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四肢疼痛指上下肢、 筋脈肌肉、 關節(jié)疼痛的癥狀。痹痛最早見于《 內(nèi)經(jīng)》 “肢節(jié)痛” 、“手臂痛” 、 “腳下痛” 、 “腰股痛”等?！?傷寒論》 、 《 金匱要略》 載有“ 歷節(jié)病” 、 “ 四肢痛” 、 “ 肢節(jié)痛” 。后世俗稱“痛風” 、 “腰腿疼痛” 、 “ 肩肘痛” 、 “手指痛”等?！?內(nèi)經(jīng)》 論述的“ 痹癥”亦是歷節(jié)病和以四肢疼痛為主癥 疾病的范疇 。 《 癥因脈治 ·痹癥論》 ： “風痹之癥， 走注疼痛， 上下左右行而不定， 故名行痹。寒痹之癥， 疼痛苦楚， 手足拘緊， 得熱稍減 ， 得寒欲甚， 名日痛痹。濕痹之癥， 或一處麻痹不仁， 或四肢手足不舉， 或半身不能轉側， 或濕變?yōu)闊帷?熱變?yōu)樵?， 收引拘攣作痛， 蜷縮難伸 ， 名日著痹。熱痹之癥 ， 肌肉熱極 ， 唇口干燥， 筋骨痛不可按， 體上如鼠走感狀， 此內(nèi)經(jīng)云： 陽氣多， 陰氣少 ， 陽獨盛； 故為熱痹之癥。 ”《 金匱· 中風歷節(jié)病脈證并治》日： “寸口脈沉而弱， 沉即主骨， 弱即主筋， 沉即為腎， 弱即為肝 。汗出入水中， 如水傷心， 歷節(jié)黃汗出， 故日歷節(jié)。 ” 寸口脈沉弱為肝腎不足之征象， 腎主骨、 維系人身之元氣， 肝主筋而藏血液， 腎氣不足所以脈沉 ， 肝氣不足所以脈弱。仲景欲舉其標而窮其本， 認為歷節(jié)多以虛得之。水傷心氣， 則水邪隨脈而注筋骨 ， 阻礙氣血暢通 ， 則歷節(jié)作痛。諸筋則皆屬于骨節(jié) ， 而淫邪搏流于關節(jié)間， 濕邪蘊蒸于皮毛肌腠之間， 使黃汗浸漬于上焦， 致木氣達郁而同源異流。《 金匱》日： “少陰脈浮而弱， 弱則血不足， 浮者為風， 煦濡經(jīng)脈， 風血相搏， 即疼痛如掣。 ‘’正因為少陰之營血不足， 招致 風邪與血虛相襲 ， 導致筋骨疼痛如掣而不能屈伸 ， 只有腎水溫升則生肝木而化營血。若水寒不能涵木而致血虛虧， 使正氣不足最易感召陰邪。水冷血寒， 郁格陽明， 腎氣不得運行，谷氣益泄則自汗常出。水濕之邪入侵汗孔 、 流注關節(jié)之中，內(nèi)與肝腎之寒合傷筋骨， 復感風邪外閉， 寒濕郁發(fā) ， 即筋骨掣痛而病歷節(jié)。若水暖血溫， 故不作此痛也。以上進一步闡明了肝腎陽虛， 氣血耗損， 濕邪風襲是引發(fā)的歷節(jié)病因， 法當溫腎滋木、 養(yǎng)血祛風為主。“治風先治血 ， 血行風 自滅” 之奧妙也就在其中了。 《 金匱·中風歷節(jié)病脈證并治》 日： “諸肢節(jié)疼痛 ， 身體尪贏。 腳腫如脫 ， 頭眩短氣 ， 溫溫欲吐， 桂枝芍藥知母湯主之。 ”濕傷關節(jié) ， 風濕之邪合流注于筋骨， 搏爭于四肢關節(jié)， 阻礙氣血暢通， 致諸肢節(jié)疼痛腫大， 統(tǒng)血之藏久虛， 邪氣反盛， 不能營養(yǎng)肌肉， 所以身體尪贏， 濁氣格阻不能下根腎陽、 不能升清則發(fā)眩暈而氣短， 胃氣上逆則嘔吐。桂芍知母湯善通陽行痹 ， 有除風逐濕、 降濁止逆之功?！?金匱》 日： “歷節(jié)病， 不可屈伸疼痛， 烏頭湯主之。 ”寒濕傷其筋骨則疼痛不可屈伸。因濕邪根在筋節(jié)， 非皮毛之邪發(fā)汗而散之， 故用麻黃通陽開痹， 借黃芪通補肌肉之陽氣 ， 芍藥斂營， 開血痹兼通經(jīng)脈， 陰陽宣通而氣血暢行 ， 甘草緩急以培補中宮、 滋肝木而調(diào)和， 烏頭善驅寒濕、 溫經(jīng)回陽俾得深入而去 留邪 。 風濕性關節(jié)炎是現(xiàn)代醫(yī)學病名， 它是一種具有慢性過程和多數(shù)關節(jié)呈對稱性發(fā)炎、 全身性尤以四肢為重的病變。嚴重者可損害骨關節(jié) ， 時有危害及心、 腎、 肝、 肺等臟器。本病隸屬于祖國醫(yī)學“痹癥” 的范疇。其病因不外乎風、 寒、 濕三氣雜至， 合而為痹也。其風氣勝者為行痹， 寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹。共同癥狀為疼痛伴有四肢關節(jié)腫脹、 拘急麻木 、 重著變形 ， 甚則一身盡痛、 不可轉側。臨床實踐中， 對屢治不效的歷節(jié)性 四肢關節(jié)疼痛患者， 依據(jù)風、 寒、 濕熱不同病因， 采用《 金匱》 獨特的理法方藥 ， 辨證施治， 取得顯著療效。 1．風邪 阻絡證 四肢痛無定處， 手足肢節(jié)卒烈疼痛， 肌肉掣痛如錐刀所刺、 砍。因體虛受于風邪 ， 邪風隨氣而行， 氣虛之時邪氣則勝， 正氣交爭相擊 ， 痛隨虛而生， 故無常處。《 圣濟總錄·諸痹門》 說 ： “風為陽氣， 善行而數(shù)變， 故風氣勝則為行痹 ， 其證上下左右無所留止， 隨其所至， 氣血不通是也， 疼痛常罹及多個肢體關節(jié)， 游走不定也。 ” 病案 1： 李某， 男 ， 43 歲。游走性多關節(jié)疼痛 ， 加重1 月為就診。診斷為風濕性關節(jié)炎， 口服阿司匹林、消炎痛 、 強的松等藥， 效果差。近 1 個月癥狀加重， 全身關節(jié)疼痛加劇， 臥床不可轉動， 全身冷汗出， 心悸氣短， 飲食欠佳，大便溏稀，面色晦垢，雙腕、 肘及手指關節(jié)腫脹 ， 壓痛明顯， 脈浮緊， 舌苔薄白。血沉 80 mm／ h， 抗“0 ” 1：1250?；颊邽轱L邪寒濕隨氣而行， 氣虛之時濕邪則勝， 與正氣交爭相擊 ， 痛隨虛生。風為陽氣， 善行數(shù)變，故風邪勝則為行痹， 隨其所至， 氣血不通 ， 故疼痛常累及多個肢體關節(jié)， 游走不定而發(fā)歷節(jié)痛風之癥。治療首先采用溫經(jīng)散寒、 止痛除風之法， 《 金匱》 桂枝芍藥知母 湯加減 ： 桂枝16 g， 白芍 18 g， 鹽知母 18 g， 制川烏 1 0 g， 防風 18g， 炙麻黃10 g， 白術 18 g， 鹽附片 15 g， 炙甘草 15 g， 黃芪 50 g， 全當歸21 g， 全蝎 10 g， 川芎 15 g，10劑。二診： 汗出已減， 疼痛大減， 精神稍安， 上方加 白花蛇 10 g，川牛膝 16 g， 川斷 15 g， 續(xù)服 20劑。3診： 全身關節(jié)腫痛明顯減輕 ， 身體可轉側， 手指及足趾關節(jié)活動增加， 續(xù)服 25劑。第四肢關節(jié)疼痛消失， 飲食增加， 恢復 日常工作， 血沉 10mm／ h， 抗“0 ” 陰性。追訪至今無復發(fā)。 2．寒邪 阻絡證 《 素問·痹論》 ： “ ? ? 寒氣勝者為痛痹。 ” 上下肢乃手足六經(jīng)循行所過， 寒濕最易侵襲。《 癥因脈治痹證論》 ： “寒痹之證疼痛苦楚， 手足拘緊， 得熱則減 ， 得寒愈甚 ， 名日痛痹。 ” 多以寒氣入經(jīng)而稽遲 ， 泣而不行也。痛本屬寒氣偏勝而陽氣少 、陰氣多， 疼痛較甚且有定位必兼 四肢寒冷。局部皮膚顏色，遇寒加重， 得溫痛減 ， 舌苔白， 脈弦緊。 病案 2： 陳某， 男， 42 歲。四肢關節(jié)疼痛 ，以手腕指關節(jié)為甚， 遇冷則劇 ， 得熱稍減， 半年來又出現(xiàn)腰骶部疼痛。服強的松、 炎痛喜康等藥效果不佳， 求診于中醫(yī)。癥見： 面色晦暗 ， 腰骶部壓痛， 舌苔薄白， 脈弦緩。x 線片： 雙骶髂關節(jié)面模糊致密。類風濕因子陽性。中醫(yī)診斷 ： 寒傷筋骨，陽虛寒凝， 為寒痹型四肢關節(jié)疼痛證。治法： 溫經(jīng)散寒， 活血疏風。方藥： 烏頭湯合桂枝芍藥知母湯加減。川烏頭 15 g，炙麻黃 12 g， 桂枝 16 g， 赤芍 18 g， 白芍 18 g， 丹參 30 g， 甘草15 g， 黃芪 50 g， 川斷 16 g， 烏梢蛇 15 g， 桑寄生 20 g， 附片12 g， 川牛膝 16 g， 尋骨風 15 g， 細辛 6 g， 炮干姜 1 0 g， 當歸30 g， 川芎 16 g， 地龍 18 g，10劑， 水煎服， 另用上藥煎湯沐浴熏洗達全身汗出為度。二診： 腰骶部及四肢麻木冷疼大減， 局部有溫熱感， 拄拐杖能獨立行走百步。上方加血力花 10 g，乳香 15 g， 沒藥 15 g， 三七參 15 g， 全蝎 15 g， 麝香 0． 5 分， 蜈蚣 3條 ，加強通絡活瘀， 續(xù)服 10劑，腰骶及四肢關節(jié)痹痛消失， 活動 自如。類風濕因子陰性。追訪至今無復發(fā)。 （按）： 烏頭湯、 桂枝芍藥知母湯方出《 金匱· 中風歷節(jié)病脈癥篇》“病歷節(jié)不可屈伸疼痛， 烏頭湯主之” 。實踐證明， 寒濕之邪非麻黃、 烏頭不能去。而病在筋骨間非皮毛之邪可一汗而散之 ， 故重用黃芪之補 ， 白芍之斂 ， 當歸、 丹參補血， 川芎之活血 ， 甘草之緩急， 方中桑寄生、 牛膝為固腎強腰而設 ， 重用附片、 烏蛇、 桂枝、 全蝎、 蜈蚣助陽祛風、 通絡散寒，烏頭湯合桂枝芍藥知母湯是治療寒濕痹痛的有效方劑。 3．濕 熱阻絡證 濕熱痹痛是由于濕熱之邪郁阻經(jīng)絡、 骨關節(jié)之 間而形成， 病多發(fā)于四肢、 筋骨、 關節(jié)， 以紅、 腫、 熱、 痛為其特征。 病案 3： 李某， 男 ， 38 歲。雙膝關節(jié)腫痛 、 發(fā)熱反復發(fā)作 ， 加重 2 周為主訴求診?，F(xiàn)不能站立行走 ， 汗 自出， 尿黃。查體： 雙膝關節(jié)紅腫， 局部灼熱感． 活動受限， 舌紅， 苔薄黃膩 ， 脈弦滑數(shù)。血沉 78 mm／ h， 抗“ 0 ” 1： 660。風濕相襲， 濕流關節(jié)， 蘊郁化熱發(fā)為濕熱痹痛之癥。治法： 除濕清絡， 祛風散寒。方藥 ： 桂枝芍藥知母湯加減：桂枝 15 g， 白芍18 g， 知母 18 g， 防風 18 g， 麻黃 13 g， 白術 18 g， 附片 10 g， 蒼術 21 g， 黃柏 21 g， 甘草 15 g， 薏苡仁 30 g， 防己 15 g， 制川烏8 g， 制草烏 8 g， 懷牛膝 16 g， 桑寄生 16 g， 10劑 ， 水煎服。二診： 汗出較少， 關節(jié)腫痛稍減 ， 仍發(fā)熱，上方加金銀花 30 g， 紫花地丁 15 g， 蒲公英 15 g， 連翹 15 g，葛根 18 g， 石斛 21 g， 地龍 18 g， 穿山甲 18 g， 當歸 21 g， 10劑續(xù)服。三診： 體溫正常， 膝關節(jié)無灼熱感， 疼痛大減 ，飲食增加 ， 大小便正常，上方續(xù)投 10劑， 加服知柏地黃丸和小活絡丹各 。藥后 體溫正常， 關節(jié)無灼熱感 ，腫痛消失 ， 活動自如。血沉及抗“0 ”均正常。隨訪至今無復發(fā)。 （按）： 桂枝芍藥知母湯加減具有顯著祛風清熱 、宣透經(jīng)絡、 祛瘀消腫之功。 綜上所述， 歷節(jié)四肢關節(jié)痹痛外因不外乎風寒濕熱， 內(nèi)因則與氣血虛弱 、 肝腎陽虛及瘀阻經(jīng)絡、 痰濁相關 ， 須從病因、 疼痛性質(zhì)及兼證等方面詳加辨證論治 ， 才能獲得滿意療效。桂枝芍藥知母湯通陽行痹、 祛風除濕， 烏頭湯通散開痹 、驅寒除濕。前方治風邪偏勝， 后方治寒濕偏勝， 二方隨證加減， 共達通陽開痹、 止痛之功效。 |
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