【概況】

1.流行病學

1.1食管癌居全世界癌癥死因的第六位，在發(fā)展中國家居第四位；

1.2在不同地區(qū)發(fā)病率不一，最大可相差60倍，高發(fā)病率地區(qū)包括亞洲、非洲東部和南部以及法國北部；

1.3 食管鱗癌好發(fā)于歐洲東部和亞洲，食管腺癌好發(fā)于美國北部及大部分西方國家；

1.4 食管鱗癌及腺癌均好發(fā)于男性；

1.5食管鱗癌在西方國家發(fā)病率下降，在美國和西歐，食管鱗癌只占30%不到，食管腺癌在所有人群的發(fā)病率均增加。

2.病因及危險因素

2.1煙草和酒精濫用是食管鱗癌的主要危險因素，在食管腺癌中，煙草是中等危險因素；

2.2戒煙后食管鱗癌發(fā)病率下降，但腺癌不會；

2.3肥胖和高BMI值是食管腺癌的高度危險因素，與食管鱗癌無關；

2.4胃食管返流和巴雷特食管是食管腺癌的另外兩個高危因素；

2.5遺傳性癌癥易感疾?。篢ylosis 、家族性巴雷特食管、Bloom    綜合征、Fanconi貧血。

3. 診斷

3.1臨床表現(xiàn)

出現(xiàn)新發(fā)的吞咽困難、胃腸道出血、反復發(fā)作的噯氣及嘔吐、體體重減輕和／或胃口變差。

3.2檢查

鋇餐、食管內鏡、食管超聲、胸部增強CT、PET-CT等。

3.3巴雷特食管的監(jiān)測

（1）在1年內連續(xù)檢查兩次活檢未發(fā)現(xiàn)腫瘤的患者可以進行每3年一次的監(jiān)測；（2）若發(fā)現(xiàn)低級別上皮內瘤變，則需在該次檢查的6個月內再次進行內鏡檢查以排除高級別上皮內瘤變，此后每年進行一次內鏡檢查直到連續(xù)2次內鏡檢查未再發(fā)現(xiàn)腫瘤；（3）若在隨訪期間發(fā)現(xiàn)上皮內瘤變，建議在3個月內進行內鏡切除，此后每3個月進行內鏡隨訪；（4）若患者存在腫瘤風險，或拒絕內鏡檢查，應進行每三個月的監(jiān)測，以便隨時進行根治性治療。

3.4食管癌分期／分級

（1）不論是NCCN指南還是ESMO指南，都使用的是2010版AJCC分期，此分期是根據(jù)術前術后都未經治療的食管癌手術病人制定的。

圖1:食管鱗癌分期

圖2:食管腺癌分期

（2）食管胃交接處的分級是2010年制定的Siwert分級，SiwertⅠ是指食管胃交界上1－5cm，SiwertⅡ是食管胃交界上1cm至食管胃交界下2cm，SiwertⅢ是指食管胃交界下2－5cm。

4.病理學檢查策略

（1）食管腺鱗癌使用食管鱗癌的分期方式，病理學報告應包括：浸潤深度、病理學等級（惡性程度）、既往及現(xiàn)在是否存在過巴雷特食管；

（2）進行內鏡或食管癌切除術后的報告，應包括：腫瘤位置（和食管胃交界的位置關系）、淋巴結狀態(tài)、腫瘤浸潤深度、黏膜狀態(tài)及切緣情況；

（3） 巴雷特食管伴隨高級別上皮內瘤變，定義為原位癌；

（4） 巴雷特食管經活檢后懷疑存在腫瘤的患者，應請第二位病理專家進行確認；

（5） 若術前進行了新輔助放化療，則在新輔助治療結束后，應對腫瘤部位（包括食管胃交界）取樣。

5.Her-2在食管癌中的表達情況

（1）Her-2在食管腺癌（15％-30%）中的表達多于食管鱗癌（5％-13%），在食管胃交界中的表達多于胃癌；

（2）Her-2表達與腫瘤的侵襲深度及淋巴結轉移情況相關，可能提示Her-2與食管癌患者（特別是食管鱗癌）的預后有一定關系（目前尚不清楚）；

（3）推薦對所有食管腺癌及食管胃交界癌進行Her-2檢測；

（4）在Her-2檢測時，應首先使用免疫組化的辦法，0或1+考慮Her-2過表達為陰性，2+應考慮使用FISH進行檢測以確認。

6.治療

6.1治療原則

6.1.1內鏡治療原則

（1）內鏡治療分為內鏡黏膜切除術和內鏡黏膜剝離術，在切除和局部復發(fā)率上，后者優(yōu)于前者；

（2）射頻消融（RFA）聯(lián)合或不聯(lián)合內鏡切除是完全切除上皮內瘤變或巴雷特食管的有效方法；

（3）Tis、HGD或伴有HGD的巴雷特食管且長度≤2cm的患者可行內鏡切除，≥2cm的也可進行內鏡切除，但術后發(fā)生合并癥的風險較大，可單獨使用射頻消融治療；

（4）進行內鏡治療后1年內，每3個月需進行一次內鏡檢查，即使黏膜沒有異常，也推薦再次進行黏膜活檢，當確認出現(xiàn)局部復發(fā)HGD或LGD時，應進行冷凍或射頻消融進行治療。

6.1.2手術治療原則

（1）手術前應對患者進行身體條件評估，看其是否能耐受全身麻醉和胸腹部手術；

（2）通過EUS和細針穿刺分期，同時予以胸腹部CT和PET來評估患者的可切除程度；

（3）盡管手術分為根治目的和姑息目的，但對于明顯不可切除和晚期癌癥并發(fā)癥（包括心肺疾?。┑幕颊邞苊膺M行手術；

（4）對于符合身體條件的局部、可切除的胸腔食管癌（距離環(huán)咽肌5cm以上）、腹內食管癌或食管胃交界癌患者應選擇食管切除術；

（5）頸段食管癌或離環(huán)咽肌小于5cm的應行根治性放化療，如果治療后出現(xiàn)可切除的復發(fā)或無法治愈的狹窄，在沒有遠處轉移的前提下可進行姑息性切除；

（6）手術方式應根據(jù)腫瘤大小、位置、醫(yī)生經驗、病人意愿等因素進行選擇；

（7）對SiwertⅡ、Ⅲ期患者可考慮使用腹腔鏡檢查潛在的、影像學未發(fā)現(xiàn)的轉移；

（8）對無淋巴血管浸潤的Tis和T1a的患者可行內鏡切除治療；對于內鏡切除治療后切緣陽性及浸潤到T1b的患者可以進行食管切除術；對于T1-T3或Ⅰ、Ⅱ期的患者有進行手術切除的可能性，即使患者已經出現(xiàn)局部淋巴結轉移；心包膜、胸膜或膈肌的T4a也許也可以進行手術；食管胃交界腫瘤包括鎖骨上淋巴結轉移、T4b及伴有遠處轉移的IV期腫瘤不可切除。

（9）所有手術的患者都推薦進行淋巴結清掃，不過清掃數(shù)量尚無統(tǒng)一標準。

（10）根據(jù)NEOCRTEC5010研究，對于局部晚期食管癌術前行新輔助同步放化療，可延長總生存。

6.1.3放療原則

（1）食管癌放療分為根治性放療、術前放療、術后放療及姑息性放療，單獨放療主要用于T4期和或不愿意接受手術、不能耐受化療的患者；

（2）相比三維適型，調強放療顯示出了放療劑量的一致性與均勻性，減少了對肺和心臟的損傷；

（3）術前或術后單獨放療均未顯示生存獲益；

（4）單獨進行近距離放療主要用于姑息治療當中，局控率在25%－35%之間，中位生存接近5個月；

（5）術前放療推薦劑量為41.4-50.4GY（1.8-2GY/天），由于身體原因不能手術的食管癌患者推薦劑量為50-50.4GY，術后放療推薦劑量為45-50.4GY，根治性放療的推薦劑量為50-50.4GY，對于頸段食管癌的根治性放療劑量為60－66GY（臺灣中山醫(yī)學院chen已有研究，≥60GY劑量聯(lián)合化療能使得局部食管癌患者獲益）;

（6）推薦使用CT模擬和三維適型來指導計劃制定，當使用CT模擬時可口服或靜脈輸注對比劑；

（7）對調強放療進行模擬定位時，三維可能無法幫助降低危及器官的劑量，應注意各等級劑量所輻射的體積，不要將胃放入高劑量區(qū)；

（8）GTV:原發(fā)腫瘤＋局部淋巴結；CTV:亞臨床病灶＋選擇性淋巴結區(qū)域；PTV：GTV縱向上下增加5cm，橫向增加1.5-2cm;

（9）危及器官劑量限制：60%的肝臟應<><><><><40gy，術前最多有25%的雙肺可以接≥ 20="" gy的劑量，最多有50%的雙肺可以接受≥="" 5="">

(10)應對治療帶來的急性毒性反應予以積極處理，可以預防性的給予止吐藥，可以給予抗酸和止瀉藥物，如果熱量攝入不足可以給予口服／腸內營養(yǎng)。

6.1.4化療（單純化療，其余化療在綜合治療原則詳述）

（1）對于遠處轉移的食管癌，單藥可以選擇順鉑、伊立替康、多西紫杉醇和依托泊苷；

（2）對于遠處轉移的食管癌，聯(lián)合化療方案可以選擇順鉑＋氟尿嘧啶、順鉑＋紫杉醇／多西紫杉醇聯(lián)合或不聯(lián)合氟尿嘧啶；

（2）對于一線含有鉑類或紫杉類耐藥的患者，伊立替康聯(lián)合替吉奧是可供選擇的方案（2016 ESMO大會黃鏡教授報告）；

（3）對于晚期食管癌來說，與最佳支持治療方案相比，化療未顯示出生存益處。

6.1.5靶向治療原則

（1）對于晚期的Her-2陽性的轉移性胃癌或食管胃交界腺癌患者，可考慮使用曲妥珠單抗聯(lián)合化療（氟尿嘧啶或卡培他濱＋順鉑）進行治療；

（2）對于一線使用以鉑類或氟尿嘧啶進行化療的晚期食管胃交界性腺癌患者，可使用拉米夫單抗單藥或聯(lián)合紫杉醇進行治療；

（3）雖然EGFR-TKI治療食管癌的療效雖然有限，但其對EGFR高表達的患者療效較好，其聯(lián)合放化療應該是未來晚期食管癌的發(fā)展方向（2016 CSCO研究）。

6.1.6綜合治療原則

（1）根治性同步放化療方案：不論食管鱗癌或腺癌，均推薦化療【氟尿嘧啶（750–1000 mg/m2 IV continuous infusion over 24 hours daily on Days 1–4）＋順鉑（75–100 mg/m2 IV on Day 1），28天一個周期，一共2-4個周期，其中2周期同步放療，剩余2周期不同步放療】＋放療50.4GY（臺灣中山醫(yī)學院chen已有研究，≥60GY劑量聯(lián)合化療能使得局部食管鱗癌患者獲益，也許就總體部位來說，50.4GY更保險），化療方案的替代方案可為多西紫杉醇＋順鉑、卡鉑＋紫杉醇、FOLFOX4等；

（2）術前同步放化療方案：化療【紫杉醇（50 mg/m2 IV on Day 1）＋卡鉑（AUC 2 IV on Day 1），進行5周，每周進行一次】＋放療41.4-50.4GY（1.8-2GY/天）；術前同步放化療前行誘導化療可能對經選擇的部分患者有利，但尚未進行III期臨床研究。

（3）術后同步放化療：主要針對完全切除的胃癌及食管胃交界的腺癌，療效尚未在隨機臨床試驗中進行驗證，化療【氟尿嘧啶＋亞葉酸，1、3、4周期為放療前和放療后，氟尿嘧啶（丸，425 mg/m2 IV Push daily on Days 1–5）＋亞葉酸（1級，20 mg/m2 IV Push on Days 1– 5 ），28天一周期；2周期同步放療，氟尿嘧啶（400 mg/m2 IV Push daily on Days 1–4 and 31–33）＋亞葉酸（20 mg/m2 IV Push on Days 1–4 and 31–33），35天一周期】＋放療45-50.4GY。

7．隨訪

（1）所有食管癌患者在治療后的1-2年內，每3-6個月隨訪一次，隨后的3-5年內，每6-12個月隨訪一次；

（2）隨訪內容包括：全血細胞檢查、血清生化檢查、上消化道內鏡及活檢，此外，部分患者可能需要進行吻合口狹窄的擴張、營養(yǎng)評估，如果在隨訪時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)轉移性腺癌，應該進行HER2-neu 檢測。 

責任編輯：腫瘤資訊-宋小編

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