一、房顫的流行病學(xué)及分類：

心房顫動(dòng)（簡稱房顫），是最常見的心律失常疾病之一。房顫發(fā)作時(shí)，心房各部位呈現(xiàn)一種快速而紊亂的顫動(dòng)，每分鐘可達(dá)500次左右。由于心房無法進(jìn)行正常、規(guī)則的收縮與舒張活動(dòng)，心室跳動(dòng)也變得快慢不一，心率快時(shí)達(dá)130-160次/分，慢時(shí)50次/分，極不規(guī)整。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心病科馬建亮

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國的房顫病人有將近900萬之多，而且有逐年上升的趨勢。更值得注意的是，房顫的發(fā)病率會(huì)隨著年齡增大而增加，65歲以上人群發(fā)病率可達(dá)5.9%，在75歲以上人群甚至已經(jīng)達(dá)到10%。

根據(jù)最新研究房顫證實(shí)，房顫可導(dǎo)致大腦、肢體等動(dòng)脈栓塞明顯增加，導(dǎo)致心力衰竭、生活質(zhì)量下降并增加患者死亡率增加。房顫已成為二十一世紀(jì)嚴(yán)重危害人民身體健康的健康問題。

根據(jù)房顫發(fā)作持續(xù)的時(shí)間、發(fā)作特點(diǎn)，既往臨床上常采用“3P”分類法，即：①陣發(fā)性房顫（Paroxysmal atrial fibrillation）；②持續(xù)性房顫（Persistent atrial fibrillation）；③永久性房顫（Pemanent atrial fibrillation）。最新的ESC 2010房顫治療指南將房顫分為五類：首次診斷的房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長程持續(xù)性（long-standing persistent）房顫（房顫持續(xù)時(shí)間超過1年）與永久性房顫。房顫的病因常見的有高血壓病，瓣膜病，冠心病，先心病，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等，部分房顫患者找不到明確的發(fā)病原因臨床上一般診斷為孤立性房顫和特發(fā)性房顫前者是指年齡比較年輕的，55歲以下的患者，而后者指55歲以上年齡的患者，其年齡的增長，發(fā)生器質(zhì)性臟病的危險(xiǎn)性也加大。

二、房顫的發(fā)病機(jī)制：

房顫發(fā)病機(jī)制包括局灶激動(dòng)和折返學(xué)說，目前認(rèn)為房顫的產(chǎn)生常是多種因素作用的結(jié)果。心房增大、傳導(dǎo)緩慢、心房不應(yīng)期縮短、離散度增加均可促使房顫的發(fā)生。盡管各種理論無法完全統(tǒng)一，但不可否認(rèn)房顫的產(chǎn)生需要觸發(fā)因素，房顫的維持需要相應(yīng)的基質(zhì)，其他因素如炎癥和自主神經(jīng)也可協(xié)同促進(jìn)房顫的觸發(fā)和維持。

三、房顫的治療策略：

房顫傳統(tǒng)的治療目標(biāo)包括：①控制心室率；②轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律；③維持竇性心律預(yù)防復(fù)發(fā)；④防治血栓栓塞并發(fā)癥。而ESC 2010房顫治療指南首次把“住院”與“死亡、卒中”一起列入前三位的房顫治療目標(biāo)。提高了房顫治療終點(diǎn)事件的地位，強(qiáng)調(diào)抗心律失常藥物治療的安全性，加強(qiáng)患者隨訪，重視患者的再住院率，積極減少心血管事件的發(fā)生率。房顫治療目的旨在緩解癥狀、減少住院，減少心血管事件、提高生存率。

房顫的治療策略主要包括以下幾方面：

1.節(jié)律控制:藥物復(fù)律及竇性心律的維持：通常采用節(jié)律控制策略主要是為了緩解房顫相關(guān)的癥狀，而對無明顯癥狀者（或控制心率治療后無癥狀者）通常不需要接受抗心律失常藥物治療。常用的抗心律失常藥物包括胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡尼、普羅帕酮和索他洛爾。迄今為止，胺碘酮仍是所有抗心律失常藥物中維持竇性心律療效最好的藥物。ESC2010房顫治療指南更加強(qiáng)調(diào)了決奈達(dá)隆的藥物治療地位，可取代胺碘酮成為一線藥物。

2.心率控制：既往指南建議嚴(yán)格的心率控制策略，即靜息時(shí)心率控制在60-80次/分，而中度體力活動(dòng)時(shí)控制在90-115次/分。而ESC2010房顫治療指南則建議：對無嚴(yán)重的快速心率相關(guān)癥狀者，采用寬松的心率控制策略是合理的；對于采用嚴(yán)格室率控制策略的患者，出于安全性考慮，體力活動(dòng)時(shí)若心率過快需行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。藥物選擇包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑和地高辛等；上述藥物無效時(shí)，亦可選用胺碘酮控制房顫的心室率；另外，決奈達(dá)隆可有效減慢靜息或活動(dòng)時(shí)的心率，可應(yīng)用于反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫的心率控制。

3.抗栓治療：常用的抗栓藥物有阿司匹林與華法林。房顫患者抗栓治療方案的選擇應(yīng)以房顫患者危險(xiǎn)因素分層為依據(jù)，并將INR控制在2-3。ESC2010房顫治療指南建議：①除了低危患者或存在禁忌證者，所有房顫患者均應(yīng)行抗栓治療。②無危險(xiǎn)因素的患者（孤立性房顫，無任何危險(xiǎn)因素），可不進(jìn)行抗栓治療。③對拒絕服用口服抗凝藥物或有禁忌者，可聯(lián)用阿司匹林（75-100mg）和氯吡格雷（75mg）替代。④房顫患者開始抗栓治療之前應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對出血風(fēng)險(xiǎn)高者無論接受華法林還是阿司匹林，均應(yīng)謹(jǐn)慎。

四、房顫的射頻消融

導(dǎo)管射頻消融治療房顫是近10多年來臨床心臟電生理學(xué)最受關(guān)注的熱點(diǎn)之一。經(jīng)過不斷探索，近年來取得了令人鼓舞的進(jìn)展，國內(nèi)一些大的心臟電生理中心房顫射頻消融已經(jīng)非常成熟，陣發(fā)性房顫射頻消融成功率可達(dá)到80%以上甚至90%。1998年，法國醫(yī)生 Haissaguerre等證實(shí)了肺靜脈內(nèi)異常電活動(dòng)在房顫觸發(fā)機(jī)制中的作用，并應(yīng)用導(dǎo)管消融治療取得成功，開創(chuàng)了房顫消融的里程碑，并且奠定了以肺靜脈隔離為基石的基本方法。2000年環(huán)狀電極標(biāo)測肺靜脈電位指導(dǎo)下的肺靜脈隔離術(shù)使房顫射頻消融有了質(zhì)的發(fā)展。CRRTO三維標(biāo)測導(dǎo)航系統(tǒng)的發(fā)展，使房顫射頻消融猶如心臟直視操作，房顫射頻消融更加安全，明顯縮短了操作時(shí)間，提高了成功率，促進(jìn)了房顫射頻消融的進(jìn)一步發(fā)展。

關(guān)于導(dǎo)管消融心房顫動(dòng)-2008中國專家共識(shí)中提出房顫射頻消融適應(yīng)癥方面：（1）陣發(fā)性房顫: 癥狀明顯，尤為年輕—導(dǎo)管消融作為一線治療以改善癥狀、提高生活質(zhì)量和社會(huì)活動(dòng)能力；（2）持續(xù)性房顫：時(shí)間<3年（尤為<1年）；對I類或III類抗心律失常藥物治療無效或無法耐受；發(fā)作頻繁的癥狀性房顫；無器質(zhì)性心臟病—導(dǎo)管消融作為首選治療。（3）病史長，合并器質(zhì)性心臟?。òń?jīng)過嚴(yán)格選擇的癥狀性心衰患者）及高齡房顫患者—導(dǎo)管消融可以作為維持竇律，預(yù)防復(fù)發(fā)的措施之一。導(dǎo)管消融的禁忌證較少，僅左心房／左心耳血栓是絕對禁忌證

導(dǎo)管射頻消融術(shù)原理

研究表明，至少95%左右的房顫和肺靜脈有密切的關(guān)系。通常情況下人類有四根肺靜脈從心臟后部匯入左心房。導(dǎo)管射頻消融術(shù)通常選擇下肢股靜脈入路，首先進(jìn)行兩次房間隔穿刺，將SWARZS鞘而PREFAECE鞘送入左心房，這樣導(dǎo)管即可以從右心房進(jìn)入左心房。在左心房與肺靜脈相連的部位發(fā)放高頻電磁波即射頻能量，沿肺靜脈開口消融一周，射頻能量被動(dòng)加熱周圍組織，使組織溫度升高，形成環(huán)形的疤痕，將導(dǎo)致房顫的異常激動(dòng)限制在肺靜脈內(nèi)，使之不能外傳，從而達(dá)到根治房顫的目的。在少數(shù)情況下，心臟內(nèi)其他一些部位（例如上腔靜脈）也可發(fā)放異常沖動(dòng)，此時(shí)這些部位同樣也需要被隔離。由于心導(dǎo)管的直徑很小，而且特制導(dǎo)管的頭端始終有6個(gè)小孔用生理鹽水對消融位點(diǎn)進(jìn)行沖刷，以免溫度過高，這不僅有利于釋放更多的能量，以保證對極少一部分心肌組織產(chǎn)生徹底的凝固壞死作用，同時(shí)縮小了損傷的范圍。

在導(dǎo)管貼靠心肌的同時(shí)，先進(jìn)的CARTO電生理三維標(biāo)測系統(tǒng)利用GPS磁場導(dǎo)航原理實(shí)時(shí)記錄下導(dǎo)管的軌跡，并構(gòu)建出左房模型。再與病人的CT圖像精確融合，在X光影像的相互應(yīng)證下，猶如開胸手術(shù)般進(jìn)行消融。并利用這一標(biāo)測系統(tǒng)記憶消融位點(diǎn)，確保在消融過程中沒有漏點(diǎn)，完全隔離。而對于持續(xù)房顫，其他部位發(fā)放沖動(dòng)引起的房顫，以及房顫隔離后發(fā)生的房撲，將會(huì)采取增加頂部消融線，碎裂電位，特定灶點(diǎn)消融，心房峽部消融等進(jìn)一步的消融策略。