梁慶偉，解放軍306醫(yī)院，麻醉科

操作方法:

1)監(jiān)測(cè)病人生命體征(ECG,NBP,血氧等),開(kāi)放靜脈通道.

2)病人體位：側(cè)臥位，背部靠近手術(shù)臺(tái)沿，后背面和手術(shù)床垂直，頭向胸壁向前彎曲，雙大腿盡量貼近腹部皮膚，屈背務(wù)使擬定穿刺點(diǎn)后突。

3)穿刺點(diǎn)選擇：根據(jù)手術(shù)選擇。

4)刷手后，打開(kāi)硬膜外穿刺包，戴無(wú)菌手套，常規(guī)皮膚消毒、鋪消毒洞巾。

5)檢查和核對(duì)局麻藥及有關(guān)注射液（并分裝入注射器內(nèi)）、穿刺針、硬膜外導(dǎo)管等用具。無(wú)菌液擦拭手套后，穿刺點(diǎn)定位，用左手食指和拇指固定穿刺點(diǎn)兩側(cè)皮膚。

6)在穿刺點(diǎn)處行局部浸潤(rùn)麻醉，同時(shí)用針尖探索，供下一步硬膜外穿刺針走行的參考。

7)硬膜外穿刺方法有兩種：①直入法：為臨床所常用。用三棱針在上述局麻處刺入（深至皮下），退去三棱針。右手持硬膜外穿刺針，沿皮孔刺入，分別通過(guò)棘上、棘間和黃韌帶，進(jìn)入硬脊膜外腔。②側(cè)入法：對(duì)棘上韌帶鈣化、棘突間隙狹窄等病例，應(yīng)用此法較易獲得成功。穿刺點(diǎn)距正中線1-1.5cm，穿刺針呈與皮膚75度角向正中線刺入，經(jīng)皮膚、皮下、豎脊肌和黃韌帶，進(jìn)入硬脊膜外腔。應(yīng)用此法，一定要掌握進(jìn)針?lè)较颉?/p>

穿刺針進(jìn)入硬脊膜外腔的指征

黃韌帶突破感（操作者的手有落空感）；

負(fù)壓陽(yáng)性：針尾水珠或毛細(xì)玻管水柱吸入（幾乎與落空感同時(shí)出現(xiàn)）；

注射空氣無(wú)阻力；

回抽注射器無(wú)腦脊液流出。

確定穿刺針進(jìn)入硬膜外腔以后，即下硬膜外導(dǎo)管；導(dǎo)管穿過(guò)穿刺針口3cm。導(dǎo)管應(yīng)順利穿過(guò)針口，亦可作為針在硬脊膜外腔的一個(gè)指征。然后退出穿刺針，固定導(dǎo)管，并保持無(wú)菌。擺正病人體位后，待經(jīng)導(dǎo)管注入局麻藥。

硬膜外阻滯常用局麻藥

1.5%-2%利多卡因

0.5%-0.75%左布比卡因

0.5%-0.75%羅哌卡因

以上藥物可以單一應(yīng)用，也可以?xún)煞N藥物復(fù)合應(yīng)用。

試驗(yàn)劑量和追加劑量

硬膜外阻滯一次用藥量比蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻，脊麻）大3~5倍，故要求經(jīng)導(dǎo)管先注入3~5ml試驗(yàn)劑量的局麻藥，觀察5~10分鐘。觀察內(nèi)容包括：①注藥后病人反應(yīng)（是否特異質(zhì)，血壓、脈搏、呼吸變化）；②有無(wú)腰麻跡象（平面出現(xiàn)過(guò)早或上升很快，下肢尤其會(huì)陰首先麻木或麻痹）；③阻滯平面是否滿足手術(shù)要求。

硬膜外注射試驗(yàn)劑量局麻藥后出現(xiàn)明顯的節(jié)段性阻滯，即阻滯區(qū)有“上界”和“下界”。此時(shí)，根據(jù)手術(shù)部位和病人狀況，再注射追加量局麻藥（追加量與試驗(yàn)量總稱(chēng)為首次量），即可開(kāi)始手術(shù)。

阻滯平面調(diào)節(jié)

硬膜外阻滯事先可以通過(guò)穿刺點(diǎn)的選擇、針口方向（向頭端或尾端）、導(dǎo)管進(jìn)入深度，決定阻滯平面高低；麻醉中則借助注藥容量和速度病人體位調(diào)節(jié)平面，可參考病人一般狀況選擇局麻藥用量和濃度。

阻滯平面出現(xiàn)后，可能出現(xiàn)血壓下降，應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)液和/或提升血壓。阻滯平面欠佳，則術(shù)中病人有內(nèi)臟牽拉反應(yīng)或牽拉痛，須適當(dāng)追加輔助藥；必要時(shí)盡早改全麻。所以硬膜外阻滯前應(yīng)準(zhǔn)備好全麻設(shè)備和藥品。