|
1 從寒辨治寒凝證高血壓病的理論基礎(chǔ) 1. 1 寒凝證高血壓病的病理機(jī)制 高血壓病屬于中醫(yī)學(xué) “頭痛 ” “眩暈 ” “風(fēng)?！?等范疇。李老師在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，根據(jù) 《素問(wèn) ·舉痛論 》 “寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷， 縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故猝然而痛” ，認(rèn) 為寒邪雖然 “客于脈外” ，但其影響的范圍不僅局 限在脈外。風(fēng)寒之邪入侵機(jī)體，經(jīng)由皮毛、經(jīng)絡(luò)傳 至臟腑。寒為陰邪，主收引凝澀。寒凝血脈，侵襲 經(jīng)絡(luò)，痹阻不通，不通則痛; 清陽(yáng)不能上升溫養(yǎng)清 竅，因而出現(xiàn)頭痛、眩暈等高血壓病常見癥狀。據(jù) 此提出從寒辨治寒凝證高血壓病的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為，人體在寒冷或寒氣入侵時(shí)， 血液黏稠度增加，血流速度變慢，加之寒冷激活了 人體交感神經(jīng)系統(tǒng)，使兒茶酚胺濃度升高，引起肢 體末端血管和皮膚血管收縮，心率加快，心輸出量 增加，使血壓增高 ［2 ］ 。此與寒凝血脈、收引凝澀 的機(jī)理是相通的。 1. 2 寒凝證高血壓病與氣候、環(huán)境的相關(guān)性 既往研究發(fā)現(xiàn) ［3 ］ ，高血壓病是一種與氣象變 化密切相關(guān)的疾病。這是因?yàn)楦哐獕翰』颊呤苓z傳 因素的影響，交感神經(jīng)反應(yīng)明顯比正常人敏感，表 現(xiàn)為平時(shí)易緊張、激動(dòng)，對(duì)環(huán)境改變不易適應(yīng)等。 冬季、寒冷刺激易使患者交感神經(jīng)異常興奮，心臟 收縮力增強(qiáng)，周圍血管收縮，引起血壓升高。一項(xiàng) 針對(duì)福州城區(qū)的調(diào)查表明，與高血壓腦出血死亡密 切相關(guān)的氣象因子主要是氣壓與氣溫，其中死亡數(shù) 與最低氣溫和平均氣溫呈負(fù)相關(guān) ［4 ］ 。 根據(jù)中醫(yī)學(xué) “天人相應(yīng)”的觀點(diǎn)，夏季天氣 炎熱，陽(yáng)氣達(dá)到一年中最旺盛的時(shí)期。人體與自然 界相應(yīng)，陽(yáng)氣亦最旺于體表，毛孔張開，血脈流 暢，助體內(nèi)郁邪外出。然而現(xiàn)代社會(huì)日常出行、工 作均離不開空調(diào)，加之疏于運(yùn)動(dòng)，使人體本應(yīng)張開 的毛孔反而處于閉合狀態(tài)，導(dǎo)致體內(nèi)寒邪留滯，不 能及時(shí)發(fā)散。另外，冰飲寒食的肆意攝入又加重了 內(nèi)寒，進(jìn)一步增加了寒邪所致高血壓病的成因比例。 2 寒凝證高血壓病的辨證指征 寒凝證的辨證指征首要是脈。在臨床上，李老 師注重 “平脈辨證” ，強(qiáng)調(diào)脈診在中醫(yī)診斷疾病過(guò) 程中的決定性作用，將脈診作為辨證的主要方法。 針對(duì)寒凝證，李老師通過(guò)大量的臨床實(shí)踐，創(chuàng)新性 地提出其主脈為 “痙脈” ［5 ］22 ，并以此為辨證寒凝 證的主要依據(jù)。素體陽(yáng)虛之人感邪易于寒化，寒主收引凝澀，寒客于脈外則脈因寒而縮踡收引，平時(shí) 舒緩之脈變得踡縮，失去舒緩之象從而在指下形成 “痙脈”的形態(tài)，指下有痙攣狀態(tài)的感覺(jué); 寒邪阻 絡(luò)則氣機(jī)凝滯，血脈不暢，故此脈當(dāng)沉弦拘緊澀 滯。同時(shí)臨證還發(fā)現(xiàn)，辨證寒凝證的輕重程度與脈 的拘緊程度成正比。 惡寒、疼痛等外在癥狀及體征為其次的辨證指 征。這些癥狀和體征在辨證中按其權(quán)重大致可劃分 為: 脈象占 80%，疼痛占 10%，惡寒占 5%，其 他如舌象、體征、癥狀占 5% ［5 ］73 。 寒凝證或有其他兼邪，或兼氣血陰陽(yáng)之虛者， 會(huì)出現(xiàn)諸多兼癥，而痙、痛、寒是主要指征。只要 “痙 ” “寒” “痛”三征俱在，尤以 “痙脈”辨證 為重，不管其他癥狀與體征再多，均以 “寒客” 論之 ［5 ］24 ，都可歸為寒凝證，依此辨證，給予寒凝 湯加減治療。 3 制定寒凝湯 針對(duì)寒凝證，李老師以麻黃細(xì)辛附子湯合止痙 散為基本方化裁而成寒凝湯。 麻黃細(xì)辛附子湯見于 《傷寒論》 ，曰 “少陰 病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主 之 ” ?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載麻黃，曰 “主中風(fēng)，傷寒 頭痛……” ，性溫味辛，功效散寒解表，利水消 腫，廣泛用于風(fēng)寒、咳喘、水腫等病癥; 附子味 辛、甘，性大熱，有毒 ， 《神農(nóng)本草經(jīng)》記載: “主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中……” ，是溫陽(yáng)救逆、散 寒回厥的要藥，臨床多用于治療亡陽(yáng)厥逆，身涼肢 冷、脈微欲絕等多種疾病，因療效顯著而受到歷代 醫(yī)家的重視。細(xì)辛 ，《神農(nóng)本草經(jīng)》載 : “味辛溫， 主咳逆，頭痛，……百節(jié)拘攣……” ，細(xì)辛溫腎， 有行陽(yáng)化氣之功，常用于風(fēng)寒感冒、頭痛等病癥。 《金匱要略》曰 : “手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸 四逆湯主之” ，以細(xì)辛配桂枝、當(dāng)歸，散寒通脈治 療手足厥冷 ; 《金匱要略 》“防己黃芪湯方加減法” 中更明確記載 “下有陳寒者加細(xì)辛” ，故細(xì)辛是專 以散寒的良品。尤在涇 《金匱要略心典》評(píng)注曰: “當(dāng)汗出如蟲行皮中者，蓋欲使既結(jié)之陽(yáng)，復(fù)行周 身而愈也。 ”陽(yáng)復(fù)自當(dāng)血脈舒張，三藥合用，共奏 溫陽(yáng)散寒、溫通經(jīng)脈、通達(dá)上下之效 ［6 ］ 。 止痙散中蜈蚣、全蝎可以解痙止痛。蜈蚣具有 熄風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛的功能，配以全蝎熄風(fēng)止痙之 力更強(qiáng)。然此 “痙”非邪風(fēng)導(dǎo)致血脈抽搐之痙證， 乃寒凝導(dǎo)致血脈痙攣之痙證。二者雖臨床表現(xiàn)不 同，但病機(jī)相同，因此治療上 “異病同治” 。兩方 合用，寒散痙解，血脈舒緩，血壓自可降低。此方 標(biāo)本兼顧，是治療寒凝證高血壓病的良方。 細(xì)辛、附子、蜈蚣和全蝎等均有毒，使用不當(dāng) 可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、呼吸困難、心悸 等不良反應(yīng)，甚至危及生命。根據(jù)李老師的經(jīng)驗(yàn)， 臨床使用時(shí)附子須炮制，常用量為 10 ～15g，且須 先煎 1 小時(shí)以上，以減少毒副作用; 全蝎通常使用 10g，蜈蚣 5 ～ 8 條; 細(xì)辛常用 6g，李老師指出， 傳統(tǒng)用藥強(qiáng)調(diào) “細(xì)辛不過(guò)錢” ，實(shí)指單方而言，在 復(fù)方應(yīng)用中，細(xì)辛的毒副作用可以被他藥牽制，如 果用量過(guò)小反不能有效發(fā)揮其溫陽(yáng)散寒、溫通經(jīng)脈 的作用。 4 驗(yàn)案舉隅 患者，男，65 歲。2011 年 5 月 12 日初診。主 訴: 頭懵 10 余年，頭痛、頸部不適 4 天?；颊吒?血壓病史 10 余年，頭懵，平時(shí)口服硝苯地平、卡 托普利等藥，血壓控制在 140 ～150/95 ～100mmHg 之間。4 天前患者出現(xiàn)頭部跳痛，頸部、背部拘緊 不適感，輕咳，納可，二便可。舌淡紅、苔薄白， 脈沉弦拘緊。即刻血壓 160/100mmHg。中醫(yī)診斷: 頭痛，證屬寒凝脈痙。治以溫陽(yáng)散寒解痙，方宗寒 凝湯加味。處方: 麻黃 10g，桂枝 10g，細(xì)辛 6g， 葛根10g，苦杏仁 9g，生姜 15g，蟬蛻 6g，炮附片 10g ( 先煎) ，全蝎 10g，蜈蚣 8 條。5 劑，水煎服， 3 小時(shí)1 劑，服后啜粥，溫覆，取汗。囑停西藥。 2011 年 5 月 18 日二診: 藥后汗出濕衣，頭懵 減輕，頭部跳痛，頸部、背部拘緊不適感明顯減 輕，仍有偶咳，余可。舌淡紅、苔薄白，脈沉弦稍 拘緊。血壓 135/90mmHg。藥已中病，上方加前胡 9g，5 劑，水煎服，每日 1 劑，不再取汗。 2011 年 5 月 24 日三診: 頭懵、頭部跳痛，頸 部、背部拘緊不適感均消失，余無(wú)不適。舌淡紅、 苔薄白，脈沉弦。上方去苦杏仁、前胡、生姜，繼 服 30 劑，血壓降至正常。半年后電話隨訪，患者 訴血壓 130 ～ 140/85 ～ 90mmHg 之間，無(wú)明顯不 適，未再使用西藥。 按語(yǔ): 本案初診因脈象沉弦拘緊，故診為寒凝 脈痙，予寒凝湯加味治療。寒凝湯中君藥麻黃，現(xiàn) 代藥理學(xué)認(rèn)為其可引起血管收縮，使收縮壓和舒張 壓上升 ［7 ］ ，因此，傳統(tǒng)上認(rèn)為麻黃是高血壓病的 禁忌用藥。然而也有研究 ［8 ］ 發(fā)現(xiàn)，麻黃所含的麻 黃次堿有降壓作用，也是寒凝湯使用麻黃的實(shí)驗(yàn)研究依據(jù)。同時(shí)李老師認(rèn)為，麻黃在此還取其 “解 表散寒，發(fā)越陽(yáng)氣”之用，正如《金匱要略》 所言: “麻黃發(fā)其陽(yáng)故也” ，陽(yáng)氣發(fā)越于外，不為寒邪所 束縛，則脈靜、血壓降。配合溫陽(yáng)散寒的附子、細(xì) 辛，熄風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛的蜈蚣、全蝎，治療 “項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”的葛根，宣肺止咳的苦杏仁等，全 方共奏溫陽(yáng)散寒、解痙之功效。本案采用溫陽(yáng)解痙 之法，用麻黃、附子、細(xì)辛等辛溫之藥，然而患者 服后血壓不升反降，進(jìn)一步說(shuō)明中醫(yī)治病不可囿于 常規(guī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理、藥理，只有掌握了辨證論 治才能辨清疾病的本質(zhì)，治病求本以提高臨床療效。 參考文獻(xiàn) ［ 1］ 李士懋， 田淑霄 . 汗法臨證發(fā)微［ M］ ． 2 版． 北京: 人民 衛(wèi)生出版社， 2011: 75- 90． ［ 2］ 王青梅， 郭宏， 田野． 寒冷暴露與高血壓［ J］ ． 中華高血 壓雜志， 2013， 21( 1) : 21- 24． ［ 3］ 邱英， 溫紹君， 劉潔琳． 高血壓與氣候變化密切相關(guān) ［ N］ ． 上海中醫(yī)藥報(bào)， 2009- 01- 30( 15) ． ［ 4］ 吳可貴， 曾開淇， 陳達(dá)光． 氣候因子與高血壓腦出血死亡 關(guān)系的初步研究［ J］ ． 福建醫(yī)藥雜志， 1991， 13( 2) :3- 5． ［ 5］ 李士懋， 田淑霄． 平脈辨證經(jīng)方時(shí)方案解［ M］ ． 北京: 中 國(guó)中醫(yī)藥出版社， 2012: 73． ［ 6］ 彭勃， 鄭裕玲． 全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想薈萃: 河南中醫(yī) 學(xué)院專集［ M］ ． 北京: 人民衛(wèi)生出版社， 2008: 199- 215． ［ 7］ 陳恩樹． 麻黃湯新用治療疑難雜癥 3 則［ J］ ． 實(shí)用中醫(yī) 內(nèi)科雜志， 2000， 14( 1) : 30- 31． ［ 8］ 高學(xué)敏． 中藥學(xué)［ M］ ． 北京: 人民衛(wèi)生出版社， 2005: 181． 作者：林燕 張明泉 張琳琳 楊陽(yáng) 張潔晗 |
|
|
來(lái)自： 技師職場(chǎng)前景 > 《中醫(yī)大系》
