7、少腹急結

        少腹急結是漢方腹診中較為專有的一個名詞，定義及意義都比較清楚，屬于比較容易掌握的一個腹證。

        少腹急結的定義，也可以從自覺癥狀和他覺癥狀兩方面來定義。

        自覺癥狀：左少腹，近髂窩處疼痛，拘急感。

        他覺癥狀：左少腹髂窩處輕輕按壓即患者即感到疼痛劇烈，且表現為縮腳屈膝反應，常伴有皮下條索狀物。

        以上定義中，自覺癥狀不是充分必要條件，但常常伴隨出現。其判斷以他覺癥狀為主，值得注意的是，這里必須是輕輕按壓即劇烈疼痛，如果重按才痛，或疼痛不劇烈，都不是少腹急結。這種疼痛從西醫(yī)角度講就是腹膜刺激征的表現。另外，少腹急結僅指左側少腹，即使右側少腹出現同樣的表現，也不能說是少腹急結。

        診察少腹急結的方法，以三指（食指、中指、無名指）指尖輕觸腹壁，從臍旁向左側少腹髂窩處移動，當移動至髂窩附近時，?？捎|及淺表條索狀物，此時稍加壓力，患者即劇烈疼痛，同時有可能出現屈膝等保護性反射。

        少腹急結是瘀血征之一，是桃核承氣湯的腹證?！陡棺C奇覽》中記載“小腹急結（歷來少腹、小腹爭論已如前述，此處小腹急結，即少腹急結，他出同此）者，乃上沖之惡血深聚，諸病久患此證者頗多，不必為繁雜病名所拘，只須從此腹證著眼，重用桃核承氣湯攻其小腹急結之病邪?！笨梢哉f，只要見到少腹急結，就可以運用桃核承氣湯攻之，這是歷代醫(yī)家共同的認識。前面說過，如果如果重按才痛，或疼痛不劇烈，都不能算作少腹急結，這是普通的瘀血證，統(tǒng)一在下節(jié)中講。

        一般認為少腹急結多見于女性，《五診九候圖》記載的“少腹急結者，少腹之下有塊而攣急，此蓋血滯也。故必上沖秘閉或少腹拘急。此證多見于婦人，而男子則稀矣?！蔽魈镄缽V通過病例研究發(fā)現，少腹急結多見于年輕的，經產數較少的女性中。但為何如此，并沒有給出明確解答。此證現在并不多見，山田光胤先生曾感嘆到“這樣的按壓手法（指少腹急結的診察手法，前已述），是湯本求真先生所創(chuàng)，先生診察時屢次查出類似患者，從其門人大塚敬節(jié)先生到筆者，都有直接聽聞，大塚先生診察時，也數次親見類似患者。但是筆者記憶中自己檢出類似患者只不過1、2次，這可能是時代的差異吧。”我則至今也未見過一例。

8、臍周·小腹·少腹壓痛

        這三者一起來講，是因為其背后的病機是相同的。

        臍周·小腹·少腹壓痛的定義，主要從他覺癥狀上來講。

        他覺癥狀：按壓臍周·小腹·少腹時，患者感覺疼痛。

        臍周·小腹·少腹壓痛就是單純的他覺癥狀。一般來說臍周的壓痛不會太劇烈，而小腹、少腹可出現比較劇烈的壓痛。嚴格來說，少腹急結也是屬于少腹壓痛范疇的，只是其有比較顯著的特點及方證對應，才單獨舉出的。臍周·小腹·少腹壓痛常會伴隨出現腹直肌緊張和皮下條索狀物，但不作為充分必要條件。

        診察臍周·小腹·少腹壓痛時，以三指（食指、中指、無名指）并攏，按壓相對應部位，詢問有無壓痛。同時注意指下有無腹直肌緊張、抵抗及條索狀物。

        臍周·小腹·少腹壓痛在絕大多數情況下，都是由于瘀血引起的。其與小腹硬滿、小腹拘急、少腹急結共同被認為是腹部瘀血證，常相伴出現，是漢方重要的腹證。一般而言，壓痛越明顯，瘀血越重，證越實。

        此外，有一種特殊臍周壓痛與前面所述不同。大塚敬節(jié)先生發(fā)現，在臍上水分穴附近有明顯壓痛及抵抗，是葛根湯證，他把這個壓痛點稱為臍痛點，不論慢性病、急性病、實證、虛實夾雜證均會出現，虛證則不會出現。常見于感冒、鼻炎、外中耳炎等患者，用葛根湯即可治愈。

9、小腹不仁

        小腹不仁也是漢方腹診中比較有特色的一個腹證。漢方醫(yī)家也把小腹不仁叫少腹不仁，但如我之前對小腹和少腹的定義，還是較小腹不仁比較好。

        小腹不仁的定義，可以從自覺癥狀和他覺癥狀兩部分來講。

        自覺癥狀：患者自覺小腹部麻木不仁感。

        他覺癥狀：按壓小腹部，特別是臍下正中任脈所過的位置，感到指下特別空虛無力，沒有抵抗感。

        小腹不仁的定義中，自覺癥狀和他覺癥狀同樣重要，只要具備一條，即可診斷為小腹不仁。但是在臨床實踐中，自覺癥狀出現概率很小，一般都是以他覺癥狀最后確診的。他覺癥狀中這種無力感漢方有一個專門的比喻來描述，就是如同按棉花的感覺，我覺得是非常貼切的。

        診察小腹不仁時，用三指（食指、中指、無名指）并攏，從臍下沿正中線按壓至恥骨聯合，體會指下的抵抗力。然后再對兩側臍下腹直肌從上至下按壓，體會指下抵抗力，并比較兩者的差距。

        小腹不仁是下焦虛弱的表現，或者說是腎虛的表現。但是我認為，不管是下焦虛弱還是腎虛，都不夠具體。漢方醫(yī)家一般認為屬于八味丸（腎氣丸）證，多見于腎虛患者，在正常人中，也可以看到，多見于產后婦女及老年人。但對于小腹不仁即是腎氣丸證的說法，我是持有懷疑態(tài)度的，臨床上，具有小腹不仁腹證，但由于脾胃虛弱而不能服用腎氣丸的患者也相當多，所以不應當見到小腹不仁就用腎氣丸的。我通過臨床觀察，有一個不成熟的見解，就是腎氣丸證中的小腹不仁，應當是伴有小腹拘急。也就是說，小腹不仁和小腹拘急同時存在，才是腎氣丸證。這是因為，腎氣丸是一首祛瘀利水的強壯類處方，方中生地、丹皮祛瘀，茯苓、澤瀉利水，同時生地、山萸肉、山藥強壯補虛，肉桂、附子振奮陽氣，促進新陳代謝，利于他藥的祛瘀、利水、補虛。以藥測證，其腹證，應該是具備虛性瘀血證和虛性水氣證的，而小腹拘急就是虛性的瘀血證，小腹不仁就是虛性的水氣證。為什么這么說呢？因為小腹不仁從生理上來講，就是肌肉的松軟萎縮以及脂肪的堆積，水濕的浸淫可以導致肌肉的松軟萎縮，而脂肪的堆積又是水濕不能代謝引起的，故小腹不仁代表的是下焦水濕不能被氣化而堆積的一種病理狀態(tài)。以上是用漢方或者說經方的思路來講小腹不仁和腎氣丸證的，對此很多傳統(tǒng)思路的朋友可能不能很好的理解，其實如果用傳統(tǒng)臟腑陰陽來講的話，小腹不仁就是腎陽虛證，小腹拘急就是腎陰虛證，因此腎陰陽兩虛的腎氣丸證就應該同時具備小腹不仁和小腹拘急兩種腹證了，這應該就好理解了。但是話說回來，經方漢方的辨證和臟腑陰陽辨證還是不能完全等同的，剛才只是為了便于理解才這么比喻的。

        既然如此，那么不伴有小腹拘急的單純小腹不仁，是用什么方劑的指征呢？首先，不能排出仍可以使用腎氣丸的情況，此外我認為真武湯、甘草干姜湯、清心蓮子飲都是可以隨證使用的。另外，按照臟腑辨證中，補腎陽的很多中藥，如巴戟天、淫羊藿等，是否也能夠緩解小腹不仁呢？這是一個很有趣的課題，漢方常用處方中很少用到這些藥，有待我們臨床上驗證。