景有關(guān)風(fēng)濕的認(rèn)識(shí)還是比較全面的。

因急性風(fēng)濕有惡寒發(fā)熱，故列入太陽(yáng)病的范圍，急性風(fēng)濕又分寒證與熱證，治療重點(diǎn)各不相同。

急性風(fēng)濕合并癥及其轉(zhuǎn)歸所表現(xiàn)的心動(dòng)悸、脈結(jié)代，在《傷寒論》中緊排在風(fēng)濕寒證與風(fēng)濕熱證之后，說(shuō)明了心痹與風(fēng)濕的內(nèi)在聯(lián)系，因此可見(jiàn)急性風(fēng)濕在仲景時(shí)代已有較全面的認(rèn)識(shí)。

注：本文選自《時(shí)振聲傷寒發(fā)揮》，本書(shū)由肖相如整理，中國(guó)中醫(yī)出版社出版。本公眾號(hào)僅用之進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。