作者/ 婁紹昆（整理：婁莘杉）

《傷寒論》是疾病總論，由它所產(chǎn)生經(jīng)方醫(yī)學(xué)是“研求患病機(jī)體的普遍反應(yīng)規(guī)律，并在其基礎(chǔ)上，講求疾病的通治方法?！保êＫ。?/span>1898—1984）語）而臨床診治的具體方法就是方證相對(duì)應(yīng)的隨證治之。這一診治方法和疾病分論的“治病必先議病，識(shí)病然后施藥”（喻嘉言《寓意草·先議病后用藥》）的診治方法截然不同。其不同點(diǎn)就在于“抓主癥”的目標(biāo)對(duì)象不一樣。前者抓的主癥是方證中的特異性癥狀，如桂枝湯證的主癥是：惡風(fēng)、發(fā)熱、汗出、頭痛、脈浮緩；后者抓的主癥是某種疾病中的特異性癥狀，如肺癆病的主癥是：咳嗽、咯血、低熱、盜汗、脈細(xì)數(shù)等等。前者可以直接用桂枝湯隨證治之；后者還需要進(jìn)一步辨證分型，如分為肺陰虛、腎陰虛、肺腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽并虛等證候，然后再立方選方。

同一個(gè)病人，運(yùn)用兩種不同的診治方法，其最后所選的方藥會(huì)不會(huì)一樣呢？臨床告訴我們，有時(shí)候也許會(huì)一樣，但是更多的結(jié)果會(huì)不同。那是因?yàn)?，由兩種不同診治觀點(diǎn)決定了的對(duì)某些癥狀特別關(guān)注，致使醫(yī)者的認(rèn)知意向?qū)⑴R床中的某一類癥狀孤立出來，并且還在它們之間尋求一種“必然性”的關(guān)聯(lián)，把它們的重要性提升到“本質(zhì)”與“主流”的地位，而將臨床中其他被過濾掉的癥狀當(dāng)作是非本質(zhì)的、意外的或偶然的因素，甚至當(dāng)作是“非事實(shí)”。因此，從疾病總論認(rèn)知意向衍生出來的診治方法，能夠使我們“看到”疾病分論的診治方法所不能看到的癥狀。反之，也是如此，從疾病分論認(rèn)知意向衍生出來的診治方法，能夠使我們“看到”疾病總論的診治方法所不能看到的癥狀。因此中醫(yī)師對(duì)上敘兩種不同的診治方法都要熟練掌握，臨床上才能產(chǎn)生相得益彰的診治效果。

目前中醫(yī)界對(duì)于疾病分論如何抓主癥的書籍已經(jīng)汗牛充棟，對(duì)于疾病總論的方證辨證如何抓主癥的討論還剛剛開始，因此值得我們做進(jìn)一步的研究。學(xué)習(xí)方證相對(duì)應(yīng)的“抓主癥”，思想上首先要擺脫現(xiàn)行的理法方藥辨證思維的束縛。方證相對(duì)應(yīng)的“抓主癥”是基于直觀思維，看似是普通底線，其實(shí)很多人難以做到。越是滿腦子陰陽五行，病因病機(jī)的人越是難以做到。正如文化學(xué)者蕭功秦所說：“人的理性本身卻有著一些先天性的缺陷，它有一種邏輯上‘自圓其說’的能力，它會(huì)編織出一種觀念的羅網(wǎng)，讓人脫離現(xiàn)實(shí)，變成作繭自縛的‘觀念人’?！?/span>

劉渡舟認(rèn)為“方與證乃是傷寒學(xué)的關(guān)鍵”，“認(rèn)識(shí)疾病在于證，治療疾病則在于方”，“抓主證是辨證的最高水平?！比欢@些都是他晚年的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，與他早年的觀點(diǎn)有明顯的差異，如何看待它們之間的承傳或是轉(zhuǎn)變關(guān)系？他是如何完成這一轉(zhuǎn)型的？轉(zhuǎn)型后在理論建設(shè)與臨床運(yùn)用上又是如何推進(jìn)的？轉(zhuǎn)變認(rèn)知不易，表達(dá)自己轉(zhuǎn)變認(rèn)知的過程更是不易。沒有自我檢視與反省，便談不上個(gè)人認(rèn)知的轉(zhuǎn)型。對(duì)于半輩子用《內(nèi)經(jīng)》理論解釋《傷寒論》的人來說，這是天大的事情。劉渡舟是怎么做到的？這些問題的確是一門值得我們比較研究的課程，可惜目前還沒有看到有人著手這方面的工作。

對(duì)于自己學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的變化，劉渡舟在兩個(gè)方面作了交代。第一方面，他在《方證相對(duì)論》一文中明確地揭示：“有一次看到晉·皇甫謐的《甲乙經(jīng)·序》，才得到了答案。序文說：‘伊尹以元圣之才，撰用《神農(nóng)本草》以為《湯液》。近世太醫(yī)令王叔和撰次仲景遺論甚精，皆可施用，是仲景本伊尹之法，伊尹本神農(nóng)之經(jīng)，得不謂祖述大圣人之意乎?’我從‘仲景本伊尹之法’，‘伊尹本神農(nóng)之經(jīng)’兩個(gè)‘本’字中悟出了中醫(yī)是有學(xué)派之分的，張仲景乃是神農(nóng)學(xué)派的傳人，所以，要想穿入《傷寒論》這堵墻，必須從方證的大門而入?！?/span>（北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 1996，第一期）第二方面，他通過診治一個(gè)產(chǎn)后痢疾病人的前后變化，激發(fā)了他思想的突變。崔氏因產(chǎn)后患腹瀉，誤以為脾虛，屢進(jìn)溫補(bǔ)，未能奏效。視其舌質(zhì)紅絳，苔薄黃，切其脈沉而略滑。初診以其下利而又口渴，誤作厥陰濕熱下利，投白頭翁湯不甚效。至第三診時(shí)，聲稱咳嗽少寐而下肢浮腫，小便不利，大便每日三、四次，口渴欲飲水。思之良久，乃恍然大悟，此證非虛非濕，乃豬苓湯 (咳、嘔、心煩、渴) 之證。遂疏豬苓湯五劑，腹瀉止小便暢利，諸證悉蠲?！　?/span>

本案忠實(shí)記錄了劉渡舟臨癥過程中臨床思維的前后矛盾，開始時(shí)從理法辨證入手，誤作厥陰濕熱下利，投白頭翁湯不甚效。他思之良久乃恍然大悟，于是改變了臨床思維，運(yùn)用方證辨證的方法，從咳、嘔、心煩、渴等主癥的辨認(rèn)中，對(duì)照《傷寒論》第319條： “少陰病，下利六七日，咳而嘔渴、心煩不得眠者，豬苓湯主之”。抓住了相應(yīng)的方劑豬苓湯，果然療效非凡。令人費(fèi)解的是，他事后總結(jié)此案時(shí)，又返回到原點(diǎn)，他在按語中說：“本案下利為少陰陰虛，水熱互結(jié)所致——病屬陰虛水熱互結(jié)旁滲于腸而見下利，故用育陰清熱利水之豬苓湯”。后來，在一九八一年十月北京舉辦的中日《傷寒論》學(xué)說討論會(huì)上作《使用經(jīng)方的關(guān)鍵在于抓住主證》的學(xué)術(shù)報(bào)告中也以此案為例說：“初診以其下利兼見口渴，作厥陰下利治之，投白頭翁湯，服后不見效。一日又來診治，自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮腫，問其小便如何? 則稱尿黃而不利。聆聽之后思之良久，恍然而悟，此乃豬苓湯證?！秱摗返?/span>319條不云乎：‘少陰病，下利六七日，咳而嘔渴、心煩不得眠者，豬苓湯主之’。驗(yàn)之此證，小便不利，大便下利，肢腫而少寐，與豬苓湯主證極為合拍。遂用：豬苓10克，茯苓10克，澤瀉10克，滑石10克，阿膠10克(烊化)。此方連服五劑而小便暢通，隨之腹瀉止，諸證悉蠲。由上述治案來看，不抓主證則治療無功，若抓住了主證則效如桴鼓。然抓主證亦非易事，往往幾經(jīng)波折，走了許多彎路以后，才抓住了主證?！艺J(rèn)為抓住主證，治好了病，也就發(fā)展了《傷寒論》的治療范圍，擴(kuò)大了經(jīng)方的使用，使人增長才智，把辨證推向新的飛躍。為此，‘抓住主證，使用經(jīng)方的意義也就在于此了?！?/span>

在馮世綸著的《經(jīng)方傳真—胡希恕經(jīng)方理論與實(shí)踐》中，我們知道胡希恕一直認(rèn)為“方證是辨證的尖端”。他自上世紀(jì)初期接受王徵祥先生的教導(dǎo)伊始，直至生命的最后一息，一而貫之地堅(jiān)持《傷寒論》的經(jīng)方精神，須臾沒有扯斷過“方證相對(duì)應(yīng)”而“隨證治之”的診治原則，因此臨床上療效斐然。

方證辨證是如何“抓主癥”的呢？這是一個(gè)進(jìn)一步探討的問題，它應(yīng)該是“建立經(jīng)方醫(yī)學(xué)理論體系與修學(xué)體系”的重要內(nèi)容之一。我認(rèn)為“抓主癥”就是抓方證中的特異性癥狀。每一個(gè)方證都有自己特異性的癥狀組合，可以把這些癥狀組合理解為大數(shù)據(jù)理論中在信息海洋里露出水平面的島嶼癥狀。而對(duì)于水平面以下的癥狀只能忽略不計(jì)。這正是方證辨證“過于粗疏,難以入細(xì)”的地方。但也是方證辨證鞭長莫及無可奈何的軟肋，因?yàn)轸~與熊掌不可得兼。孫隆基說得好：“世界上根本就不存在人的認(rèn)知意向?qū)陀^事物‘兼容并蓄’的可能性，因?yàn)?，欲試圖在天下萬事萬物之間去尋求一種必然性的關(guān)聯(lián)，就等于沒有‘必然性’；把乾坤萬象的重要性都提升到‘本質(zhì)’與‘主流’的地位，就等于沒有‘本質(zhì)’與‘主流’?！虼?，任何認(rèn)知意向都不能夠也不可能‘看到’全部的‘現(xiàn)象’。也正因?yàn)檫@樣，它卻不可能?看到從其他角度才看得到的現(xiàn)象。因此，任何一種認(rèn)知的意向，在照明了客觀世界的一組現(xiàn)象的同時(shí)，皆不可避免地會(huì)把客觀世界的其他面相作稀薄化的處理?！?/span>

方證相對(duì)應(yīng)“抓主癥”主要依據(jù)，就是《傷寒雜病論》。然而《傷寒雜病論》中的方證條文正如黃煌所說的那樣，存在敘述不充分的地方，因此必須根據(jù)古今中外經(jīng)方臨床家的研究成果加以整理總結(jié)。我認(rèn)為目前學(xué)習(xí)方證如何“抓主癥”的書籍可以參考黃煌的《藥證與經(jīng)方》、《經(jīng)方一百首》、《黃煌經(jīng)方使用手冊(cè)》以及《類聚方廣義》?！额惥鄯綇V義》是尾臺(tái)榕堂在長年考察及臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，為吉益東洞《類聚方》詳加批注，并融入東洞翁《方極》之精髓，堪稱日本漢方醫(yī)學(xué)古方派最優(yōu)秀之臨床實(shí)用書。

每一個(gè)經(jīng)方醫(yī)生，要像老班長了解與熟悉自己班級(jí)里每一個(gè)同學(xué)的音容笑貌與體型特點(diǎn)那樣，來了解、熟悉、掌握每一個(gè)方證的癥狀組合。臨床診治時(shí)也就能夠像老班長在其他人群中尋找自己班級(jí)的同學(xué)那樣，憑著自己的直觀判斷，就能隨心所欲地尋找到合適方證的主癥組合。

有人問，在抓方證的主癥時(shí)牽涉到脈象、癥狀、體征與腹證，在這中間，究竟哪一個(gè)最重要，哪一個(gè)次之，哪一個(gè)更次之？這個(gè)問題每一個(gè)經(jīng)方醫(yī)生可能都有自己不同的回答，我以下的看法僅代表我的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，僅供參考而已。

我是恪守吉益東洞的遺訓(xùn)而指導(dǎo)自己的臨床實(shí)踐的。吉益東洞說：“腹證不詳,不可處方?！薄跋茸C而不先脈，先腹而不先證?！蔽乙彩且愿棺C為主，癥狀與體征次之，脈象更次之。如果沒有典型的腹證，那么以癥狀與體征為主，脈象次之。

最近，我讀了劉保和的題目為《談?dòng)媒?jīng)方如何“抓主癥”》的文章。文章中說：“經(jīng)方之不易學(xué)，就在于該方證的主癥不明，可以這樣講，大部分的經(jīng)方主癥不明。所以要想提高辨證論治水平，使經(jīng)方容易學(xué)、容易用，就必須把經(jīng)方的主癥挖掘出來（我用這詞—挖掘出來）。我們大家都有這個(gè)責(zé)任，把它挖掘出來，挖掘出來以后告訴別人，這才是你中醫(yī)學(xué)家應(yīng)盡的責(zé)任?！蓖瑫r(shí)他還認(rèn)為方證中的主癥是“秘訣”，它是疾病的本質(zhì)，不能太多?！坝捎谒欢?，所以它最主要。不多是多少呢？一到三個(gè)，絕對(duì)不能超過三個(gè)！”然后他就結(jié)合臨床病例，一一道來。

譬如他認(rèn)為甘麥大棗湯證的主癥是“緊張”，他說：“什么緊張？情緒緊張！什么表現(xiàn)？病人感覺沉不住氣，當(dāng)別人交給他辦什么事的時(shí)候，他立刻去辦，只要見到這個(gè)癥狀，就是甘麥大棗湯證，而不管他出現(xiàn)什么其他癥狀，都不管。你見到病人的時(shí)候，你不妨問一問，平常脾氣怎么樣??？愛緊張嗎？比如說別人交給一個(gè)事辦，是當(dāng)時(shí)就辦了，還是待會(huì)兒辦的？沉不住氣，立刻就辦，你就用這方子，別的病隨之好轉(zhuǎn)?！?/span>

劉保和同時(shí)講敘了血府逐瘀湯證、小柴胡湯證、柴胡桂枝湯證、大柴胡湯證、柴平湯證、桂枝茯苓丸證、四逆散證、旋復(fù)花湯證等一系列方證的主癥：血府逐瘀湯證—叩擊右脅肋痛并牽引劍突下疼痛者；小柴胡湯證—敲擊右胠脅疼痛及右肋弓下壓痛者；柴胡桂枝湯證——小柴胡腹證兼有劍突下壓痛者；大柴胡湯證—小柴胡腹證兼有中脘壓痛者；柴平湯證—小柴胡腹證兼有食后中脘部停滯感；桂枝茯苓丸證—左少腹壓痛；四逆散證——臍左側(cè)（中指同身寸）0.5寸，出現(xiàn)壓痛；旋復(fù)花湯證—臍上一寸處（水分穴）壓痛。

無獨(dú)有偶，劉保和上敘方證的主癥，絕大部分都是腹證。雖然劉保和是依據(jù)《難經(jīng)》腹診理論活用經(jīng)方經(jīng)驗(yàn)的，和吉益東洞來源于《傷寒論》的腹診理論有所不同。然而在“腹證是抓主癥的重點(diǎn)”這一點(diǎn)上劉保和和吉益東洞的觀點(diǎn)異途同歸，不謀而合。這值得我們進(jìn)一步去深入研究。