作者丨藍熊  中國醫(yī)科大學附屬盛

來源丨醫(yī)學界呼吸頻道

哮喘作為一種可出現(xiàn)在各個年齡階段的全球性疾病，發(fā)病率呈逐年攀升趨勢，兒童尤甚。2017年全球哮喘防治創(chuàng)議（Global Initiative for Asthma,GINA）給出了哪些建議？一起來看一下2017年GINA哮喘指南解讀吧！

指南更新要點

最新指南在以下方面作出重要調(diào)整：

• “哮喘 – COPD重疊”概念提出和舊概念“哮喘 - COPD重疊綜合癥(ACOS)”的廢用：是GINA和GOLD(Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD)推薦的用于描述患者哮喘和COPD特征合并存在的術(shù)語?！跋?– COPD重疊”指“哮喘” “COPD”，它可能包括由不同的基礎機制引起的幾種不同的表型。而以前的術(shù)語“哮喘 - COPD重疊綜合癥(ACOS)”≈“哮喘 COPD”，容易引起這是一種疾病的誤解，所以不再建議使用。

  
  

• 明確推薦了患者在確診后的肺功能測量頻率。

  
  

• 關于影響呼出一氧化氮（FENO）分數(shù)的因素、與嗜酸粒細胞性氣道炎癥的關系及其預測值。

  
  

• 對家庭塵螨敏感型的成年哮喘和過敏性鼻炎患者，如果ICS（吸入激素）治療時FEV1> 70 ％，可考慮加用輔助性舌下免疫治療（SLIT）。

  
  

• 對于嚴重嗜酸粒細胞性哮喘的成年患者，雷曲珠單抗被列為附加的抗IL5治療方法。

  
  

• 白三烯受體拮抗劑可作為降低ICS滴度方法之一治療哮喘。

  
  

• 對于合并慢性鼻竇炎的患者，鼻竇炎的治療可能會減輕鼻腔癥狀，但一般不能改善哮喘結(jié)局。

  
  

• 嬰兒出現(xiàn)持續(xù)時間長的咳嗽和無感冒癥狀的咳嗽，除了嬰幼兒喘息，還與哮喘有關。

  
  

• 關于控制不良的哮喘和吸入性皮質(zhì)類固醇（ICS）治療對兒童生長的潛在影響，報告進行了闡述。 ICS可能會在治療的最初1-2年的治療中減緩生長速度，但并非進行性或累積性的。 在一項顯示成人身高差異的研究中，ICS所致身高差異僅為0.7％。

  
  

• 增加了關于兒童與早期成年人之間不同的肺功能的信息。

  
  

• 報告中增加了高影響力實施干預措施示例。

哮喘的定義、表型和呼吸道癥狀模式

定義

哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征，表現(xiàn)為隨著時間和強度而變化的喘息、呼吸短促、胸悶、咳嗽，伴隨不同程度的呼氣氣流受限。

• 可觀察到的人口學、臨床和/或病理生理學特征通常被稱為“哮喘表型”；但是這些特征并不和特定病歷過程或治療反應密切相關。

• 哮喘的診斷應基于特征性癥狀的病史和可變氣流受限的證據(jù)，主要依靠支氣管擴張劑可逆性試驗或其他檢查。

• 哮喘通常和氣道高反應性和氣道炎癥有關，但后者并不足以作為診斷依據(jù)。

• 盡可能在治療開始前應記錄哮喘診斷的證據(jù)，因為治療后確診更難。

• 可能需要額外的策略來確診特定人群的哮喘，包括控制治療中的患者、老年人以及低資源環(huán)境中的患者。

哮喘表型

• 過敏性哮喘：最容易識別的哮喘表型，常始于兒童時期，與過敏和/或過敏性疾病的家族史有關，如濕疹、過敏性鼻炎、食物/藥物過敏。在治療前對這些患者的誘導痰檢查通常顯示嗜酸粒細胞性氣道炎癥。這種表型的哮喘患者通常對吸入性皮質(zhì)類固醇（ICS）治療反應良好。

• 非過敏性哮喘：一些成年人患有與過敏無關的哮喘。這些患者痰液中的細胞可以是嗜中性、嗜酸性，或僅含有少量炎性細胞。這種表型的哮喘患者往往對ICS反應較差。

• 遲發(fā)性哮喘：一些成年人，特別是女性，在成年后首發(fā)哮喘。這些患者的哮喘往往是非過敏性的，并且通常需要更高劑量的ICS或者對皮質(zhì)類固醇治療效果差。

• 氣流受限型哮喘：一些長期哮喘的患者會出現(xiàn)氣道重塑而發(fā)生固定性氣流受限。

• 肥胖型哮喘：一些肥胖的哮喘患者具有明顯的呼吸道癥狀和不明顯的嗜酸性嗜酸性氣道炎癥。

哮喘特征的呼吸道癥狀模式

哮喘的典型癥狀，可增加哮喘診斷的可能性：

• 超過1種癥狀（包括喘息、呼吸急促、咳嗽、胸悶），尤其是成人

• 夜間或清晨癥狀加重

• 癥狀隨時間和強度而變

• 癥狀由病毒感染（感冒）、運動、變應原暴露、天氣變化、大笑或刺激物（如汽車廢氣、煙霧、強烈氣味）引發(fā)

降低哮喘診斷可能性的癥狀：

• 無其他呼吸系統(tǒng)癥狀的單純咳嗽

• 慢性咳痰

• 與頭暈、感覺異常有關的呼吸急促

• 胸痛

• 運動誘發(fā)的呼吸困難與喘憋

成年人，青少年和≥6歲兒童的診斷

成年人、青少年和6-11歲兒童哮喘診斷標準：

可變的呼吸道癥狀病史：喘鳴、氣短、胸悶和、咳嗽。兒童可能被描述為呼吸困難。

• 超過1種癥狀（包括喘息、呼吸急促、咳嗽、胸悶），尤其是成人

• 夜間或清晨癥狀加重

• 癥狀隨時間和強度而變

• 癥狀由病毒感染（感冒）、運動、變應原暴露、天氣變化、大笑或刺激物（如汽車廢氣、煙霧、強烈氣味）引發(fā)或加重

可變的呼氣氣流受限實驗診斷依據(jù)：

• 檢查過程中應至少出現(xiàn)一次FEV1低于正常，且FEV1/FVC下降（正常情況下成人＞0.75-0.80，兒童＞0.90）。

診斷上，肺功能或氣流受限（下述檢查的一種或多種），數(shù)值變化越大，或變化次數(shù)越多，診斷越接近哮喘。輔助檢查包括：

①肺功能測定支持哮喘：獲得可逆性氣流受限證據(jù)。

②支氣管舒張實驗陽性（SABA 停用≥4小時、LABA 停用≥15小時的情況下更容易出現(xiàn)試驗結(jié)果陽性）：成人FEV1增加＞12%或絕對值增加＞200ml，兒童FEV1增加＞12%。

③兩周PEF日變異率：成人＞10%，兒童＞13%。

④經(jīng)4周抗炎治療肺功能顯著改善：成人FEV1增加＞12%或絕對值增加＞200ml，或PEF上升＞12%）。

⑤運動誘發(fā)實驗陽性：成人FEV1降低＞10%或絕對值下降＞200ml，兒童FEV1降低＞12%或PEF降低＞15%。

⑥支氣管激發(fā)試驗陽性（僅用于成人）：使用標準劑量的乙酰甲膽堿或組胺進行試驗后FEV1下降≥20%，使用標準化后劑量的高滲鹽水或甘露糖醇進行試驗后FEV1下降≥15％。

⑦不同就診時間肺功能測定差異巨大：無呼吸道感染的情況下，成人FEV1差異＞12%或絕對值差異＞200ml；兒童FEV1差異＞12%或PEF差異＞15%（可含呼吸道感染情況）。

注：

FEV1：1秒鐘用力呼氣量

LABA：長效β2激動劑

PEF：呼氣峰流量（三度最高）

SABA：短效β2-激動劑

哮喘鑒別診斷：

特殊人群哮喘診斷

咳嗽為唯一呼吸系統(tǒng)癥狀者

可能的診斷有咳嗽變異型哮喘、ACEI所致咳嗽、胃食管反流、慢性上呼吸道咳嗽綜合征（又稱“鼻后滴”）、慢性鼻竇炎和聲帶功能障礙?？人宰儺愋拖月钥人詾橹饕憩F(xiàn)，常伴氣道高反應性。常見于兒童，夜間癥狀明顯；肺功能可正常。

對于這些患者，檢查中出現(xiàn)的肺功能可逆性改變很重要?？人宰儺愋拖枧c嗜酸性粒細胞性支氣管炎進行鑒別，后者表現(xiàn)為咳嗽、痰嗜酸性粒細胞浸潤，但肺功能正常、無氣道高反應性。

職業(yè)性和工作加重性哮喘患者

工作導致的哮喘常被忽視。哮喘常因工作場所接觸的過敏原或增敏劑被誘發(fā)或加重，甚至一次大劑量暴露也可引發(fā)哮喘。職業(yè)性鼻竇炎可于哮喘發(fā)生一年前起病，有必要對這類哮喘進行早期診斷，因為長期暴露可導致預后更差。 大約 5-20% 的成人新發(fā)哮喘是職業(yè)性哮喘。

對于成人新發(fā)哮喘患者需要詳細詢問工作情況和過敏原接觸情況，甚至包括愛好；是否在離開工作場所時癥狀有所緩解也是一個必要的篩選問題。因為涉及社會經(jīng)濟甚至法律問題，職業(yè)性哮喘的診斷必須客觀。

運動員

運動員哮喘的診斷需通過肺功能試驗進行確診，通常是支氣管激發(fā)試驗。診斷運動員哮喘時需除外下列情況：鼻竇炎、喉部疾?。ㄈ纾郝晭Чδ苷系K）、呼吸功能障礙、心臟疾病和過度訓練。

孕婦

對已孕或備孕婦女，應詢問是否有哮喘史，以及時、合理地進行哮喘診斷和治療。不建議為明確診斷而行支氣管激發(fā)試驗或哮喘治療降級。

老年人

老年人哮喘常得不到及時診斷，主要原因有：患者自身感知能力下降，不能及時發(fā)現(xiàn)疾?。唤】禒顩r查，活動減少；合并癥也使診斷困難，例如運動后或夜間出現(xiàn)喘息、呼吸困難和咳嗽也有可能是由心血管疾病或左心衰所致。

詳細病史和體格檢查，結(jié)合心電圖、胸片利于疾病診斷，也可行血腦鈉肽（BNP）和心臟超聲檢查。此外，應考慮吸煙和生物燃料接觸史，因其可能引發(fā)COPD-哮喘。

吸煙者和戒煙者

臨床實踐中很難對哮喘和 COPD 進行鑒別診斷，特別對于老年人、吸煙者和戒煙者，有時哮喘和 COPD 可同時存在。

GOLD（COPD診斷、治療與預防全球策略）將 COPD 定義為有慢性呼吸系統(tǒng)疾病癥狀、有危險因素（如：吸煙）、支氣管擴張劑應用后 FEV1/FVC＜0.7，F(xiàn)EV1增加＞12%或絕對值增加＞200ml在COPD 中也很常見。既往病史和發(fā)病時的臨床癥狀有助于 COPD 和長期哮喘（已進展為固定、不可逆性氣流受限）的鑒別診斷。當不能明確診斷時，應及時將患者轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)生處。因為相比單純哮喘或 COPD 患者，哮喘-COPD患者轉(zhuǎn)歸更差。

已接受哮喘控制治療患者的診斷

若患者尚未明確哮喘診斷，應首先通過診斷性試驗以明確診斷。25-35%被診斷為哮喘的患者其實并不是哮喘。

對于已接受哮喘控制治療的患者，需通過患者的癥狀和肺功能來明確診斷；對于部分患者，可使用高/低劑量藥物進行試驗；若仍無法確診，應及時將患者轉(zhuǎn)診至?？?。

已接受哮喘控制治療患者的診斷

肥胖患者

肥胖者更容易出現(xiàn)哮喘，但也容易誤診。

對于出現(xiàn)運動性呼吸困難的肥胖患者，有必要使用輔助檢查確定是否存在可變氣流受限。

資源匱乏地區(qū)人群

在資源匱乏地區(qū)，呼吸系統(tǒng)疾病的診斷往往依賴于患者的癥狀。明確癥狀及癥狀持續(xù)時間，如：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、出汗、體重減輕、呼吸時疼痛及咳血，有助于哮喘、COPD 和慢性呼吸道感染性疾病（如：結(jié)核、HIV/AIDS、寄生蟲或真菌性肺部疾?。┑蔫b別診斷?？赏ㄟ^ PEF 監(jiān)測明確可變氣流受限。

在資源匱乏地區(qū)，對于疑似哮喘患者，在按需服用 SABA 和常規(guī) ICS 的基礎上，結(jié)合患者病史以及診斷性治療（常為 1 周口服激素）前后 PEF 值，可明確哮喘診斷，然后開始長期哮喘治療。

參考文獻：www.ginasthma.org