閱讀小和尚老師的另一篇文章，點擊下方鏈接：

枳實與枳殼，你真的會用嗎？

濕熱證，即濕與熱相合致病的常見病證，可分為外感引起的濕熱證，即濕溫病，與內(nèi)傷雜病中的濕熱證。二者的區(qū)別在于前者發(fā)病有明顯的季節(jié)性，多有發(fā)熱的癥狀；后者四季皆可發(fā)病，不一定伴隨發(fā)熱。二者的共同點：都與脾胃關系密切，前者以脾胃為中心，彌漫周身，阻滯氣機，導致水液代謝失常，后者則常有脾虛濕滯的內(nèi)傷基礎，此其一也；發(fā)病過程有矛盾的癥狀，病邪有熱，但身熱不揚，口不渴或喜熱飲，不煩躁，大便數(shù)日不行，但不燥結(jié)，脈不數(shù)，或緩或滑，苔膩或白或黃，此其二也；病程長，濕邪粘膩，不能速除，纏綿難愈，此其三也。

濕溫病與內(nèi)傷濕熱證可相互影響，兩者大多伴有脾胃內(nèi)傷的基礎，反之又進一步影響脾胃的功能，如薛生白在《濕熱病篇》中說：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”，吳瑭在《溫病條辨》中也指出“內(nèi)不能運水谷之濕，外復感時令之濕”的發(fā)病機理。

開上：宣化上焦，上焦一般濕重于熱，用辛溫宣透，芳香化濕之品疏通肌腠，使腠理通達，氣機通暢，微有汗出而邪從汗解，此外，肺為水之上源，主通調(diào)水道，通過宣肺，條達氣機，也有利于濕邪的排出。

暢中：運化中焦，中焦是濕熱證的病變中心，上下二焦的病變皆可伴見中焦的癥狀。濕熱在中焦，多用辛苦之品，辛能開郁醒脾，宣通氣機，苦能燥濕降濁，焦苦之物還能醒胃消導，根據(jù)濕熱的比重，酌加苦寒燥濕之品。

滲下：滲利下焦，濕熱在下焦當因勢利導，淡滲利濕，使?jié)駶釓亩闩懦觥?/p>

1）經(jīng)典中的理法方藥——宣肺法

痰飲水濕本為一物，治法同中有異，異中有同?！秲?nèi)經(jīng)》有“開鬼門”的要旨，開鬼門即是宣肺發(fā)汗?！督饏T要略·水氣病脈證并治》中也提出：“當發(fā)其汗”、“當發(fā)汗乃愈”，其所用發(fā)汗之物皆是辛溫宣肺之品。吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》說：“濕為陰邪，自長夏而來，其來有漸，且其性氤氳粘膩，非若寒邪之一汗而解，溫熱之一涼而退，故難速已……（三仁湯）輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也?！?/p>

由上可見，宣肺能宣透肌腠，使?jié)耠S汗出，又能宣通氣機，有利于濕邪的排出，故在濕熱證的治療中有著重要的地位。常用的藥物有麻黃（越婢湯、越婢加半夏湯、麻杏苡甘湯）、杏仁（三仁湯、杏仁滑石湯、三石湯）、藿香（藿樸夏苓湯、甘露消毒丹）。這些方子的治療主癥大多是兼見三焦的癥狀，所以應用這些較通用的開肺氣之品。

2）擴展運用——寬胸理氣

有了以上基礎，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》的“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之”就比較好理解，陳修圓“水行氣順不求奇”、“氣開結(jié)散勿遲疑”的總結(jié)甚是恰當！本篇所論胸痹心痛短氣多為痰飲為病，既然杏仁能通過宣肺理氣達到行水去濕的目的，而肺居上焦，為水之上源，那宣通上焦胸肺的氣機是否也能達到這種效果呢？特別是本有痰濁痹阻胸陽，氣機阻滯的情況，便可一箭雙雕。

3）瓜蔞薤白半夏湯在濕熱證中的應用

方中瓜蔞滌痰散結(jié)，寬胸利膈，薤白宣通陽氣，散寒化痰，半夏化痰降逆，三藥合用，共奏化結(jié)聚之痰濁，宣郁遏之陽氣的功效，為治療胸痹的常用方劑。此外，瓜蔞，歸肺、胃、大腸經(jīng)，尚有清熱滌痰，潤燥滑腸之效；半夏，歸肺、脾、胃經(jīng)，還有燥濕化痰，降逆止嘔之功，薤白，歸心、肺、胃、大腸，還有行氣導滯之用，小陷胸湯治“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛”，可見瓜蔞、半夏也為中焦脾胃之常用藥，四逆散中陽氣郁遏，瀉利下重加薤白，可見薤白也為胃腸之要藥。

綜上，筆者認為瓜蔞薤白半夏湯不僅適用于胸陽為痰濁痹阻而發(fā)胸痹之證，還適用于濕濁壅遏陽氣，漸次化熱，濕熱交混，氣機呆鈍之證，故筆者將本方多次試用于濕熱證以中上二焦為主的病證中，效果尚滿意。

案1 

黃某某，女，50歲。初診：2016年8月19日。外科住院病人，雙上肢麻木、腰痛、右下肢發(fā)脹，診斷為頸椎病、腰椎間盤突出癥，邀我科會診以求針灸治療?；颊呱杏幸话Y甚是苦惱，時值季夏，劍突以上汗多、下無汗，不分晝夜，心煩，略有氣短，小便覺燙，無尿痛，余無不適。舌暗略紅苔薄白膩，脈寸弱關尺滑。思及仲景所言之“但頭汗出，余處無汗，齊頸而還”皆是熱與邪結(jié)（大陷胸湯、茵陳蒿湯）或熱郁于內(nèi)（梔子豉湯），不得外發(fā)，陽熱上蒸所致。

本患者小便燙、舌偏紅，有熱無疑；脈得之陽微陰弦，雖無明顯胸痹心痛短氣，其略有氣短也符合茯苓杏仁甘草湯“短氣”之胸痹輕證，舌苔膩亦為痰濕之征。故辨證為痰濁痹阻，陽郁化熱，心火下移小腸，濕熱上蒸，故治療以開胸滌痰，行氣利水為法，佐以開郁瀉熱，導熱下行。

藥物：瓜蔞（打碎）20g，薤白6g，法半夏（打碎）10g，杏仁（打碎）10g，茯苓20g，炙甘草6g，炒梔子10g，淡豆豉10g，生地黃15g，川木通10g，竹葉10g，丹皮10g。3付。

二診：2016年8月22日。上方服3付，上半身汗多、氣短、小便燙均愈。今晨眼干澀，口苦。舌暗苔薄膩，脈寸沉關尺滑。舌脈未平，上方繼服以資鞏固，加桑葉10g、菊花10g、酒黃芩10g清肝明目。3付。

案2 

李某，女，62歲。初診：2016年8月27日。心內(nèi)科住院病人，患者因常年失眠請我科會診。床邊查看病人，患者背著Holter，問其心悸氣短、胸中憋悶等癥皆無，入睡困難10余年，入睡后亦容易驚醒，睡眠差之次日則乏力，平時體力尚佳，偶有胃脘脹滿，無口干口苦，無頭暈頭痛，二便亦尚可。舌暗，苔膩黃白相間，脈滑，尺脈稍弱。癥舌脈結(jié)合，辨為痰熱內(nèi)擾，予溫膽湯。

思之，患者因偶發(fā)心律不齊而行動態(tài)心電檢查，反復追問，平時確無心悸氣短、胸中憋悶疼痛等癥，脈亦未見結(jié)象，寸脈也平，不符合胸痹診斷；但有瓜蔞薤白半夏湯用于中上二焦?jié)駸嶙C的想法，遂合入方中：陳皮10g，法半夏（打碎）15g，茯苓12g，炙甘草6g，竹茹6g，枳實12g，炒薏仁18g，瓜蔞（打碎）20g，薤白5g，生姜5片。3付。

次日一早，患者從病房來我科門診說昨夜雖未快速入睡，但睡眠“踏實”，今晨起也覺胸中舒暢，反問其昨日回答無心悸氣短、胸中憋悶疼痛等癥，為何有舒暢之感？答到“可能以前已經(jīng)習慣，沒覺得那樣有什么不舒服，今一對比，才有這樣感覺”；并且今晨食欲也較以前好，且食后無胃脘脹滿。溫膽有效在意料之中，一付就有此變化倒覺驚喜。后又本方服1周，失眠、乏力、胃脹等基本已愈；舌苔尚薄膩，右關明顯較寸尺兩部滑，再以二陳湯加味調(diào)治兩周，癥狀未再發(fā)生。