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經(jīng)中顱窩入路切除聽神經(jīng)瘤 關(guān)于前庭神經(jīng)鞘瘤的總論、臨床表現(xiàn)以及評估請參照乙狀竇后 入路切除前庭神經(jīng)鞘瘤章節(jié)。 中顱窩入路的適應(yīng)證 中顱窩入路的主要適應(yīng)癥(MCF)包括切除小型的主要位于內(nèi)聽道內(nèi)的前庭神經(jīng)鞘瘤,面神經(jīng)迷路段和鼓室上段的暴露減壓、前庭神經(jīng)切除,以及上半規(guī)管開裂的修復(fù)。
從以往來看,中顱窩入路的聽力保留率最高,但它也使面神經(jīng)位于術(shù)者和腫瘤之間, 潛在地導(dǎo)致術(shù)后面癱的風險增高。在某些病例中,這種情形導(dǎo)致必須盲目切除。
該入路也需要適當牽拉顳葉，雖然對橋小腦角區(qū)能提供有限的視野，但隨之而來的是發(fā)生術(shù)后癲癇和語言障礙的潛在風險。
中顱窩入路不適合老年人，因為老年人硬膜粘連緊密，硬膜外分離困難。該入路被推薦用于內(nèi)耳道腫瘤較小的年輕患者，腫瘤主要在內(nèi)聽道內(nèi)生長。特別是腫瘤累及了內(nèi)聽道底部，在乙狀竇后入路時接近和暴露內(nèi)聽道底受限，中顱窩入路是很好的替代入路。
總的來說,中顱窩入路為進入后顱窩提供了一個有限的工作窗口。這個局限性表現(xiàn)在面神經(jīng)出現(xiàn)在術(shù)者的視野里增加了復(fù)雜性，以及限制外科醫(yī)生切除大的腫瘤。另一方面，乙狀竇后入路對橋小腦角腫瘤和周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系顯露更佳。
術(shù)前注意事項 因為對橋小腦角和腦干顯露受限，所以中顱窩入路不適合向內(nèi)聽道外顯著生長的腫瘤 (> 1?2厘米)?；陲D骨高分辨CT的術(shù)中導(dǎo)航用于定位頸內(nèi)動脈和鄰近的顳骨結(jié)構(gòu)。
常規(guī)使用肌電圖和腦干聽覺誘發(fā)反應(yīng)(BAERs)對面神經(jīng)進行神經(jīng)電生理監(jiān)測。
手術(shù)解剖 通過中顱窩底可以接近內(nèi)聽道。顳下入路通過從中顱底上抬硬腦膜提供手術(shù)通道，根據(jù)解剖標志可以最先定位內(nèi)聽道。 圖1:圖示右中顱窩入路顯露內(nèi)聽道。從中顱底解剖顳下硬膜暴露腦膜中動脈、巖淺大神經(jīng)和弓狀隆起 (上圖)。內(nèi)聽道上方的部分骨質(zhì)被去除。磨除弓狀隆起上方骨質(zhì)可識別上半規(guī)管確切位置(左中圖)。左中圖放大像，去除額外骨質(zhì)暴露耳蝸，位于中顱底下方，面神經(jīng)與巖淺大神經(jīng)夾角之間。去除內(nèi)聽道上壁 (右中圖)。半規(guī)管在內(nèi)聽道后外側(cè)，耳蝸在前內(nèi)側(cè)(左下圖)。左下圖放大像(右下圖)。注意垂直嵴(Bill’s bar)在內(nèi)聽道分隔面神經(jīng)和前庭上神經(jīng)的。前庭上神經(jīng)和前庭下神經(jīng)位于內(nèi)聽道后方，面神經(jīng)和蝸神經(jīng)在內(nèi)聽道內(nèi)側(cè)。面神經(jīng)的迷路段走行于耳蝸的外上方(圖片由AL Rhoton Jr提供)。 圖2:圖示右側(cè)中顱窩其他的解剖結(jié)構(gòu)。圖示和海綿竇相關(guān)的巖淺大神經(jīng)和腦膜中動脈 (左上圖)。中顱窩底結(jié)構(gòu)可以被識別，包括耳蝸、半規(guī)管,頸動脈巖骨段,和內(nèi)耳道的面神經(jīng),耳蝸神經(jīng),前庭上神經(jīng)。上半規(guī)管突出于弓狀隆起下方。耳蝸神經(jīng)從面神經(jīng)下方走行進入耳蝸,它位于面神經(jīng)膝狀節(jié)與巖淺大神經(jīng)夾角之間的頸內(nèi)動脈巖段外膝上方 (右上圖)。進一步詳盡說明解剖，識別內(nèi)耳道,耳蝸、前庭、半規(guī)管,鼓室,外耳道。在內(nèi)耳道底部前庭位于后外側(cè)，耳蝸位于前內(nèi)側(cè)(左下圖)。從上面觀內(nèi)耳道內(nèi)神經(jīng)的結(jié)構(gòu)(右下圖)(圖片由AL Rhoton Jr)。 中顱窩入路前庭神經(jīng)鞘瘤的切除方法
手術(shù)前放置腰大池引流管。必須手術(shù)早期腦脊液(CSF)引流以避免硬膜外牽拉對顳葉的損傷。通常逐漸引流40到60毫升腦脊液(10毫升倍數(shù)),直到腦葉松馳，能夠被安全移動至充分暴露巖骨嵴。
我會準備病人下腹部脂肪用于填充腫瘤切除之后的硬腦膜缺損。
病人仰臥位?；颊呒缦聣|高使頭部旋轉(zhuǎn)到矢狀縫與地面平行或輕度成角。如果病人頸軟,他/她可以忍受旋轉(zhuǎn)至少70°。如果病人頸部僵硬,增加肩墊高度補償轉(zhuǎn)頸的限制。肥胖患者頸部活動相對受限,應(yīng)選擇側(cè)臥位，可避免靜脈回流受阻和非生理性頸部姿勢導(dǎo)致的術(shù)后頸部疼痛。 圖3:圖示說明患者體位擺放將顴骨作為術(shù)區(qū)最高點。頭架的單釘通常必須放置在病人的前額,避免影響手術(shù)切口?；颊哳^部的頂點微微向地板傾斜。這樣能夠最大程度利用重力作用使顳葉回縮。
單釘與對側(cè)兩個頭釘中點的連線(旋轉(zhuǎn)搖臂) 必須穿過患者頭部中軸線,避免術(shù)中頭架固定失敗。
我使用類似于顳下入路的一個線性切口。 圖4: 紅線標識的直切口(上圖)，該切口足夠用而且愈合良好。切口始于顴弓下緣，通過觸摸顳淺動脈設(shè)計切口位于顳淺動脈前方。切口向頂部延伸到顳上線上方。直切口足夠撐開頭皮和顳肌瓣充分暴露顱骨而且不需要更多延長切口。完成切皮后，在頭皮下分離并切斷遠離切口的顳上線顳肌附著處。這樣操作可以通過直切口顯著增大顱骨的暴露。
充分解剖肌肉暴露顴弓根的后部。解剖不要過低,以免破壞下頜關(guān)節(jié)或外耳道。 圖5: 如圖所示直切口開顱?？v向分離顳肌纖維，沿顳上線切開顳肌附著處。與馬蹄切口相比,直切口后方暴露的范圍稍顯不足。不管采用哪種切口,骨窗的寬度大約是4厘米, 2/3在外耳道前方，1/3在外耳道后方。暴露顴骨根部。術(shù)中導(dǎo)航可以幫助有關(guān)內(nèi)聽道的開顱。
如果有必要，術(shù)中可以鉆多孔,保證取下骨瓣時硬腦膜完整。此外,可以完全使用金剛鉆頭切割顱骨。保護硬腦膜的完整性至關(guān)重要,可以避免后期沿中顱窩底進行硬膜外解剖時損傷腦葉。
接下來,利用帶腳板的銑刀完成開顱。骨瓣下緣平行于并盡可能接近中顱窩底。顴弓代表中顱窩底水平，可以用做參考；中顱窩底從前往后方向略向上傾斜。 圖6:取下骨瓣后,殘留的顳骨鱗部被去掉使骨窗與中顱窩底平齊?？梢允褂靡Ч倾Q或側(cè)向切割鉆達到這個目的。這一步操作經(jīng)常會暴露氣房,必須用骨蠟徹底封閉氣房以防止腦脊液漏。顴弓上緣也可磨除來提供無阻擋視野,但很少需要這一步。 圖7:通過腰大池進一步引流腦脊液使腦組織松弛，為移動腦組織做準備。一旦看見中顱窩底,我會使用# 1 Penfield剝離子從巖骨外側(cè)分離硬腦膜。鉆的過程中使用固定牽開器放置在硬腦膜表面保護硬腦膜。完全磨除顳骨鱗部殘留的骨質(zhì)和中顱底外側(cè)的骨性返折，使之與中顱窩底最低點齊平，從而改善手術(shù)工作角度，最大程度減少顳葉牽拉。 圖8:圖示抬起中顱窩前方顱底的硬腦膜。可辨認出從棘孔進入的腦膜中動脈(下圖紅色箭頭)。該動脈需要在硬膜側(cè)電凝切斷。接下來,用骨蠟和氧化纖維素封閉棘孔。在這個點必須停止剝離前部硬腦膜以避免直接損傷巖淺大神經(jīng)（GSPN）(黃色箭頭)和巖淺小神經(jīng)(LSPN),神經(jīng)損傷有導(dǎo)致干眼的潛在風險。不經(jīng)意的牽拉巖淺大神經(jīng)也可能使面神經(jīng)受損。術(shù)者應(yīng)該從由后向前的方向分離硬腦膜使這種類型損傷的風險最小化。
巖淺大神經(jīng)的起始部在破裂孔后方能夠被辨識;沿神經(jīng)走行方向向前分離硬腦膜可以防止神經(jīng)從巖淺大神經(jīng)溝內(nèi)脫出。硬腦膜暴露的第二個注意要點是,術(shù)者必須找到巖骨嵴的“真正邊緣”。巖上竇在巖骨嵴上面形成一道溝槽。溝槽的上邊緣常被誤認為是巖骨脊,導(dǎo)致硬腦膜未能充分抬起。沿著巖骨嵴適當?shù)靥鹩材ぃ褂媚X壓板輕易地靠著巖骨嵴并且易于牽開硬腦膜而不會打滑。 圖9:下一步是確定內(nèi)聽道入口平面-覆蓋在內(nèi)耳道的骨性區(qū)域。很多方法定位入口平面。Garcia-Ibanez的技術(shù)是利用了巖淺大神經(jīng)和弓狀隆起通常呈120°角度的關(guān)系。該角的平分線提供了內(nèi)聽道通常的定位和磨巖骨嵴的起始部位。同樣,Fisch利用弓狀隆起長軸和入口平面大約呈60°角的關(guān)系來估計內(nèi)耳道的位置。圖示中顱窩底的相關(guān)解剖。House-Urban牽開器用于抬起顳葉。 圖10:中顱窩底的解剖變異很大，弓狀隆起并不總能可靠地定位上半規(guī)管。一般來說, 從弓狀隆起垂直于巖骨脊畫一條線，內(nèi)聽道與該線呈45°角走行;我首選這種方法定位內(nèi)耳道。術(shù)中導(dǎo)航證實了這個解剖定位。一旦確認內(nèi)聽道假想位置, 用3毫米金剛砂磨鉆磨除內(nèi)聽道頂部并持續(xù)用水沖洗。大量水的沖洗能夠去除骨屑以及減少對下方神經(jīng)的熱損傷。顱骨磨除從巖骨嵴開始，暴露內(nèi)聽道上方的近端硬腦膜。
圖11:還有其他定位內(nèi)聽道的方法。通過影像引導(dǎo)確認右側(cè)上半規(guī)管,或者更準確的方法，通過半規(guī)管的藍線確認 (上圖藍色箭頭)。內(nèi)聽道(黑線)位于巖淺大神經(jīng)(黃色箭頭)和上半規(guī)管夾角平分線上。解剖關(guān)系多樣, 能用的定位的方法不止一個。下圖示左側(cè)中顱窩底的解剖 (承蒙AL Rhoton Jr供圖)。所有的術(shù)中照片和插圖引用右側(cè)入路,而上方解剖圖片是左側(cè)顳骨。
圖12:表面骨質(zhì)被逐層磨除,進入內(nèi)聽道的硬腦膜彎曲的形態(tài)證實了位置。由內(nèi)向外磨除骨質(zhì)，內(nèi)聽道內(nèi)側(cè)半周圍270°被磨掉。為了避免耳蝸或上半規(guī)管壺腹的損傷，內(nèi)聽道外側(cè)半很少能完全骨架化。術(shù)者在磨內(nèi)聽道外側(cè)時必須避免進入耳蝸;耳蝸位于巖淺大神經(jīng)和上半規(guī)管形成的夾角頂端的下方。
使用0.5毫米到1.0毫米的鉆頭繼續(xù)向外側(cè)切除骨質(zhì),通過薄薄的骨質(zhì)可以看見面神經(jīng)的迷路段和垂直嵴((Bill’s bar)。內(nèi)聽道上方殘留的蛋殼樣骨質(zhì)內(nèi)耳道可以使用有角度的顯微刮匙器去除。
硬膜內(nèi)的過程
圖13:硬腦膜T型切開，首先在巖上竇下方平行巖上竇切開硬膜。 內(nèi)聽道內(nèi)的面神經(jīng)在穿經(jīng)硬膜處通過電刺激識別。遠離面神經(jīng)且平行于內(nèi)聽道切第二刀,面神經(jīng)通常位于內(nèi)聽道前方,所以硬腦膜通常在后方切開。兩個硬膜瓣翻看并被保護，暴露內(nèi)聽道內(nèi)結(jié)構(gòu)。
圖14:利用電刺激準確識別面神經(jīng)及其邊界，在顯微鏡高倍視野下可看到面神經(jīng)。從遠離面神經(jīng)的地方打開神經(jīng)鞘瘤包膜，囊內(nèi)切除。使用精細的剝離子從腫瘤和面神經(jīng)/耳蝸神經(jīng)之間的界面分離。由內(nèi)向外解剖使耳蝸神經(jīng)細小神經(jīng)束的損傷最小化，耳蝸神經(jīng)位于內(nèi)聽道外側(cè)，進入耳蝸軸。
受累的前庭神經(jīng)在基底部被切斷可以使腫瘤松動。在切除前通過電刺激辨認面神經(jīng)并予以保護。當腫瘤從面神經(jīng)和蝸神經(jīng)上徹底分離時, 在近端切截斷前庭神經(jīng)并切除腫瘤。術(shù)中可能過度牽拉耳蝸神經(jīng)或迷路動脈，所以腦干聽覺誘發(fā)電位發(fā)生任何變化都應(yīng)該提醒術(shù)者調(diào)整手術(shù)操作。
避免使用雙極電凝，同時沖水保持術(shù)野清晰可見。這些操作有利于聽力的保護。
圖15:圖示腫瘤切除后解剖學(xué)上面神經(jīng)完整保留。
關(guān)顱
這個區(qū)域的硬腦膜不可能直接縫合，需要其他替代物。球狀的脂肪組織是防止腦脊液漏最好的屏障之一。跨過硬腦膜缺損放置脂肪組織條封閉缺口。用脂肪填補之前, 所有氣房要用骨蠟細致封閉?；蛘撸褂蔑D肌連同顳肌筋膜覆蓋內(nèi)聽道上方硬腦膜的缺損。
骨瓣復(fù)位并用連接片固定,其余過程按照標準方式關(guān)顱。
術(shù)后放置腰大池引流48小時，引流量8毫升/小時。術(shù)后第二天早上腰大池引流前需要復(fù)查CT，排除顯著的顱內(nèi)積氣。病人盡早活動。 Contributor: Andrew R. Conger, MD, MS DOI: https:///10.18791/nsatlas.v5.ch08.3 原著作者: Aaron Cohen 編譯者： 李玉呈，揚州大學(xué)附屬醫(yī)院, 神經(jīng)外科，碩士。 審校：云強，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院,神經(jīng)外科,主任醫(yī)師, 博士，碩導(dǎo)。發(fā)表文章10余篇，SCI收錄1篇。獲內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)學(xué)會科學(xué)技術(shù)二等獎兩項、三等獎一項，內(nèi)蒙古科技進步三等獎一項。 已通過平臺終審團成員張長遠終審。
The Neurosurgical Atlas系列---基礎(chǔ)部分，歡迎大家閱讀。（點擊下方鏈接就可以查閱全文翻譯） 神外醫(yī)生基本功，手術(shù)器械的應(yīng)用，你掌握了嗎？ |
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來自： 神外小白 > 《神外專業(yè)精讀》
