阿爾茲海默病系列（五)

rainbow7270 2017-05-04

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診斷：

確診阿爾茲海默病需要做腦部組織病理檢查。但因為臨床診斷的可靠性較高，所以通常很少做病理檢查。

與其它疾病一樣，診斷阿爾茲海默病也是從病史與體檢開始。詳細的詢問病史及系統(tǒng)的體檢大多數(shù)情況下都能獲得正確的診斷。老年人表現(xiàn)為大腦認知功能障礙(記憶方面及另一腦部功能方面），起病開始較為隱匿，然后進展性的加重，影響日常生活，工作等，在排除其它類似疾病后應懷疑該病。

美國國家衰老研究所及阿爾茲海默病協(xié)會(NIA-AA)提出的阿爾茲海默病診斷標準為：

1. 很可能是阿爾茲海默?。?/strong>Probable AD):

有癡呆綜合癥加上以下標準：

1) 疾病干攏了正常日常生活和工作能力；

2）與前段時間相比，病人日常功能，如生活和工作能力在下降；

3）癡呆不是因藥物或精神疾病引起；

4）通過詢問病人，熟人，家人等獲得的病史，臨床精神狀態(tài)檢查，神經(jīng)心理檢查都支持認知力受損；

5）認知力損失涉及下述至少2個方面：

a. 獲取新信息及記憶新信息的能力受損；
b. 判斷能力差，推理能力及執(zhí)行復雜任務能力受損；
c. 視覺空間能力受損;
d. 語言能力受損;
e. 性格，舉止，行為改變;

除上述外，還要加上以下標準：

a. 起病隱匿；
b. 清晰的惡化病史；
c. 最初發(fā)病最明顯的表現(xiàn)為下述之一：記憶力減退；語言障礙如搜找詞語困難；視覺空間受損；d. 執(zhí)行力下降(推理，判斷及解決問題能力）；
e. 沒有其它疾病能解釋病人的癥狀。如腦血管病，路易體癡呆，額葉顳葉癡呆，原發(fā)性進展性失語，藥物，其它全身性或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

2. 較可能是阿爾茲海默病 (Possible AD): 下列標準之一：

a. 上述臨床標準都符合, 但認知能力異常來的太突然或病史不詳細或進行性下降太快；

b. 上述臨床標準都符合，但病人同時有腦血管疾病或路易體癡呆，額葉顳葉癡呆，原發(fā)性進展性失語，藥物，其它全身性或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

其它診斷標準如DSM-5標準也常使用。

輔助診斷檢查：

輔助檢查用于排除其它類似疾病，特別是可治療的類似疾病。體檢時認知能力可用MMSE （23以下）或MoCA（25及以下）進行診斷與觀察病情進展。

1. 神經(jīng)心理學測試：標準神經(jīng)心理學測試可建立病情基點并用于病情發(fā)展觀察比較；可鑒別阿爾茲海默病與其它大腦退行性疾病引起的癡呆或抑郁癥引起的假性癡呆；可幫助醫(yī)生給予病人及家屬在駕駛，家庭財務管理及病人監(jiān)護方面提供指導，是一個有效管用的測試。

2. 神經(jīng)影像：

MRI: 懷疑阿爾茲海默病時，神經(jīng)影像特別是MRI可以排除其它疾病如腦血管疾病，慢性硬膜下出血，腦腫瘤，正壓性腦積水，額顳葉癡呆等。除了排除類似疾病外，阿爾茲海默病病人大腦MRI可一見彌散性萎縮或局部萎縮及一些腦白質變化。局部變化包括海馬回及內側顳葉萎縮。當然這些變化還是非特異性的。有些研究表明海馬回及內側顳葉體積可預測疾病惡化的速度。也可預測輕微認知障礙（MCI）發(fā)展成阿爾茲海默病的機率。

大腦功能性影像：如18F FDG-PET, fMRI, SPECT。在阿爾茲海默病, PET主要測大腦局部低代謝率，fMRI及SPECT主要測腦局部低灌流狀況。這些異常通常見于海馬回，內側頂葉，外側頂頁，后顳葉皮質。臨床上，F(xiàn)DG-PET在鑒別阿爾茲海默病與額葉頂葉癡呆上最為有效。臨床上FDG-PET 及SPECT 已廣泛應用于臨床。

在研發(fā)中的神經(jīng)影像學還有淀粉樣PET追蹤法(Amyloid Pet Tracers），用于檢測腦部淀粉樣沉積程度。如F18-florbetapir, f18-flutemetamol, f18-florbetaben)。目前尚不推薦用于診斷目的。

3. 生物標記：一些生物標記可能會幫助阿爾茲海默病診斷，生物標記尚處于研究階段，尚未能常規(guī)地應用于臨床診斷。

a) Aβ蛋白沉積的分子生物標記包括：

腦積液(CSF) Aβ42 降低（Αβ42:Αβ40比率）;

淀粉樣蛋白PET標記顯示陽光性淀粉樣蛋白影像。

b) Τau蛋白沉積的生物標記：

CSF 總Tau及磷酸化Tau增加;
Tau 標記PET 掃描顯示大腦Tau增加;

分子標記與神經(jīng)影像學相比， MRI內側顳葉萎縮，F(xiàn)DG-PET 顳葉頂葉葡萄糖低代謝率等缺乏特異性，但與臨床癥狀的輕重程度較為關聯(lián)。

4. 血液檢查：沒有常規(guī)血液檢查結果能支持阿爾茲海默病診斷，但可排除繼發(fā)性或全身性疾病引起的認知障礙。建議要檢查TSH及B12排除甲狀腺功能低下及B12缺乏。

5. 遺傳檢查：通常不建議做常規(guī)性遺傳檢查。對于早發(fā)性阿爾茲海默病病人及有早發(fā)常染色體顯性遺傳家族史的病人，可查APP, PSEN1及PSEN2基因突變用于遺傳咨詢。無癥狀的家庭成員不建議做這些檢查。

輕微認知受損(Mild Cognitive Impairment, MCI): 一種前向性長期記憶損害但沒有損害到大體上的認識能力及社會功能。每年MCI 轉變?yōu)榘柶澓Ｄ〉臋C率是10-15%。

MCI 可能是阿爾茲海默病前兆或其它退行性癡呆病甚至非癡呆病的前兆。當生物標記檢查有陽性，或淀粉樣影像，APOE或功能影像顯示陽性時，這種MCI又稱為阿爾茲海默病-MCI。國際工作小組將類似阿爾茲海默病MCI稱為先兆性阿爾茲海默?。≒rodromal 阿爾茲海默?。?。

NIA-AA 關于MCI診斷標準為：

1) 病人，熟人，家屬或醫(yī)生注意到一些認知方面的問題；

2）檢查發(fā)現(xiàn)一至二個認知方面的受損;

3）功能完整;

4）不是癡呆;

臨床前阿爾茲海默病: 這個概念目前僅用于研究用，指的是病人還沒有任何阿爾茲海默病的臨床癥狀, 但是腦部已有阿爾茲海默病病理變化發(fā)生。

鑒別診斷：

1）血管性癡呆 (vascular dementia， VD)
2）路易體癡呆 (dementia of Lewy body， DLB)
3）額葉頂葉癡呆 (frontotemporal dementia， FTD)
4) 皮質一基底-神經(jīng)節(jié)變性(cortico-basal-ganglionic dengeneration， CBGD)
5) 進行性核上性癱瘓 (progressive supranuclear palsy，PSP)

6）原發(fā)性進展性失語 (primary progressive aphsia， PPA)
7) 腦腫瘤
8) 正壓性腦積水
10) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎
11) 慢性硬膜下出血
12) 副腫瘤性邊緣系統(tǒng)腦炎 (paraneoplastic limbic encephalitis)
13 藥物 (鎮(zhèn)凈劑)
14) 全身性疾?。杭谞钕偌膊?，B12缺乏等，HIV癡呆，酒精性癡呆
15) 假性癡呆, 如抑郁癥。

作者風城黑鷹，名汪策，汪醫(yī)生1986年畢業(yè)于湖北武漢同濟醫(yī)科大學醫(yī)學系，同年考入同濟醫(yī)科大學病理生理學教研室研究生，師從趙修竹教授。1989年碩士畢業(yè)留校于病理生理學教研室任助教與講師。在同濟期間，補體學的研究獲得過國家教委，湖北省及武漢市科研獎。

1992年至1997年，汪策大夫到哈佛醫(yī)學院附屬Beth Iseael 醫(yī)院 Dr. Nicholson-Weller 實驗室做補體與炎癥方面的研究，在多家peer review的雜志上發(fā)表了研究論文。

1997年汪策大夫考取并開始進入美國臨床醫(yī)生培訓計劃。1997至1998年，汪大夫在密蘇里大學醫(yī)學院（University of Missouri-Columbia)完成第一年內科Internship。

1998-2001年在伊利諾伊大學（芝加哥分校）醫(yī)學院（Universiry of Illinois at Chicago) 做神經(jīng)內科住院醫(yī)生。

完成住院醫(yī)培訓計劃后，接著于2001年至2002年在伊利諾伊大學芝加哥分校醫(yī)學院做臨床神經(jīng)電生理（Clinical Neuro-physiology)的Fellow。

畢業(yè)后，汪大夫于2002年就職于芝加哥神經(jīng)外科與神經(jīng)研究所（Chicago Institute of Neurosurgey and Neuroresearch, CINN)，從事神經(jīng)內科臨床工作，其間汪大夫附屬于Rush 醫(yī)學院任臨床助理教授。

目前汪大夫在芝加哥大學附屬的北岸-大學醫(yī)療系統(tǒng)（NorthShore University Health System）從事神經(jīng)內科執(zhí)業(yè)醫(yī)生臨床工作，是芝加哥大學醫(yī)學院資深臨床醫(yī)師教育者（Senior Clinician Educator)。

汪大夫擁有三個Board Certificates: 美國神經(jīng)內科與精神科Board（ABPN）；美國臨床神經(jīng)電生理Board (ABPN);美國電診斷醫(yī)學Board (ABEM)。汪大夫擁有美國數(shù)州臨床行醫(yī)執(zhí)照。

汪大夫是美國神經(jīng)內科學院會員，美國醫(yī)學會會員，美國癲癇學會會員，美國電診斷與神經(jīng)肌肉疾病協(xié)會會員。

汪大夫治療興趣包括癲癇，偏頭痛，多發(fā)性硬化癥，巴金森病，老年性癡呆，外周神經(jīng)病，神經(jīng)肌肉疾病，臨床肌電圖，腦電圖，誘發(fā)電位及朮內神經(jīng)監(jiān)護等。

汪大夫治療病人的原則包括耐心地聆聽病人的主訴，充分地花時間回答病人的問題，堅持以病人為中心，不損害病人的診療風格。汪大夫能熟練地應用電子病歷。

一位病人在給汪大夫的信中寫道：謝謝你來到我的病床邊，讓我重新拾起了治療疾病的勇氣。

汪大夫也希望用自己的醫(yī)學知識參與中美之間的臨床學術交流，為中美臨床教育牽線搭橋，回饋社會。

工作之外，汪大夫喜歡聽音樂，打羽毛球，攝影，爬山及旅行，喜歡花時間與家人在一起，也喜歡看體育節(jié)目。汪大夫也喜歡寫一些科普文章或寫一些個人的博文。汪大夫的人生哲學是簡簡單單的做人做事，最終自然會有屬于自己的東西。他喜歡的公眾人物是喬布斯與巴菲特。