5、腹直肌緊張

        檢測(cè)腹直肌緊張與否是漢方腹診重要的一項(xiàng)內(nèi)容。腹直肌是人體腹部，正中線兩側(cè)重要的肌肉，起于恥骨聯(lián)合和恥骨嵴，止于胸骨劍突和第5~7肋軟骨。腹直肌的走行區(qū)域與十二經(jīng)脈中胃經(jīng)、腎經(jīng)在腹部的走行區(qū)域有重合。腹直肌通過(guò)臍平面可分為上段和下段，腹直肌緊張時(shí)，可出現(xiàn)上段緊張下段松弛或下段緊張上段松弛的情況，其代表的意義、背后的病機(jī)都有差別，故分開論述。此處的腹直肌緊張，按照漢方腹診的習(xí)慣，僅指上段腹直肌緊張。對(duì)于下段腹直肌緊張，在下一節(jié)小腹拘急中論述。

        腹直肌緊張的定義，也從自覺癥狀和他覺癥狀兩部分來(lái)講。

        自覺癥狀：大腹部，特別是腹直肌處感到拘緊。

        他覺癥狀：1、視診腹直肌緊張，浮于腹壁上；2、觸診腹直肌緊張，肌肉本身抵抗力強(qiáng)，按之如木板，嚴(yán)重者腹直肌收縮，表現(xiàn)為橫徑變窄，按之如竹棍。

        腹直肌緊張以他覺癥狀為主，自覺癥狀僅提供參考。他覺癥狀中，情況1多見于消瘦人群，由于腹壁皮膚薄弱，拘急的腹直肌就浮現(xiàn)了出來(lái)，就如木板浮于水面之上一樣，漢方腹診對(duì)此有專有名詞，稱為“腹肌浮拘”或“腹皮浮拘”。這種情況，要與健美者，特別是體瘦的健美者腹肌發(fā)達(dá)相鑒別。鑒別要點(diǎn)是，健康的腹肌發(fā)達(dá)，不光是腹直肌，周圍肌肉（腹橫機(jī)、腹外斜肌、腹內(nèi)斜?。┒紩?huì)因?yàn)殄憻挾兊冒l(fā)達(dá)，故整體腹力是強(qiáng)有力的。而“腹肌浮拘”者，由于腹力弱，浮拘的腹直肌很容易被按下去，就如漂浮于水面上的木板被手按下去的感覺一樣。另一點(diǎn)，就是浮拘的腹肌往往比較薄，沒有健美者那么豐厚。因此兩者還是相對(duì)容易鑒別的。情況2是判定腹直肌緊張的主要依據(jù)，也就是靠觸診觸知腹直肌的緊張度。一般來(lái)說(shuō)腹直肌是柔中帶硬的，如果腹直肌變得僵硬而失去柔和，就是腹直肌緊張了，但這具體很難用語(yǔ)言描述，因此是需要靠一定的練習(xí)后才可以很好掌握的。

        診察腹直肌緊張的方法，是用三指（食指、中指、無(wú)名指）并攏，沿腹直肌走行方向從上至下按壓腹直肌，體會(huì)肌肉的緊張度及抵抗感，并詢問(wèn)有無(wú)壓痛（雖然壓痛不是腹直肌緊張的診察內(nèi)容，但壓痛的有無(wú)對(duì)判斷腹直肌緊張的原因有很大幫助，因此多是一并進(jìn)行的）。

        診察腹直肌緊張時(shí)，有兩點(diǎn)是要注意的，第一點(diǎn)是有部分人群容易對(duì)觸摸敏感，手一接觸腹壁就會(huì)反射性地引起腹直肌收縮，容易引起誤判。因此在診察時(shí)，首先要保證手部的溫暖，同時(shí)將手輕柔地靠近患者皮膚，讓其適應(yīng)片刻，再行診察。第二點(diǎn)是在腹形極度瘦且腹力弱的情況下，往往透過(guò)腹壁可以摸到堅(jiān)硬的脊骨，千萬(wàn)不可以誤以為此是腹直肌緊張或腫物啥的。這里我要吐槽一下北京某知名中醫(yī)，有個(gè)經(jīng)常在我這轉(zhuǎn)方的病人，就是去北京找此醫(yī)生的學(xué)生看的（后來(lái)也找過(guò)他本人），病歷上倒也寫有腹診記錄，其中就有“天樞結(jié)，水分硬”一句，我特地問(wèn)了一下病人這是指的什么，病人指了指自己腹部（臍旁）說(shuō)是這里的硬塊，還說(shuō)醫(yī)生說(shuō)這是瘀血導(dǎo)致的，我一摸，這哪是硬塊，分明就是脊骨。該病人腹力極弱，而那位醫(yī)生的學(xué)生還開了三棱、莪術(shù)之類的破氣活血的藥物。這位醫(yī)生據(jù)聞和日本還頗有淵源，但不知道是怎么教授這腹診的，呵呵（當(dāng)然，話說(shuō)回來(lái)也不能排出是患者本人轉(zhuǎn)述錯(cuò)誤）！

        同前面一樣，腹直肌緊張的虛實(shí)也主要是通過(guò)腹力的強(qiáng)弱來(lái)判斷，同時(shí)腹形、是否伴有胸脅苦滿也具有參考意義。但是，對(duì)于腹直肌緊張來(lái)說(shuō)，最重要的不是其虛實(shí)的判斷，而是其背后病機(jī)的判斷，這將直接影響最后的處方。腹直肌緊張，其根本病機(jī)，是腹直肌缺少津血的濡養(yǎng)。而導(dǎo)致津血不能濡養(yǎng)的原因，可以是本身機(jī)體津血的不足（這種情況較少），也可以是邪氣阻滯了絡(luò)脈，導(dǎo)致津血難以供應(yīng)到腹直?。ㄟ@種情況占絕大多數(shù)），而邪氣又有瘀、氣、濕、飲等的不同，因此分辨邪氣的不同才是腹直肌診察的關(guān)鍵。故診察腹直肌時(shí)，往往同時(shí)診察有無(wú)腹直肌壓痛、有無(wú)振水音等，以利于鑒別。

        此外，腹直肌緊張是分左右的，即存在單側(cè)緊張或兩側(cè)緊張程度不一的情況。關(guān)于左右腹直肌緊張的區(qū)別，并沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)法，我在臨床上對(duì)此也沒有更多認(rèn)識(shí)，只是確認(rèn)存在這一現(xiàn)象而已。在《臨床應(yīng)用漢方處方解說(shuō)》中，以下方劑左右腹直肌緊張上是有區(qū)別的：甘麥大棗湯（多右側(cè)）、抑肝散（多左側(cè)）、延年半夏湯（多左側(cè)）。

        對(duì)于對(duì)漢方腹診有一定了解的朋友來(lái)說(shuō)，提到腹直肌緊張，往往就會(huì)聯(lián)想到芍藥這為藥，的確芍藥具有良好的解痙止痛功效，能夠有效緩解肌肉拘緊，同時(shí)其能通絡(luò)脈，有助于津血的疏部，因此在很多存在腹直肌緊張腹證的方證中，不論虛實(shí)，都會(huì)配伍上芍藥，實(shí)證如四逆散、大柴胡湯，虛證如小建中湯、當(dāng)歸四逆湯。此外，甘味藥物也有緩急解痙的功用，如甘草、大棗等，前面幾個(gè)方子及甘麥大棗湯、芍藥甘草湯都是這個(gè)配伍。

        但是，如果認(rèn)為只要存在腹直肌緊張，就可以用芍藥的話，那就大錯(cuò)特錯(cuò)了。這個(gè)坑我已經(jīng)摔過(guò)多次了，直到最近系統(tǒng)研習(xí)腹診，才發(fā)現(xiàn)的。在某些情況下，特別是在窄平、窄瘦腹中，可以見到腹直肌拘急異常，前腹壁如板結(jié)土地一樣的情況，稱之為“腹直肌板結(jié)”，這種板結(jié)腹不伴有疼痛，與西醫(yī)的腹膜刺激征不同，這是太陰陽(yáng)氣大虛的表現(xiàn)，腹直肌板結(jié)的原因是太陰陽(yáng)氣不能夠?qū)?nèi)部津血舒布到體表所致，故越虛板結(jié)越嚴(yán)重。此證屬于人參湯（即理中湯）證，是忌用芍藥的，因?yàn)樯炙幮院?，用后反而?huì)加重病情。但有時(shí)這種癥候難以與芍藥證區(qū)分，因?yàn)椴⒉皇撬猩炙幾C的腹直肌緊張都是伴有壓痛的，所以還要四診合參，一般來(lái)說(shuō)，如果腹直肌板結(jié)不伴有疼痛，但可以觸及振水音，或同時(shí)舌胖水滑、脈弱、肢冷的話，就可以確定是人參湯證了。

        腹直肌緊張的方證，有四逆散、當(dāng)歸四逆湯、桂枝加芍藥湯、小建中湯、大柴胡湯、芍藥甘草湯、甘草湯、甘麥大棗湯、抑肝散、延年半夏湯、人參湯等，具體方證的區(qū)別將在后面介紹。

6、小腹拘急

        上節(jié)腹直肌緊張講的臍以上腹直肌的緊張，此節(jié)小腹拘急，就是臍以下腹直肌的緊張。

        小腹拘急的定義，也從自覺癥狀和他覺癥狀兩部分來(lái)講。

        自覺癥狀：小腹部，特別是腹直肌處感到拘緊。

        他覺癥狀：觸診小腹部腹直肌緊張，肌肉本身抵抗力強(qiáng)，按之如木板，嚴(yán)重者腹直肌收縮，表現(xiàn)為橫徑變窄，按之如竹棍。

        可以看出，其定義疾病上與腹直肌緊張相同。只是在他覺癥狀中，多半是難以通過(guò)視診發(fā)覺的，故刪去不用。其自覺癥狀也是僅供參考，他覺癥狀是主要判定指征。小腹拘急如伴有壓痛，則稱為“小腹硬滿”。另外，小腹拘急嚴(yán)重時(shí)，即呈竹棍狀時(shí)，又稱為“小腹弦急”，這是非常形象的描述。

        診察小腹拘急的方法，是用三指（食指、中指、無(wú)名指）并攏，沿腹直肌走行方向從上至下按壓腹直肌，體會(huì)肌肉的緊張度及抵抗感，并詢問(wèn)有無(wú)壓痛。這與腹直肌緊張的診察方法是一樣的，就不多講了。

        小腹拘急的病機(jī)，同樣是由于腹直肌缺少津血的濡養(yǎng)造成的。而導(dǎo)致津血不能濡養(yǎng)的原因，多是是因?yàn)轲鲅?。為什么呢，有學(xué)者認(rèn)為一是腹部本身血管，特別是微血管豐富，容易受各種因素影響而產(chǎn)生血液循環(huán)不良，導(dǎo)致瘀血。二是由于重力的因素，瘀血更容易停留在小腹部。瘀血在漢方中有虛實(shí)的區(qū)別，實(shí)性的瘀血多伴有疼痛或壓痛，而虛性的瘀血可伴有壓痛，也可以不伴有。針對(duì)實(shí)性瘀血，常選用攻逐型的祛瘀藥，如桃仁、紅花等，甚則選用峻攻型的水蛭、虻蟲。對(duì)于虛性瘀血，常選用緩和型的祛瘀藥，如丹皮、赤芍，，甚則選用補(bǔ)益型的當(dāng)歸、地黃。從這一點(diǎn)其實(shí)就可以看出漢方醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)中醫(yī)在藥理認(rèn)識(shí)上的不同了。但在小腹拘急證中，病機(jī)以虛性瘀血偏多。小腹拘急還有一個(gè)原因是寒邪侵及筋肉引起的，單獨(dú)作為病因相對(duì)少見，多與瘀血共同出現(xiàn)。

        小腹拘急同樣有左右之分，一般認(rèn)為，瘀血者多左側(cè)小腹拘急明顯，但也有許多相反的例子，故只能作為參考。

        小腹拘急的方證主要有桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散、膠艾湯、腎氣丸、桂枝加龍骨牡蠣湯等。具體方證的區(qū)別將在后面介紹。???