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母乳是嬰兒最理想的天然食品，但不是所有的嬰兒都可以吃母乳，發(fā)生牛奶蛋白過敏有哪些臨床表現(xiàn)？診斷思路是什么？如何治療？ 作者 | 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒科蠟筆小新 來源 | 醫(yī)學界兒科頻道 一 母乳是嬰兒最理想的天然食品 我們都知道，母乳是嬰兒最理想的天然食品，母乳是滿足嬰兒生理和心理發(fā)育的天然的最好食物，對嬰兒的健康生長發(fā)育具有不可替代的作用。母乳中幾乎包含了嬰幼兒生長發(fā)育所需的各種營養(yǎng)成分，也適于嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育未完善等特點。母乳喂養(yǎng)的好處不勝枚舉，母乳營養(yǎng)豐富、生物利用度高、含有新生兒所需的免疫物質(zhì)、有利于建立良好的親子關(guān)系及產(chǎn)后產(chǎn)婦身體恢復等等。 母乳的好處，再怎么強調(diào)都不為過。近年來，我國各地先后成立多個母乳庫，甚至成立了許多母乳喂養(yǎng)指導公司，衛(wèi)生部門也出臺各種政策，為的就是宣傳母乳喂養(yǎng)。據(jù)悉，有些醫(yī)院甚至強制要求所有新生兒都進行母乳喂養(yǎng)，病房不允許出現(xiàn)奶瓶，否則就會有相應(yīng)的懲罰措施。凡是不能走極端，過猶不及不是一種好的做法。 二 但不是所有的嬰兒都可以吃母乳 雖然母乳喂養(yǎng)適用于絕大多數(shù)的健康嬰兒，但總有少數(shù)嬰兒由于特殊情況，不能耐受母乳喂養(yǎng)。當全世界都在提倡母乳喂養(yǎng)，卻有一種孩子越吃母乳越長不大，而且還會黃疸、嘔吐、拉肚子等，只有停止母乳喂養(yǎng)，改為特殊奶粉喂養(yǎng)，病情才會逐漸好轉(zhuǎn)。兒科蠟筆小新在《母乳喂養(yǎng)之殤：黃疸之Citrin缺陷所致新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥》一文中曾提到，NICCD患兒常在生后不久出現(xiàn)黃疸、肝功能異常，停止母乳喂養(yǎng)，改為特殊奶粉喂養(yǎng)后，患兒病情可在幾個月甚至幾周內(nèi)病情逐漸緩解。 事實上，雖說母乳是嬰兒最好的天然食品，但不是所有的嬰兒都可以吃母乳，也不是所有的母親都可以哺乳。有一種患兒，吃母乳或奶粉后出現(xiàn)濕疹，反復哭鬧不安、嘔吐、拉肚子，而當改為特殊奶粉喂養(yǎng)后上述癥狀可迅速改善，那么他可能患上我們今天要談的這個病—牛奶蛋白過敏（Cow's Milk Protein Allergy，CMPA）。 三 牛奶蛋白過敏屬于食物不良反應(yīng) 牛奶蛋白過敏（CMPA）多見于嬰幼兒，為牛奶蛋白引起的異常的免疫反應(yīng)，可由IgE介導、非IgE介導或兩者混合介導。在《飲食療法能治療哪些兒科??？》一文中，兒科蠟筆小新提到，牛奶蛋白過敏屬于食物不良反應(yīng)中的食物過敏，全球兒童食物過敏的患病率為6-8%，而濕疹患兒的食物過敏患病率高達40%，是指進食某種食物后發(fā)生異常臨床表現(xiàn)。 圖：牛奶蛋白過敏屬于食物不良反應(yīng) 牛奶蛋白過敏的患病率約為2%-7.5%，我國部分城市研究顯示，0-3歲嬰兒CMPA患病率約為0.83%-3.5%。 四 牛奶蛋白過敏臨床表現(xiàn) CMPA癥狀無特異性，常可累及多器官系統(tǒng)，如皮膚、胃腸道及呼吸系統(tǒng)等，甚至可發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)。多數(shù)CMPA患兒預后較好，約85%-90%的CMPA患兒在3歲左右出現(xiàn)臨床耐受。臨床表現(xiàn)如下：
以前，兒科醫(yī)生對牛奶蛋白過敏還比較陌生，出現(xiàn)濕疹樣皮疹就單純按皮膚過敏治療；出現(xiàn)胃腸道癥狀時，就經(jīng)常單純考慮為消化不良或腸炎。近年來，隨著研究的深入，醫(yī)生們對牛奶蛋白過敏的認識不斷深入，出現(xiàn)上述癥狀時經(jīng)常是由于食物過敏導致的。 五 重視不典型的牛奶蛋白過敏 2013年3月《中華兒科雜志》發(fā)布了《中國嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治循證建議》，大大提高了兒科醫(yī)生對于牛奶蛋白過敏的認識和診治水平。臨床工作中，有出現(xiàn)上述牛奶蛋白過敏臨床表現(xiàn)時，會建議患兒做進一步檢查和評估。 兒科醫(yī)生對于患兒出現(xiàn)牛奶蛋白過敏所致的皮膚及胃腸道癥狀有比較高的警覺性，但相比之下呼吸系統(tǒng)癥狀卻經(jīng)常被忽視。當患兒表現(xiàn)出反復鼻后滴流、慢性咳嗽和喘息時，我們習慣會按照呼吸系統(tǒng)疾患診治，首先排除感染，即使沒有明顯細菌感染證據(jù)，也常常歸咎于病毒感染或抵抗力不好。 但當治療效果不理想時，這種嬰幼兒除了考慮常見的呼吸系統(tǒng)疾病外，還應(yīng)該特別留意是否有牛奶蛋白過敏，這部分患兒極易漏診。我們知道，小嬰兒一般慎重診斷或不診斷哮喘，出現(xiàn)咳嗽和喘息等臨床表現(xiàn)時，經(jīng)常會首先考慮是否為腺病毒或合胞病毒等病毒感染引起的肺部表現(xiàn)，或許我們還應(yīng)該警惕患兒是否存在牛奶蛋白過敏。如果是牛奶蛋白過敏，經(jīng)過飲食回避及抗過敏治療，這種肺部表現(xiàn)經(jīng)?？梢匀〉昧己玫闹委熜Ч?。 六 牛奶蛋白過敏診斷思路 當病史或臨床表現(xiàn)疑似為牛奶蛋白過敏時，需要進一步檢查以明確診斷。 （一）皮膚點刺試驗：可采用新鮮牛奶或商品化牛奶過敏原提取液進行皮膚點刺，具體細節(jié)參見指南。值得提醒的是，新鮮牛奶點刺應(yīng)該注意感染等問題；此外，點刺試驗為體內(nèi)試驗，可能出現(xiàn)嚴重過敏反應(yīng)，必須在具備急救措施的醫(yī)院在專科醫(yī)生監(jiān)督下操作。皮膚點刺試驗主要針對的是IgE介導的CMPA，而對于非IgE介導的CMPA不具診斷價值。也就是說，皮膚點刺試驗陽性能明確牛奶蛋白過敏診斷，但是陰性不能作為排除診斷標準。 （二）血清總IgE檢測及牛奶特異性IgE抗體測定：IgE水平越高，出現(xiàn)需治療的癥狀幾率就越高，特別是牛娜特異性IgE抗體更具有診斷價值。但與皮膚點刺試驗一樣，對于非IgE介導的CMPA來說，血清IgE檢查診斷價值不高。牛奶蛋白誘導的食管炎、胃腸炎、結(jié)腸炎多屬于非IgE介導，或混合型。必要時，可以進行消化內(nèi)鏡檢查，黏膜活檢可見特異性的嗜酸性粒細胞明顯增加。 （三）飲食回避及口服激發(fā)試驗：由于上述兩種檢查經(jīng)常缺乏特異性和敏感性，如高度懷疑患兒為CMPA，建議應(yīng)進行牛奶回避試驗及口服牛奶激發(fā)試驗。激發(fā)過程中監(jiān)測并記錄相關(guān)癥狀，當激發(fā)試驗誘發(fā)出癥狀，可確診牛奶蛋白過敏。值得提醒的是，遲發(fā)型CMPA出現(xiàn)癥狀時間晚，指南建議激發(fā)試驗后繼續(xù)觀察兒童表現(xiàn)至少72小時。 圖：牛奶蛋白過敏的診斷流程指南 七 牛奶蛋白過敏治療 治療牛奶蛋白過敏最佳的方法是回避牛奶蛋白的同時給予低過敏性配方奶粉替代，以滿足患兒生長發(fā)育及營養(yǎng)需求。 圖：不同低敏配方牛奶奶粉蛋白質(zhì)片段與其致敏，分子越大抗原性越強，越容易致敏 （一）母乳喂養(yǎng)兒 對于母乳喂養(yǎng)的CMPA患兒來說，母親需回避牛奶及其制品至少2周，若患兒癥狀明顯改善，母親可逐漸加入牛奶，如癥狀沒有重復出現(xiàn)，則恢復正常飲食。如果癥狀再現(xiàn)，則建議母親在母乳期間進行飲食回避。斷奶后，予以深度水解蛋白配方奶粉或氨基酸配方奶粉。此外，值得提醒的是，牛奶是鈣的主要來源，母親回避奶制品應(yīng)注意補充鈣劑。 （二）奶粉喂養(yǎng)兒 對于奶粉喂養(yǎng)患兒來說，應(yīng)完全回避含有牛奶蛋白成分的食物及配方，并以低過敏原配方替代。隨著年齡的增長，患兒逐步添加輔食，食物來源豐富，可滿足生長發(fā)育需要。有學者建議用小劑量牛奶蛋白以刺激機體產(chǎn)生免疫耐受，以達到脫敏效果，但目前仍存在爭議。 （三）其他治療 除了食物回避外，必要時可以給予抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、腎上腺素等對癥治療。以牛奶蛋白過敏為例，應(yīng)該嚴格回避奶制品，包括牛奶、奶粉、酸奶、蛋糕、冰淇淋、奶糖等，應(yīng)選擇牛奶替代品，牛奶替代品需滿足兩個條件：一是無過敏原性或低過敏原性；二是營養(yǎng)充分，滿足患兒生長發(fā)育需求。牛奶替代品主要包括低敏配方牛奶奶粉、大豆配方奶粉、羊奶配方奶粉，其中低敏配方牛奶奶粉包括部分水解配方奶粉、深度水解配方奶粉和氨基酸奶粉。 （四）回避不等于終身不吃 值得提醒的是，患兒對某些食物過敏，并非這些食物終身不能服用，如牛奶、雞蛋、小麥及大豆過敏等患兒，80%到學齡期會改善，但如果是對花生、堅果、魚和有殼海鮮過敏只有20%左右到學齡期會明顯改善，大部分患兒可能持續(xù)終身。 絕大部分事物過敏患兒有自限性，到學齡期會逐漸緩解，但并不意味著不需要治療。嬰幼兒期事物過敏會出現(xiàn)皮膚、消化和呼吸等等不適，少數(shù)患兒甚至會影響正常生長發(fā)育和心理發(fā)育。 References [1]中華醫(yī)學會兒科學分會免疫學組, 中華醫(yī)學會兒科學分會兒童保健學組, 中華醫(yī)學會兒科學分會消化學組, 《中華兒科雜志》編輯委員會. 中國嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治循證建議. 中華兒科雜志. 2013. 51(3): 183-186. [2]黎海芪. “中國嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治循證建議”解讀. 中華兒科雜志. 2013. 51(3): 187-188. 相關(guān)鏈接： |
