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一、咳為肺病《素問·咳論》曰： “五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！?咳嗽一癥，雖可由其它臟腑病變引起，不僅限于肺，但其病位則在肺，其直接病機是由肺氣上逆所致。故 《醫(yī)學三字經·咳嗽》曰： “咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也?！薄毒霸廊珪た人浴芬嘣疲?“咳癥雖多，無非肺病?！蔽迮K各有其生理特性。肺主宣發(fā)肅降，調理全身氣機升降出入，人所共知。先生總結多年的理論教學與臨床實踐，提出： 肺之宣發(fā)，宣中有降； 其肅降，降中有宣。并引 《靈樞·決氣》“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉”之言，示肺宣而后降之理； 以 《素問·經脈別論》“脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行”之論，明肺降中寓宣之機。宣降相因，則氣機通暢。因此，不論何因，一旦影響到肺之宣降，氣機壅滯，外不能達，內不能降，則生咳嗽。故經曰： “諸氣?；?；郁，皆屬于肺”，?；?；為氣逆咳喘，郁為痞塞不通。氣逆責之于肺氣不降，痞塞責之于肺失宣發(fā)。 二、治咳必辨內外先生認為： 臨證對于咳嗽的辨治，當首辨其外感與內傷?？人噪m由肺失宣降而致，但失宣多由外邪所閉，不降常因內傷勞倦所為，故咳嗽分為外感與內傷兩端。究其治法，亦不外兩途： 外感重在宣發(fā)，佐以肅降； 內傷重在肅降，佐以宣發(fā)。宣與降的側重，既應注意藥味的比例，又須留心宣降劑量的比例，還需根據(jù)肺失宣降的程度，酌配升降藥對、參以調理氣機的動藥，組成一方。據(jù)此先生明確提出了 “治咳之要在宣降” 之獨到見解。 (一) 外感宣為主，肺宣咳自平外感邪氣，不管屬寒、屬熱，多影響肺的宣發(fā)功能，氣不得宣，沖逆激蕩，即發(fā)為咳嗽。故治重在宣，一則以宣驅散外邪，一則借宣助肺之宣發(fā)。肺為相傅之官，助心治理全身，助脾腎行水，助肝調氣。外感六淫邪氣，從肌表皮毛口鼻而入，導致肺的宣發(fā)功能失常，氣機郁滯，則見鼻塞流涕，胸悶氣促； 肺氣上逆，故咳嗽； 外邪束肺，肺失宣散，津聚成痰，故咳嗽多有痰。由于外感咳嗽以肺失宣發(fā)為病機，故其治療當突出 “宣”字： 風寒咳嗽，治以辛溫宣肺，方選杏蘇散、華蓋散； 風熱咳嗽，宜辛涼宣肺，方用桑菊飲或銀翹散； 肺燥咳嗽，應清燥潤肺止咳，可用沙參麥冬湯。 雖六淫皆可影響及肺，而致咳嗽，但臨證所見以風寒居多，即如張景岳所云 “六氣皆令人咳，風寒為主”。 先生認為： 由于氣候的變化，時代的變遷，以及飲食條件、居住生活條件的改善，當今人們多體質壯實、陽盛有余。故外感風寒，多從熱化，而見發(fā)熱、咽痛，咳痰黃稠等癥。依據(jù)中醫(yī)學辨證求因的原則，外感咳嗽多屬風熱咳嗽，治以清熱疏風，宣肺止咳。先生根據(jù)多年臨床經驗，自擬“桑薄清宣湯” 一方，臨證加減，常獲神效。方藥組成： 桑葉9克，薄荷6克，牛蒡子6克，桔梗6克，炒枳殼5克，前胡6克，生白芍6克，紫菀6克，川貝6克，甘草3克。 水煎服，日一劑，分兩次溫服。臨證加減： 咳甚，加炒杏仁； 痰多色白者，加陳皮、姜半夏； 痰黃色稠者，加青竹茹、青果； 干咳無痰者，加沙參、麥冬； 兼發(fā)熱者，加雙花、連翹； 兼惡寒、鼻流清涕者，加芥穗。方中以桑葉、薄荷清肺疏風、宣散風熱為主藥； 桔梗宣肺止咳，炒枳殼降肺下氣，兩者相配，宣中有降，共同燮理氣機升降，以復肺之宣降之職； 配伍牛蒡子清熱利咽，前胡清熱降肺化痰，紫菀、川貝止咳化痰共為輔藥； 佐生白芍清熱養(yǎng)陰，且扶陰而不斂邪； 甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏疏風清熱，宣肺止咳之功。此方加減治療外感咳嗽，不分長幼，多兩三劑咳止病愈。如先生曾治一小兒，女，6歲，1997年10月14日就診。小兒因外感，先發(fā)熱后咳嗽，曾服用諸止咳藥及應用諸抗生素，發(fā)熱退，咳嗽不止，晨起及睡前為甚，夜間不咳，痰少色黃難以咳出，伴咽喉色赤腫痛，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。 四診合參，證屬外感風熱、肺氣不宣，治以疏風清熱、宣肺止咳，以桑薄清宣湯加減。服藥一次，咳嗽減輕，夜眠安定，一劑咳嗽大減，痰量明顯減少；二劑而咳嗽止，諸癥愈。 (二) 內傷降為主，氣降咳自愈內傷咳嗽可由痰濕阻肺、肝火犯肺、肺陰虧虛、腎水上泛等引起。但臨床最多見的是痰濕阻肺，常見于老年性慢性支氣管炎，支氣管擴張等。“肺為貯痰之器”，肺的肅降功能失常，氣機不降而上逆，故見胸悶憋氣，肺氣上逆，則咳嗽氣喘，痰隨氣逆，則咳痰量多。治療內傷咳嗽立足 “降”字： 采用清熱、養(yǎng)陰、化痰止咳等法，選用瀉白散、百合固金湯、三子養(yǎng)親湯等加減治療。 先生認為： 臨床所見內傷咳嗽多為痰濕阻肺。遵《金匱要略》 “病痰飲者，當以溫藥和之” 之法，溫中化痰，降逆止咳。方選二陳湯加減： 姜半夏6克，橘紅9克，云苓9克，炒白術9克，五味子6克，桔梗6克，炒枳殼6克，前胡6克，紫菀6克，川貝6克，甘草3克。方中以二陳湯燥濕化痰，理氣和中； 桔梗、枳殼一升一降，化痰止咳； 白術健脾祛濕，消其生痰之源； 前胡、紫菀、川貝化痰理氣宣肺止咳； 加五味子養(yǎng)陰斂肺止咳； 甘草健脾化痰、調和諸藥。 諸藥共奏燥濕化痰，降肺止咳之功。若痰粘難咯者，加竹瀝或炒杏仁； 痰黃粘稠者，加山梔； 兼喘者，加旋覆花； 兼氣虛者，加人參或黨參； 喘急伴水腫者，加葶藶子； 久咳及腎者，加沉香。如一患者，女，70歲，某事業(yè)單位職工，素有咳喘病史30余年，每于冬季加重或因外感而誘發(fā)，應用抗菌消炎藥及止咳藥，療效不佳，于1997年11月20日求治于先生。診其咳嗽陣作，痰多色白質稀，伴胸悶時喘，納少倦怠，舌淡苔白滑，脈弦弱。證屬痰濕阻肺，肺失肅降，治以燥濕化痰，降肺止咳，二陳湯加味，水煎溫服。3劑后咳嗽減輕，咯痰明顯減少。繼服6劑，咳嗽大減，咳痰少，納食好轉，身覺有力。繼服6劑，痰祛咳止，諸癥皆消。后以此方加健脾藥和蜜為丸鞏固之。兩年后，患者因胸痛來診，詢其咳嗽之病，基本未再復發(fā)。 總之，咳嗽之癥，病位在肺； 臨證之時，首辨外感、內傷； 其治療，外感咳嗽以宣肺為法，內傷咳嗽則以降肺為治。但應注意肺之宣發(fā)與肅降是相反相成，不可分割的兩個方面。因此，治咳之時，宣肺勿忘降氣； 降肺注意宣散，宣降相合，升降相因，以復其職。此即先生用藥中非常注重“桔?！?與 “枳殼” 之升降配伍原因之所在。 |
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