年老體弱、病情危重、需長(zhǎng)期靜脈輸液、化療等的患者，臨床上常應(yīng)用中心靜脈置管、外周靜脈穿刺中心靜脈置管、靜脈留置針等各種靜脈置管方式，保證液體、藥物、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸入，以期達(dá)到治愈疾病挽救患者生命的目的。但經(jīng)靜脈置入的導(dǎo)管易發(fā)生感染、血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥而致其無(wú)法繼續(xù)使用，而封管液的選擇和正確使用是延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命的必要條件。

各類(lèi)封管液比較

1、生理鹽水

優(yōu)點(diǎn)：

作為封管液時(shí)不受病種限制，尤其適用于有出血傾向、凝血機(jī)制障礙和肝腎功能不全等不宜應(yīng)用肝素的患者。國(guó)外研究顯示[3]，針對(duì)新生兒這一脆弱的群體，生理鹽水在維持導(dǎo)管通暢方面的作用與肝素相同。此外，生理鹽水封管可以減少配置過(guò)程和感染機(jī)會(huì)；防止不相容藥物和（或）溶液的混合，促進(jìn)和保持血管通路的通暢；減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。生理鹽水可用于肝素禁忌證的病人,如高血壓引起的腦出血及肝腎功能不全、消化道出血、腫瘤晚期、病情危重、心力衰竭、酸中毒者。根據(jù)靜脈輸液護(hù)理操作指南的建議,封管液不應(yīng)含有防腐劑,特別是新生兒及兒童使用時(shí)。

既往研究認(rèn)為，肝素鈉封管效果優(yōu)于生理鹽水。但近幾年，用生理鹽水封管在臨床上得到廣泛的應(yīng)用,它可以減少肝素封管的不良反應(yīng)，同時(shí)采用生理鹽水封管不必配液，減少了配液時(shí)引起的污染。

缺點(diǎn)：

因?yàn)樯睇}水沒(méi)有抗凝的作用，雖能起到了維持導(dǎo)管通暢的作用，但是也增加了血栓形成的概率。

2、肝素

肝素的活性中心能夠與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合。AT-Ⅲ 有一個(gè)精氨酸反應(yīng)中心，可以與凝血因子的絲氨酸活化中心共價(jià)結(jié)合，從而使含有絲氨酸活化中心的凝血因子失去活性，起到抗凝作用。

優(yōu)點(diǎn)：

因其具有強(qiáng)大的體內(nèi)外抗凝作用，所以用于預(yù)防置管后血栓這一嚴(yán)重的并發(fā)癥。最新版美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)指南指出[4]：用肝素對(duì)各種靜脈置管的患者進(jìn)行封管時(shí)，其濃度變化范圍在10～100 U/ml；為防止導(dǎo)管阻塞，封管液量應(yīng)2倍于導(dǎo)管加延長(zhǎng)管容積，推薦使用劑量是10～20 U/ml。國(guó)內(nèi)于德蘭[5]等對(duì)兩種不同濃度、量的肝素封管液進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，用50 U/ml的肝素液10 ml 在維持靜脈導(dǎo)管通暢、減少拔管率方面效果最佳。對(duì)肝素和生理鹽水在有效性和安全性的Meta分析[6]結(jié)果顯示，肝素比生理鹽水更能有效的降低堵管率，預(yù)防靜脈血栓的形成。

缺點(diǎn)：

肝素在抗凝過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)出血、血小板減少癥、骨質(zhì)疏松等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。最常見(jiàn)和首要的并發(fā)癥是出血；骨質(zhì)疏松是長(zhǎng)期使用肝素最常見(jiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，肝素誘發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率是2%～5% 。

3、肝素鈉

肝素鈉是肝素的鈉鹽，是氫被鈉取代形成的鹽，進(jìn)入體內(nèi)后會(huì)變?yōu)楦嗡?，二者作為封管液在臨床上應(yīng)用時(shí)并無(wú)差異。

4、枸櫞酸鈉

枸櫞酸鈉又稱(chēng)為檸檬酸三鈉、檸檬酸鈉，通過(guò)結(jié)合血液中游離鈣離子，生成難解離的可溶性絡(luò)合物枸櫞酸鈣，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化成為凝血酶，起到抗凝作用。

優(yōu)點(diǎn)：

枸櫞酸鈉對(duì)機(jī)體全身抗凝血功能無(wú)明顯影響，可以完全避免抗凝所致的出血，尤其適用于不宜使用肝素、肝素鈉溶液封管的患者。近期研究發(fā)現(xiàn)[1]，當(dāng)枸櫞酸鈉濃度大于20% 時(shí)就成為具有抑菌活性的抗凝血?jiǎng)?，可以減少導(dǎo)管感染、閉塞及延長(zhǎng)導(dǎo)管壽命。

缺點(diǎn)：

臨床所應(yīng)用的濃度4.0%～46.7%，當(dāng)超過(guò)此濃度范圍或更高時(shí)，枸椽酸鹽不能及時(shí)被氧化，可導(dǎo)致低鈣血癥，引起抽搐和心肌收縮抑制。

5、抗菌藥物

置管成功后在導(dǎo)管內(nèi)使用抗菌藥物時(shí)，能有效殺滅定植菌，消除生物被膜，但不影響其他藥物的活性。常用的抗菌藥物有頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、氨基苷類(lèi)和糖肽類(lèi)等。

優(yōu)點(diǎn)：

國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[7]，使用抗菌藥物-肝素混合液封管與非抗菌藥物封管相比，治療導(dǎo)管相關(guān)性血源感染是有效的，能夠降低拔管率，延長(zhǎng)深靜脈置管的使用時(shí)間，減少患者住院費(fèi)用。

缺點(diǎn)：

臨床上常用的抗菌藥物封管液多為經(jīng)驗(yàn)性用藥，懷疑為革蘭陽(yáng)性球菌者多用萬(wàn)古霉素；懷疑為革蘭陰性桿菌者，多用環(huán)丙沙星。但易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)，機(jī)體出現(xiàn)菌群失調(diào)綜合征。

6、?；橇_定

?；橇_定又稱(chēng)都羅寧、滔羅林，是一種消毒劑、而不是抗菌藥物，來(lái)源于天然的氨基酸硫酸基和甲醛的降解。它的活性中心包含一個(gè)Ｎ-羥甲基組，能夠與細(xì)菌細(xì)胞壁的蛋白部分交叉鏈接，中和內(nèi)、外毒素；具有抗黏附能力，能夠減少菌膜的形成，具有廣譜的抗微生物的活性，對(duì)G 、G- 及真菌都有效。

優(yōu)點(diǎn)：

國(guó)外學(xué)者[8]對(duì)23 例需要長(zhǎng)期靜脈置管且已經(jīng)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血源感染的癌癥患者，持續(xù)3 d用?；橇_定聯(lián)合相應(yīng)的抗菌藥物進(jìn)行封管，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療安全，成功率達(dá)67%，沒(méi)有出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征及其他并發(fā)癥。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[9]，用?；橇_定封管后能夠減少G 菌引起的導(dǎo)管相關(guān)性血源感染。

缺點(diǎn)：

?；橇_定作為封管液在國(guó)內(nèi)未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道；國(guó)外只是發(fā)現(xiàn)能夠減少導(dǎo)管相關(guān)性血源感染 ，但在抗凝、維持導(dǎo)管通暢及應(yīng)用后的不良反應(yīng)還未見(jiàn)報(bào)道。

7、溶解血栓的溶液

主要用于預(yù)防置管后血栓這一嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上常用是尿激酶（常用濃度為2500 U/ml）、阿替普酶、替奈普酶及蛇毒纖溶酶這類(lèi)纖維蛋白溶解藥。

8、70%乙醇

可以使蛋白質(zhì)變性殺滅各種病原微生物，還能抑制導(dǎo)管腔內(nèi)生物膜（能介導(dǎo)病原菌在管腔表面的黏附、定植，加強(qiáng)細(xì)菌的抗藥性）的形成。楊金芳等[10]研究發(fā)現(xiàn)，與單純肝素封管相比，70%乙醇封管可有效降低透析患者導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥的發(fā)生，但未見(jiàn)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，是否能在臨床廣泛應(yīng)用還需進(jìn)一步研究。

9、靜脈輸注原液

為等滲液或等滲液中加入廣譜抗菌藥物等刺激性小的當(dāng)日輸入液體，封管時(shí)輸入的液體量一般為10ml。與其他封管液相比減少了封管過(guò)程中繁瑣的操作程序，交叉感染的概率，護(hù)士的工作量，同時(shí)也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。多數(shù)研究認(rèn)為[2]，直接用輸液器及輸入的液體(等滲液或等滲液加廣譜抗生素)進(jìn)行正壓封管，與肝素稀釋液封管和生理鹽水封管在靜脈炎發(fā)生率及留置時(shí)間方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。刁建君研究顯示[11]，輸液器內(nèi)原液與肝素液用于靜脈留置針?lè)夤艿呐R床效果無(wú)太大區(qū)別。但因不具備抗凝作用，所以高凝狀態(tài)的患者應(yīng)該慎用。

小結(jié)

目前，臨床上封管液的種類(lèi)、劑量及封管方法受到年齡、疾病及生理情況等多種因素的影響。如何更加合理地選擇封管液的種類(lèi)、劑量及封管方法來(lái)延長(zhǎng)靜脈留置針留置時(shí)間，減輕護(hù)士的工作量，提高病人的滿意度，仍是需要進(jìn)一步探討的課題。

參考文獻(xiàn)

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