1.癥狀  肺血管炎的全身癥狀包括發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛和皮損等，尤其是系統(tǒng)性血管炎和結(jié)締組織病患者。肉芽腫性血管炎可出現(xiàn)呼吸困難及咳嗽等癥狀。Wegener肉芽腫及淋巴瘤樣肉芽腫，則可出現(xiàn)咯血尤其是出現(xiàn)肺動(dòng)脈瘤或彌漫性毛細(xì)血管炎患者可出現(xiàn)大咯血。churg-Strauss綜合征常伴有反復(fù)發(fā)作呼吸困難及哮喘病史。

2.各論

(1)影響大、中、小血管：

①顳動(dòng)脈炎：又稱(chēng)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎。其常見(jiàn)臨床表現(xiàn)包括頭痛、顳動(dòng)脈區(qū)壓痛、肌痛、眼病、眩暈、癡呆以及腦血管意外；多見(jiàn)于60歲以上老年患者，女性多見(jiàn)。多伴貧血及血沉明顯升高，對(duì)小劑量皮質(zhì)激素有效。顳動(dòng)脈活檢可見(jiàn)淋巴細(xì)胞及巨細(xì)胞浸潤(rùn)伴內(nèi)膜增生及彈性層破壞，且病變多呈跳躍性分布。顳動(dòng)脈炎常伴風(fēng)濕性多肌痛表現(xiàn)如發(fā)熱、乏力、體重下降及近端肢帶肌無(wú)力及僵硬。此外，亦有報(bào)道顳動(dòng)脈炎亦可累及其他血管如主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈。因此，應(yīng)將顳動(dòng)脈炎視為全身性血管炎。

②多發(fā)性大動(dòng)脈炎：又稱(chēng)Takayasu病。主要累及主動(dòng)脈及其分支，常引起無(wú)脈表現(xiàn)，有時(shí)又稱(chēng)為無(wú)脈癥。其病理多表現(xiàn)為巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)和肉芽腫形成，引起受累血管狹窄、堵塞和動(dòng)脈瘤形成，從而產(chǎn)生發(fā)熱、無(wú)脈、肢痛、腹痛、失明、腦血管意外、高血壓、心衰以及動(dòng)脈瘤破裂等一系列臨床表現(xiàn)。病情活動(dòng)時(shí)常伴血白細(xì)胞、血沉及C-反應(yīng)蛋白升高。體檢時(shí)?？沙霈F(xiàn)無(wú)脈或兩側(cè)橈動(dòng)脈脈搏強(qiáng)度不等，在頸部或胸背腹部可聽(tīng)到血管雜音，血管彩超及動(dòng)脈造影可進(jìn)一步明確診斷。

肺動(dòng)脈受累較常出現(xiàn)，有報(bào)道達(dá)50%，可伴肺動(dòng)脈高壓，亦可出現(xiàn)顯著臨床表現(xiàn)，如咯血、胸痛等。有研究表明，即使在無(wú)肺部明顯癥狀患者，其肺活檢及血管造影亦有肺動(dòng)脈受累表現(xiàn)。

在活動(dòng)期需予皮質(zhì)激素及免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺治療。動(dòng)脈狹窄、堵塞和動(dòng)脈瘤形成者需尋求血管外科治療的可能。國(guó)內(nèi)有報(bào)道本病結(jié)核感染伴發(fā)率高，應(yīng)注意排除結(jié)核感染可能，但不主張對(duì)所有患者均予抗結(jié)核治療。

(2)主要影響中等及小血管：

①結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎：是一累及多系統(tǒng)的全身性疾病，主要病理表現(xiàn)為中、小肌層動(dòng)脈中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，伴內(nèi)膜增生、纖維素樣壞死、血管堵塞及動(dòng)脈瘤形成等，以致受累組織缺血和梗死。較常出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉、肝和腸系膜血管、睪丸、外周神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟受累。肺臟及其血管是否受累曾有不同意見(jiàn)。目前大多數(shù)意見(jiàn)認(rèn)為結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎很少累及肺。因此若出現(xiàn)肺血管受累證據(jù)應(yīng)注意與顯微鏡下多血管炎、Churg-Strauss綜合征及Wegener肉芽腫鑒別。

②Churg-Strauss綜合征：又稱(chēng)變應(yīng)性肉芽腫性血管炎。因最早Churg和Strauss于1951年首先報(bào)道，故得名。主要是以哮喘、嗜酸細(xì)胞增多和肉芽腫性血管炎為特征的一種全身性疾病，以中年男性多見(jiàn)伴有哮喘史和哮喘癥狀。肺、外周神經(jīng)、心臟、皮膚均較常受累。國(guó)外報(bào)道腎臟受累少見(jiàn)且病變較輕。國(guó)內(nèi)迄今報(bào)道11例，北京地區(qū)某醫(yī)院有6例經(jīng)病理證實(shí)者，腎臟受累并不少見(jiàn)，達(dá)50%以上，且可出現(xiàn)腎功能不全。Churg-Strauss綜合征肺部表現(xiàn)除哮喘表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)咳嗽、咯血，胸部影像學(xué)可見(jiàn)片狀浸潤(rùn)影或結(jié)節(jié)影。Churg-Strauss不予治療進(jìn)展很快。積極的腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療有效。北京地區(qū)某醫(yī)院6例患者經(jīng)積極治療，病情均得到控制，腎功能恢復(fù)正常。1例患者2年后減藥過(guò)程突發(fā)心肌梗死死亡。

③Wegener肉芽腫：Wegener最早報(bào)道，故得名。其臨床主要表現(xiàn)為上及下呼吸道壞死性肉芽腫性血管炎及腎小球腎炎，也可累及眼、耳、心臟、皮膚、關(guān)節(jié)以及外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。若只有上、下呼吸道受累而無(wú)腎臟受累時(shí)稱(chēng)局限性Wegener肉芽腫。病因不明，但Wegener肉芽腫多伴有高γ球蛋白血癥及ANCA陽(yáng)性，且對(duì)細(xì)胞毒藥物治療有效，說(shuō)明免疫機(jī)制參與發(fā)病。

Wegener肉芽腫各年齡均可發(fā)病，但以中年男性多見(jiàn)。肺部病變可輕可重，嚴(yán)重者可以致命。2/3病人可出現(xiàn)胸部X線(xiàn)異常，可單側(cè)受累，也可雙側(cè)受累。主要表現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影或結(jié)節(jié)，有的伴空洞形成。由于支氣管病變可引起肺不張，也可出現(xiàn)胸膜增厚及胸腔積液。病理活檢往往表現(xiàn)為肺組織壞死，伴肉芽腫炎癥，浸潤(rùn)細(xì)胞包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞以及組織細(xì)胞，血管炎癥可導(dǎo)致血管阻塞及梗死；1/3患者可出現(xiàn)肺毛細(xì)血管炎出現(xiàn)咯血癥狀。此外，有些患者還可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化、急慢性細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎等等。

大量臨床研究表明，ANCA尤其是針對(duì)PR3的C-ANCA，雖然在其他血管炎中亦可見(jiàn)到，但在80%以上Wegener肉芽腫病程中均可出現(xiàn)，持續(xù)高密度往往提示病情活動(dòng)，而隨著病情緩解其滴度亦可下降，可作為監(jiān)測(cè)Wegener肉芽腫病情活動(dòng)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

隨著細(xì)胞毒藥物尤其是環(huán)磷酰胺的應(yīng)用，Wegener肉芽腫的死亡率已明顯下降，環(huán)磷酰胺劑量一般為1～2mg/(kg·d)，也可2～4mg/(kg·d)隔天1次給予，多與皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用。療程至少1年以上，以后可逐漸減量。有報(bào)道亦可予甲氨蝶呤維持。對(duì)一些有感染誘因或容易復(fù)發(fā)患者可加用復(fù)方新諾明，有研究表明可以減少?gòu)?fù)發(fā)。

(3)主要影響小血管：

①顯微鏡下多血管炎：顯微鏡下多血管炎是人們從結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎中分離出來(lái)的一種獨(dú)立的血管炎。其臨床表現(xiàn)為壞死性小動(dòng)脈、小靜脈及毛細(xì)血管炎癥，主要累及腎臟、皮膚及肺臟，多伴有ANCA陽(yáng)性。受累血管沒(méi)有或很少有免疫成分沉積。受累血管可出現(xiàn)纖維素樣壞死及多形核白細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，可伴血栓形成。腎臟則表現(xiàn)為局灶節(jié)段性腎小球腎炎，有時(shí)伴新月體形成；肺臟受累則表現(xiàn)為壞死性肺毛細(xì)血管炎，而很少有免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積。

本病中老年常見(jiàn)，男性略多。起病時(shí)多伴乏力、體重下降、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀。腎臟受累常見(jiàn)，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿或細(xì)胞管型；很多患者表現(xiàn)為快速進(jìn)展性腎小球腎炎。北京地區(qū)某醫(yī)院迄今診斷顯微鏡下多血管炎14例，其中8例出現(xiàn)腎功能不全甚至尿毒癥。皮膚受累以紫癜或結(jié)節(jié)多見(jiàn)，也可出現(xiàn)眼、胃腸及外周神經(jīng)受累。肺臟表現(xiàn)為肺部浸潤(rùn)影及咯血，有時(shí)可出現(xiàn)大咯血。幾乎所有患者均出現(xiàn)ANCA陽(yáng)性，主要為抗MPO或抗PR3型ANCA，肺臟受累患者更易出現(xiàn)抗MPO型ANCA陽(yáng)性。治療原則同Wegener肉芽腫。5年生存率約60%，且多出現(xiàn)在第1年，腎衰及感染是死亡主要原因。

②過(guò)敏性紫癜：又名Henoch-Schenlein紫癜。兒童多見(jiàn)，成人亦可受累，是一種白細(xì)胞碎裂性血管炎。多伴有上呼吸道前驅(qū)感染，隨后出現(xiàn)臀部及下肢紫癜、關(guān)節(jié)炎及腹痛，有些患者亦可出現(xiàn)鏡下血尿及腎小球腎炎。呼吸道受累相對(duì)少見(jiàn)，可表現(xiàn)為肺泡出血及肺門(mén)周?chē)瑺罱?rùn)影，血清IgA可升高，組織活檢免疫熒光也可見(jiàn)到IgA沉積。

(4)白塞綜合征：白塞綜合征既可累及大血管，又可累及小血管；既可累及動(dòng)脈，又可累及靜脈。其臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作口腔痛性潰瘍、會(huì)陰潰瘍，可伴關(guān)節(jié)痛、結(jié)節(jié)紅斑或膿皰樣丘疹、下肢靜脈血栓性靜脈炎以及眼色素膜炎，亦可累及消化道、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟以及肺臟?；顒?dòng)期患者可出現(xiàn)針刺反應(yīng)陽(yáng)性。受累部位可出現(xiàn)IgG及補(bǔ)體沉積。

10%患者可出現(xiàn)肺臟受累，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作肺炎及咯血，有時(shí)可出現(xiàn)致命性大咯血?？┭蚩赡苁怯捎诜涡⊙苎谆蛑夤莒o脈破裂，也可能是由于肺動(dòng)脈瘤破裂或動(dòng)靜脈瘺所致。白塞綜合征有重要臟器如眼、神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、肺臟受累者應(yīng)予積極免疫抑制劑治療。病情活動(dòng)咯血手術(shù)治療效果不佳，容易復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的動(dòng)脈瘤。

(5)繼發(fā)于結(jié)締組織病的血管炎：

①系統(tǒng)性紅斑狼瘡：系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺部受累主要表現(xiàn)為胸膜炎、胸腔積液，也可出現(xiàn)肺不張、急性狼瘡性血管炎、彌漫性肺間質(zhì)病變以及血管炎等。肺血管炎主要是一種白細(xì)胞碎裂性血管炎，可伴纖維素樣壞死，但在紅斑狼瘡中的具體發(fā)生率各家報(bào)道不一。有部分患者可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，多為輕-中度。北京地區(qū)某醫(yī)院的資料表明嚴(yán)重者亦可出現(xiàn)重度肺動(dòng)脈高壓甚至右心衰竭，此類(lèi)患者預(yù)后不佳。

②類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：除關(guān)節(jié)受累外，亦可出現(xiàn)血管炎表現(xiàn)。其肺部受累往往表現(xiàn)為胸膜炎或胸腔積液、肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肺間質(zhì)病變，部分患者可出現(xiàn)肺血管炎及肺動(dòng)脈高壓，但發(fā)生率較低。

③系統(tǒng)性硬化：主要臨床表現(xiàn)為指端硬化及軀干四肢皮膚硬化?；颊叱０橛忻黠@雷諾現(xiàn)象及肺間質(zhì)病變肺動(dòng)脈高壓，可出現(xiàn)小動(dòng)脈和細(xì)動(dòng)脈的內(nèi)膜增生，向心性纖維化致使小動(dòng)脈狹窄和閉塞。但炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維素樣壞死并不常見(jiàn)。因此，嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，不能稱(chēng)之為血管炎。對(duì)激素及免疫抑制劑治療大多無(wú)效。

④干燥綜合征：是以外分泌腺上皮受累為主的一種自身免疫疾病。國(guó)外以及國(guó)內(nèi)的流行病學(xué)資料表明干燥綜合征并非少見(jiàn)病，有觀(guān)點(diǎn)將之稱(chēng)為自身免疫性上皮炎，因其不僅可以影響唾液腺引起口干眼干，還可累及腎小管上皮引起腎小管酸中毒，累及肝膽管上皮、胰管上皮及胃腸道腺體上皮引起消化道癥狀，累及肺細(xì)支氣管上皮引起肺間質(zhì)纖維化及肺動(dòng)脈高壓。

干燥綜合征血管炎及高γ球蛋白血癥亦是肺間質(zhì)纖維化及肺動(dòng)脈高壓的重要致病機(jī)制。治療上強(qiáng)調(diào)在肺間質(zhì)病變?cè)缙谟枰苑e極皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療。

(6)冷球蛋白血癥：反復(fù)發(fā)作的紫癜、關(guān)節(jié)痛和腎臟及其他內(nèi)臟器官受累，伴有血清冷球蛋白含量增高及類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性是本病臨床特點(diǎn)。白細(xì)胞浸潤(rùn)性血管炎，血管壁有免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積是其組織學(xué)特點(diǎn)。肺也可受侵犯常表現(xiàn)為彌漫性間質(zhì)性浸潤(rùn)，肺血管也呈現(xiàn)上述炎癥性改變。

(7)其他偶發(fā)性肺血管炎：此類(lèi)疾患均為肺部為主的疾病，也可能有肺血管炎的表現(xiàn)。

①淋巴瘤樣肉芽腫?。菏且环N以血管為中心的肉芽腫病，肺無(wú)例外均被侵犯。1972年首次由Liebow等所描述。組織形態(tài)學(xué)主要表現(xiàn)為上下呼吸道、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中以血管為中心破壞性的浸潤(rùn)性病變。浸潤(rùn)細(xì)胞主要為淋巴母細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞以及含有不正常核分裂象的不典型大淋巴細(xì)胞，并形成肉芽腫性病變。

此病較少見(jiàn)，至1979年文獻(xiàn)才有507例報(bào)告，北京地區(qū)某醫(yī)院最近報(bào)告了病理證實(shí)者3例，發(fā)病年齡由7～85歲，平均48歲，男性與女性之比為2∶1。與Wegener肉芽腫病不同，下呼吸道癥狀較多見(jiàn)如胸痛、呼吸困難、咳嗽等。但胸部X線(xiàn)所見(jiàn)也是多發(fā)結(jié)節(jié)狀有影伴有空洞形成與Wegener肉芽腫病很相似。胸腔積液多見(jiàn)，但肺門(mén)淋巴結(jié)罕有侵及。中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)常遭涉及如腦梗死，周?chē)窠?jīng)病變等，腎臟則極少受累，實(shí)驗(yàn)室檢查常難幫助診斷，皮膚病損活檢可能有助，需依靠病理形態(tài)學(xué)檢查以確定診斷。

未經(jīng)治療的淋巴瘤樣肉芽腫一般迅速惡化，最終多死于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。約半數(shù)患者經(jīng)環(huán)磷酰胺和皮質(zhì)激素治療可能緩解，平均生存期為4年，治療不能緩解時(shí)將發(fā)展為血管中心性T細(xì)胞性淋巴瘤。但也可有良性類(lèi)型的存在，后者主要表現(xiàn)為多形性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的血管炎和肉芽腫形成，很少組織壞死，治療反應(yīng)良好，也曾被稱(chēng)為“淋巴細(xì)胞血管炎和肉芽腫病”。

②壞死性結(jié)節(jié)病樣肉芽腫?。?973年首先由Liebow報(bào)道。其組織學(xué)特點(diǎn)是肺內(nèi)融合的肉芽腫性病變，其形態(tài)與結(jié)節(jié)病相似，但伴有肺動(dòng)脈與靜脈的壞死性肉芽腫性血管炎病變，約半數(shù)患者不伴肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，和典型結(jié)節(jié)病不同。本病預(yù)后良好，?？勺匀痪徑?，可能此病是結(jié)節(jié)病的一種變型。

③支氣管中心性肉芽腫?。号R床癥狀可有發(fā)熱、乏力、咳嗽、哮喘等，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可以增高，胸部X線(xiàn)片顯示浸潤(rùn)性或結(jié)節(jié)狀陰影，也可出現(xiàn)肺不張，與其他全身性血管炎疾病不同處為多無(wú)多器官受累，半數(shù)患者與曲菌或其他真菌接觸有關(guān)；肺部以支氣管為中心，由淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)使小氣道破壞，肉芽腫形成是基本組織學(xué)變化，病變附近的小動(dòng)靜脈可受侵犯，因此肺血管炎是繼發(fā)性的病理過(guò)程。預(yù)后較佳，可以自然緩解，只需對(duì)癥治療，癥狀重者方需皮質(zhì)激素治療。

3.體征  體征和受累器官相關(guān)聯(lián)。如白細(xì)胞碎裂性血管炎其皮疹及潰瘍多較明顯，關(guān)節(jié)變形提示存在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。鼻及上呼吸道潰瘍提示可能存在wegener肉芽腫或淋巴瘤樣肉芽腫。前者還可出現(xiàn)上瞼下垂及角膜炎、葡萄膜炎。白塞病多伴有口腔、會(huì)陰痛性潰瘍及葡萄膜炎。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及Churg-Strauss綜合征常出現(xiàn)外周神經(jīng)受累，而巨細(xì)胞動(dòng)脈炎早可出現(xiàn)中樞神經(jīng)受累體征。肺部的體征也因病變侵犯程度而異。

肺血管炎的治療絕大多數(shù)是相同的，無(wú)論其病因如何還是局限于肺內(nèi)或作為系統(tǒng)性病的一部分，糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺仍然是治療的主要藥物。

糖皮質(zhì)激素可用潑尼松(強(qiáng)的松)口服，劑量1mg/(kg·d)，或靜脈注射甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)250～1000mg/d，用3～5天，然后改為以上劑量的潑尼松(強(qiáng)的松)口服，以后根據(jù)治療反應(yīng)在2～6個(gè)月內(nèi)逐漸減量至停藥。

環(huán)磷酰胺通?？诜?mg/(kg·d)，持續(xù)6～12個(gè)月，然后在幾個(gè)月內(nèi)逐漸停藥。對(duì)因呼吸衰竭需機(jī)械通氣的患者，環(huán)磷酰胺可靜注，劑量1g/m2，2～4周后改為口服。在此治療方案中約20%病人可發(fā)生卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎，因此建議預(yù)防性用藥，磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZco)每周應(yīng)用3天。延長(zhǎng)環(huán)磷酰胺療程往往其副作用發(fā)生率隨之升高，如感染、出血性膀胱炎、膀胱腫瘤、骨髓抑制等。有資料報(bào)道145例以環(huán)磷酰胺治療的WG患者，膀胱癌發(fā)生率10年為5%，15年為16%。環(huán)磷酰胺累積劑量超過(guò)100g或總療程超過(guò)2.7年可增加膀胱癌的發(fā)生率。

硫唑嘌呤和甲氨蝶呤適用于不能耐受環(huán)磷酰胺者，但目前僅有少數(shù)資料顯示其長(zhǎng)期療效。

血漿置換被推薦用于對(duì)細(xì)胞毒和免疫抑制藥物無(wú)反應(yīng)的患者。該方法對(duì)Good-Pasture綜合征療效肯定，尤其是伴有彌漫性肺泡出血者，但對(duì)系統(tǒng)性血管炎療效不確定，尚須繼續(xù)積累資料觀(guān)察其療效。

IVIG被試用于典型WG患者，但結(jié)果不一致。

其他措施如針對(duì)特異性淋巴細(xì)胞亞群的人單克隆抗體被試用于對(duì)常規(guī)治療無(wú)效或不耐受的WG患者。在1組含6例WG患者的治療中，全部病例獲得緩解，但停藥后復(fù)發(fā)，再次用藥仍見(jiàn)效迅速。

LYG激素和免疫抑制劑可試用，往往反應(yīng)不佳，局限性病灶可放療或手術(shù)切除。

合理膳食。

長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，需警惕肺部感染。

(一)發(fā)病原因

病因不清楚。

(二)發(fā)病機(jī)制

肺血管炎病理特點(diǎn)是血管壁的炎癥反應(yīng)，常常貫穿血管壁全層，且多以血管為病變中心，血管周?chē)M織也可受到累及，但支氣管中心性肉芽腫病是個(gè)例外，大中小動(dòng)靜脈均可受累，亦可出現(xiàn)毛細(xì)血管炎癥，炎癥常伴纖維素樣壞死，內(nèi)膜增生及血管周?chē)w維化，因此肺血管炎可導(dǎo)致血管的堵塞而產(chǎn)生閉塞性血管病變。

炎癥反應(yīng)細(xì)胞有中性粒細(xì)胞，正?；虍惓Ａ馨图?xì)胞，嗜酸細(xì)胞，單核細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，組織細(xì)胞，漿細(xì)胞和多核巨細(xì)胞，且多為多種成分混合出現(xiàn)，如以中性粒細(xì)胞為主時(shí)，即表現(xiàn)為白細(xì)胞碎裂性血管炎;以淋巴細(xì)胞為主時(shí)，則是肉芽腫性血管炎的主要表現(xiàn)，但不同血管炎不同病期，浸潤(rùn)的炎細(xì)胞種類(lèi)數(shù)目也會(huì)有變化，如在白細(xì)胞碎裂性血管炎急性期過(guò)后也會(huì)出現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，而在肉芽腫性血管炎晚期，炎癥細(xì)胞可以單核細(xì)胞，組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞為主而非淋巴細(xì)胞。

盡管肺血管炎臨床病理表現(xiàn)可有不同，但都存在共同的免疫病理，近十幾年的研究發(fā)現(xiàn)，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)在血管炎發(fā)病機(jī)制中起重要作用。

ANCA包括兩大類(lèi)：

1.C-ANCA(cytoplasmic staining pattern of ANCA)主要與中性粒細(xì)胞，單核細(xì)胞及未成熟巨噬細(xì)胞中初級(jí)顆粒中的蛋白酶3(proteinase 3，PR3)結(jié)合，在酒精固定過(guò)程中，初級(jí)顆粒破裂，PR3釋放，因其電荷性不強(qiáng)，因此間接免疫熒光染色就表現(xiàn)為粗糙顆粒樣胞漿內(nèi)染色類(lèi)型。

2.P-ANCA(perinuclear staining pattern of ANCA)，主要針對(duì)顆粒中絲氨酸蛋白酶如髓過(guò)氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)，彈力蛋白酶，乳鐵蛋白等成分，這些成分多帶陽(yáng)性電荷，在間接免疫熒光染色中，隨著顆粒破裂釋放，易與帶負(fù)電荷的細(xì)胞核結(jié)合，表現(xiàn)為核周型，P-ANCA即得名于此，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，針對(duì)PR3的C-ANCA在許多活動(dòng)性Wegener肉芽腫患者血清中皆可檢測(cè)到，且特異性較高，部分病人C-ANCA滴度與病情活動(dòng)正相關(guān)，而針對(duì)MPO的P-ANCA在系統(tǒng)性壞死性血管炎包括Churg-Strauss綜合征，顯微鏡下多血管炎以及特發(fā)性及藥物性腎小球腎炎中更常出現(xiàn)，而針對(duì)其他成分的不典型P-ANCA，則在許多疾病如炎癥性腸病，炎癥性肝病，結(jié)締組織病，慢性感染，HIV感染，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中均可出現(xiàn)，甚至在一小部分正常人中亦可出現(xiàn)，有時(shí)在間接免疫熒光染色中ANA也可出現(xiàn)類(lèi)似P-ANCA的染色表型，被誤認(rèn)為P-ANCA陽(yáng)性，因此，在評(píng)價(jià)P-ANCA陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，需結(jié)合其所針對(duì)的抗原以及臨床表現(xiàn)進(jìn)行具體分析，很多情況下，不典型P-ANCA僅提示存在慢性炎癥反應(yīng)，對(duì)血管炎診斷并無(wú)特異性。

ANCA抗原大多數(shù)都是中性粒細(xì)胞在宿主防御反應(yīng)中用以殺菌成分，但何以會(huì)針對(duì)這些自身抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)以及感染在其中起何作用目前尚不很清楚，確實(shí)反復(fù)細(xì)菌感染可導(dǎo)致血管炎加重;而且血管炎患者鼻腔金葡菌帶菌狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致血管炎復(fù)發(fā)，有證據(jù)表明復(fù)方新諾明對(duì)治療局限性Wegener肉芽腫是有效的，而且對(duì)多系統(tǒng)受累的患者可以減輕復(fù)發(fā)。

ANCA在血管炎中的發(fā)病機(jī)制有幾種假說(shuō)，一種理論認(rèn)為一些前炎癥因子如IL-1，TGF-β，TNF或病原成分可以刺激中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致胞漿顆粒中的一些成分移位到細(xì)胞表面，成為ANCA攻擊的目標(biāo)，這些細(xì)胞因子還導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)度表達(dá)黏附因子，ANCA也可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放活性氧自由基及溶酶體酶，導(dǎo)致局部?jī)?nèi)皮細(xì)胞受損，這些中性粒細(xì)胞可以穿過(guò)受損的內(nèi)皮細(xì)胞，聚集在血管周?chē)?，還有人認(rèn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞本身可以表達(dá)ANCA抗原，總之，ANCA可以促使中性粒細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞，間接導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)中性粒細(xì)胞移位，進(jìn)入血管周?chē)M織。

此外一些研究表明，致病性免疫復(fù)合物的形成及沉積也是血管炎癥的重要原因之一，其他一些機(jī)制如內(nèi)皮細(xì)胞直接受到感染，存在抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體以及HLA-依賴(lài)性T細(xì)胞介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷也都參與血管炎的發(fā)病，由于內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng)類(lèi)型差異，免疫病理機(jī)制不同以及血管性狀不一從而引起臨床不同的血管炎綜合征。

1.感染性血管炎  許多不同病原感染均可引起血管炎樣表現(xiàn)，包括細(xì)菌(如鏈球菌、葡萄球菌、沙門(mén)菌、耶爾森病、分枝桿菌、假單胞菌等)、真菌、立克次體、伯氏疏螺旋體以及病毒感染(如甲、乙、丙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、帶狀皰疹病毒、HIV病毒等)，根據(jù)其臨床表現(xiàn)以及相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查大多容易鑒別。感染性疾病引起的高敏性血管炎多以皮膚病變?yōu)橹鳌?/p>

2.腫瘤或結(jié)締組織病繼發(fā)血管炎  當(dāng)患者出現(xiàn)血管炎樣表現(xiàn)(尤其是以皮膚病變?yōu)橹?時(shí)，如果同時(shí)伴有肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、細(xì)胞減少或外周血涂片異常時(shí)，應(yīng)注意排除腫瘤繼發(fā)血管炎可能。淋巴瘤、白血病以及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生不良性腫瘤容易出現(xiàn)這種表現(xiàn)，而實(shí)體瘤相對(duì)少見(jiàn)。此外，一些結(jié)締組織病也可出現(xiàn)繼發(fā)血管炎表現(xiàn)，常見(jiàn)的有：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡，需注意加以鑒別。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

常出現(xiàn)正細(xì)胞性貧血、血小板增多、多克隆r球蛋白增高、白蛋白水平降低、ESR增快、CRP增高以及肝酶異常，這些均提示炎癥急性相反應(yīng)。

其他輔助檢查：

血管造影顯示：管腔不規(guī)則，管腔狹窄與閉塞，管腔呈瘤樣擴(kuò)張。心血管疾病的超聲診斷外，影像學(xué)中亦能發(fā)現(xiàn)血管壁增厚，管腔狹窄等病變。影像學(xué)中X線(xiàn)體層檢查亦能發(fā)現(xiàn)血管壁增厚，管腔狹窄等病變。影像學(xué)中磁共振檢查亦能發(fā)現(xiàn)血管壁增厚，管腔狹窄等病變。

肺血管炎可并發(fā)多系統(tǒng)多臟器損害。

肺血管炎預(yù)后與不同疾病類(lèi)型有關(guān)。一般CSS、NSG、BG預(yù)后較好，WG經(jīng)激素＋CTX治療后存活明顯延長(zhǎng)，但LYG治療有一定困難，預(yù)后差。

肺血管炎病理特點(diǎn)是血管壁的炎癥反應(yīng)，常常貫穿血管壁全層，且多以血管為病變中心，血管周?chē)M織也可受到累及，但支氣管中心性肉芽腫病是個(gè)例外。大中小動(dòng)靜脈均可受累，亦可出現(xiàn)毛細(xì)血管炎癥。炎癥常伴纖維素樣壞死、內(nèi)膜增生及血管周?chē)w維化。因此肺血管炎可導(dǎo)致血管的堵塞而產(chǎn)生閉塞性血管病變。

炎癥反應(yīng)細(xì)胞有中性粒細(xì)胞、正?；虍惓Ａ馨图?xì)胞、嗜酸細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、組織細(xì)胞、漿細(xì)胞和多核巨細(xì)胞，且多為多種成分混合出現(xiàn)。如以中性粒細(xì)胞為主時(shí)，即表現(xiàn)為白細(xì)胞碎裂性血管炎；以淋巴細(xì)胞為主時(shí)，則是肉芽腫性血管炎的主要表現(xiàn)。但不同血管炎不同病期，浸潤(rùn)的炎細(xì)胞種類(lèi)數(shù)目也會(huì)有變化。如在白細(xì)胞碎裂性血管炎急性期過(guò)后也會(huì)出現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，而在肉芽腫性血管炎晚期，炎癥細(xì)胞可以單核細(xì)胞、組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞為主而非淋巴細(xì)胞。

盡管肺血管炎臨床病理表現(xiàn)可有不同，但都存在共同的免疫病理。近十幾年的研究發(fā)現(xiàn)，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)在血管炎發(fā)病機(jī)制中起重要作用。

ANCA包括兩大類(lèi)：

1.C-ANCA(cytoplasmic staining pattern of ANCA)主要與中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及未成熟巨噬細(xì)胞中初級(jí)顆粒中的蛋白酶3(proteinase 3，PR3)結(jié)合。在酒精固定過(guò)程中，初級(jí)顆粒破裂，PR3釋放，因其電荷性不強(qiáng)，因此間接免疫熒光染色就表現(xiàn)為粗糙顆粒樣胞漿內(nèi)染色類(lèi)型。

2.P-ANCA(perinuclear staining pattern of ANCA)，主要針對(duì)顆粒中絲氨酸蛋白酶如髓過(guò)氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)、彈力蛋白酶、乳鐵蛋白等成分，這些成分多帶陽(yáng)性電荷，在間接免疫熒光染色中，隨著顆粒破裂釋放，易與帶負(fù)電荷的細(xì)胞核結(jié)合，表現(xiàn)為核周型，P-ANCA即得名于此?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，針對(duì)PR3的C-ANCA在許多活動(dòng)性Wegener肉芽腫患者血清中皆可檢測(cè)到，且特異性較高，部分病人C-ANCA滴度與病情活動(dòng)正相關(guān)。而針對(duì)MPO的P-ANCA在系統(tǒng)性壞死性血管炎包括Churg-Strauss綜合征、顯微鏡下多血管炎以及特發(fā)性及藥物性腎小球腎炎中更常出現(xiàn)。而針對(duì)其他成分的不典型P-ANCA，則在許多疾病如炎癥性腸病、炎癥性肝病、結(jié)締組織病、慢性感染、HIV感染、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中均可出現(xiàn)，甚至在一小部分正常人中亦可出現(xiàn)。有時(shí)在間接免疫熒光染色中ANA也可出現(xiàn)類(lèi)似P-ANCA的染色表型，被誤認(rèn)為P-ANCA陽(yáng)性。因此，在評(píng)價(jià)P-ANCA陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，需結(jié)合其所針對(duì)的抗原以及臨床表現(xiàn)進(jìn)行具體分析，很多情況下，不典型P-ANCA僅提示存在慢性炎癥反應(yīng)，對(duì)血管炎診斷并無(wú)特異性。

ANCA抗原大多數(shù)都是中性粒細(xì)胞在宿主防御反應(yīng)中用以殺菌成分。但何以會(huì)針對(duì)這些自身抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)以及感染在其中起何作用目前尚不很清楚。確實(shí)反復(fù)細(xì)菌感染可導(dǎo)致血管炎加重；而且血管炎患者鼻腔金葡菌帶菌狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致血管炎復(fù)發(fā)。有證據(jù)表明復(fù)方新諾明對(duì)治療局限性Wegener肉芽腫是有效的，而且對(duì)多系統(tǒng)受累的患者可以減輕復(fù)發(fā)。

ANCA在血管炎中的發(fā)病機(jī)制有幾種假說(shuō)。一種理論認(rèn)為一些前炎癥因子如IL-1、TGF-β、TNF或病原成分可以刺激中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致胞漿顆粒中的一些成分移位到細(xì)胞表面，成為ANCA攻擊的目標(biāo)。這些細(xì)胞因子還導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)度表達(dá)黏附因子。ANCA也可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放活性氧自由基及溶酶體酶，導(dǎo)致局部?jī)?nèi)皮細(xì)胞受損。這些中性粒細(xì)胞可以穿過(guò)受損的內(nèi)皮細(xì)胞，聚集在血管周?chē)?。還有人認(rèn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞本身可以表達(dá)ANCA抗原。總之，ANCA可以促使中性粒細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞，間接導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)中性粒細(xì)胞移位，進(jìn)入血管周?chē)M織。

此外一些研究表明，致病性免疫復(fù)合物的形成及沉積也是血管炎癥的重要原因之一。其他一些機(jī)制如內(nèi)皮細(xì)胞直接受到感染、存在抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體以及HLA-依賴(lài)性T細(xì)胞介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷也都參與血管炎的發(fā)病。由于內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng)類(lèi)型差異、免疫病理機(jī)制不同以及血管性狀不一從而引起臨床不同的血管炎綜合征。